復(fù)雜髖臼骨折經(jīng)腹直肌旁入路復(fù)位固定

docmjun 2023-06-11 發(fā)布于甘肅

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來源：中國矯形外科雜志

作者：梁承志，陳進利，李春燕，宮海峰，扈延齡

隨著社會工業(yè)化程度的不斷提高以及人口老齡化的加重，髖臼骨折的發(fā)病率逐年增加。在受到交通事故等高能量沖擊后，股骨頭與髖臼發(fā)生猛烈撞擊便會造成髖臼骨折。髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療需要解剖復(fù)位，但因髖臼位置較深且周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，尤其是面對累及后柱的復(fù)雜髖臼骨折時，術(shù)中顯露、復(fù)位、固定均存在挑戰(zhàn)，因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路進行暴露對骨折治療來說尤為重要。腹直肌旁入路是Keel于2012年提出的通過前方單切口治療髖臼骨折的手術(shù)入路，目前采用腹直肌旁入路應(yīng)用內(nèi)髂坐鋼板固定累及后柱的復(fù)雜髖臼骨折的治療鮮有報道。本文回顧性分析本院采用該方法治療累及后柱骨折病例，探討該手術(shù)方式的臨床治療效果并總結(jié)手術(shù)相關(guān)技巧。

臨床資料

1、一般資料：

共16例患者納入研究，均為髖臼前柱伴后半橫形骨折、雙柱骨折、“T”形骨折，均為單側(cè)閉合性新鮮髖臼骨折。交通傷11例，高處墜落傷4例，擠壓傷1例。骨折按Letournel-Judet分型：雙柱骨折11例，前柱伴后半橫形骨折3例，“T”形骨折2例。受傷至手術(shù)時間平均（7.9±3.1）d。

2、手術(shù)方法：

術(shù)前完善影像檢查，明確骨折類型，累及范圍（圖1a，1b）。給予股骨髁上牽引（牽引重量8~12kg）。對于沒有出血傾向患者，術(shù)前給予低分子肝素抗凝治療，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24~48h。皮膚切口起于臍與髂前上棘連線的中外1/3處弧形延伸至髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的中內(nèi)1/3處，逐層切開皮膚及淺筋膜，沿腹直肌外緣切開腹直肌鞘及腹橫筋膜進入腹膜外間隙，用骨剝顯露出真骨盆邊緣，于切口范圍內(nèi)識別保護髂外血管、髂腰肌、股神經(jīng)，并結(jié)扎死亡冠。在此切口向內(nèi)向外牽拉髂腰肌，向內(nèi)牽拉髂外血管可顯露骶髂關(guān)節(jié)、髖臼方形區(qū)等結(jié)構(gòu)，將精索及髂外血管分別拉向兩側(cè)可暴露“第3窗口”（圖1c）。對于合并髂骨翼骨折可于真骨盆邊緣上方放置鋼板固定，對于髖臼后柱骨折可借助頂棒、復(fù)位鉗復(fù)位并克氏針臨時固定，然后根據(jù)骨折線位置放置內(nèi)髂坐鋼板固定，將重建鋼板預(yù)彎與前柱髂窩內(nèi)面和后柱骨塊內(nèi)側(cè)面貼附，必要時可再輔助后柱螺釘加強固定。術(shù)中X線透視確認未入髖關(guān)節(jié)。

術(shù)后24~48h視切口引流情況拔除引流管。術(shù)后常規(guī)抗凝，出院后口服利伐沙班至術(shù)后1個月。臥床行下肢功能鍛煉，術(shù)后3周扶拐下地非負重活動，并根據(jù)骨折愈合情況確定負重時間。

圖1 患者，男，55歲。1a：術(shù)前骨盆三維CT示左側(cè)髖臼前柱和后柱均骨折；1b：術(shù)前骨盆橫斷位CT示左側(cè)髖臼骨折；1c：術(shù)中切口示左側(cè)橡皮條牽引精索，右側(cè)橡皮條牽引髂外血管，兩者之間為第3窗口；1d：術(shù)后骨盆三維CT冠狀位成像示骨折解剖復(fù)位，螺釘未穿透髖關(guān)節(jié)；1e：術(shù)后骨盆三維CT橫斷位成像示骨折解剖復(fù)位，螺釘未穿透髖關(guān)節(jié)；1f：術(shù)后骨盆正位成像示真骨盆緣上方使用鋼板固定，后柱使用內(nèi)髂坐鋼板和順行后柱拉力螺釘固定。

3、評價指標(biāo)：

記錄圍手術(shù)期資料。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分、改良的Merle d′Aubigné評分、髖內(nèi)-外旋活動度（range of motion，ROM）、屈伸ROM評價臨床效果。行影像檢查，采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評分用于評價骨折復(fù)位，Tonnis分級用于評價關(guān)節(jié)退變情況。

結(jié)果

1、臨床結(jié)果：

16例患者均順利完成手術(shù)，無腹腔臟器及血管、神經(jīng)損傷。1例患者術(shù)前下肢深靜脈血栓形成，在行下腔靜脈濾器置入后行手術(shù)治療。術(shù)中9例單獨使用1塊內(nèi)髂坐鋼板固定后柱，7例配合使用后柱拉力螺釘固定后柱。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無感染者。臨床評分見表1。

2、影像評估：

復(fù)位效果評估通過Matta評分系統(tǒng)進行，復(fù)位優(yōu)12例，良4例，優(yōu)良率100%。影像評估結(jié)果見表1。

討論

因髖臼解剖結(jié)構(gòu)特殊且骨折類型復(fù)雜，髖臼骨折的手術(shù)治療非常困難，通過正確選擇手術(shù)入路可以提高顯露范圍從而方便復(fù)位骨折。髂腹股溝入路是治療骨盆髖臼骨折的經(jīng)典入路，但是該入路不能直視髖臼且不能直接固定后柱及四方體骨折，同時該入路需要解剖腹股溝區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)存在較多血管神經(jīng)等重要組織，操作難度高且易發(fā)生損傷增加手術(shù)風(fēng)險。改良Stoppa入路可以直視死亡冠、方形區(qū)及后柱，但處理高位髖臼骨折時常需要附加髂窩入路協(xié)助顯露。

腹直肌旁入路是在改良Stoppa入路的基礎(chǔ)上將切口向患側(cè)髖臼靠近，通過5個窗口充分顯露髂骨內(nèi)側(cè)面、真骨盆環(huán)、方形區(qū)及后柱大部分，相較于其他兩種入路具有創(chuàng)傷小，操作簡便，處理髖臼骨折更方便等優(yōu)點。內(nèi)髂坐鋼板是指放置在髖臼后柱的內(nèi)側(cè)面，近端固定在髂骨內(nèi)側(cè)，遠端固定在坐骨內(nèi)側(cè)的髂坐鋼板。有研究提出經(jīng)改良Stoppa聯(lián)合髂窩入路使用內(nèi)髂坐鋼板治療后柱骨折，作者結(jié)合自身的手術(shù)經(jīng)驗開展了經(jīng)腹直肌旁入路置入內(nèi)髂坐鋼板的手術(shù)，本研究病例均通過腹直肌旁入路進行顯露并使用內(nèi)髂坐鋼板固定后柱骨折。

本技術(shù)結(jié)合了髂坐鋼板固定效果明確且固定在表面不易損傷血管神經(jīng)的優(yōu)點，與腹直肌旁單一入路便可顯露充分骨折端的優(yōu)勢，達到在直視下完成復(fù)位固定的目的，同時可以聯(lián)合拉力螺釘進一步增加固定強度。得益于新穎且合理的手術(shù)方案結(jié)合術(shù)者出色的手術(shù)技術(shù)，本研究取得了滿意結(jié)果，同時均未發(fā)生螺釘進入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)。本組復(fù)雜髖臼骨折患者取得滿意的臨床療效表明腹直肌旁入路能夠在不損傷重要神經(jīng)血管的情況下，經(jīng)腹膜外間隙對骨盆髖臼結(jié)構(gòu)進行暴露，并使用髂坐鋼板固定后柱骨折。

需要注意：

（1）重視術(shù)前處理及評估，術(shù)前及時有效地進行股骨牽引可以降低術(shù)中復(fù)位難度并改善患者預(yù)后，同時腹直肌旁入路對于復(fù)雜髖臼骨折如前后柱骨折、四邊體移位都可提供很好的手術(shù)視野及操作空間，但其并不是針對所有髖臼骨折處理起來都是得心應(yīng)手，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)影像資料進行充分評估；

（2）術(shù)中操作小心，進行分離腹膜暴露操作時應(yīng)輕柔，避免損傷腹膜和腸管，面對“死亡冠”時應(yīng)及時結(jié)扎，將術(shù)中涉及到的髂外動靜脈、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、精索（子宮圓韌帶）等重要結(jié)構(gòu)用橡皮條小心牽拉，避免損傷。

引自：梁承志,陳進利,李春燕等.復(fù)雜髖臼骨折經(jīng)腹直肌旁入路復(fù)位固定[J].,2023,31(05)：467-470.