黃芪桂枝五物湯；方證辨證；重劑生姜；經方疊用

?運用黃芪桂枝五物湯的學術思想初探

黃芪桂枝五物湯；方證辨證；重劑生姜；經方疊用

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，該方遵循《靈樞·邪氣臟腑病形》所說“陰陽形氣俱不足，勿取以針而調以甘藥也”，由桂枝湯以生黃芪易炙甘草，倍用生姜而成，用于治療“陰陽俱微”之血痹，有調和營衛、通陽行痹之功。現代臨床中多用于糖尿病周圍神經病變、腦梗死后遺癥、神經根型頸椎病、腕管綜合征、雷諾病等。何慶勇教授篤尊仲景，活用經方，擅辨方證［1-2］，以黃芪桂枝五物湯活用于臨床內科疑難雜病癥見肌膚麻木不仁者，屢獲奇效。

 1.黃芪桂枝五物湯 

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”尊榮人即養尊處優之人，多食肥甘厚味，不事勞作，安閑度日，致筋骨不強，體質虛弱，風寒邪氣乘虛而入。若脈象寸口關上小緊，則邪氣不深，以針刺調動陽氣則愈。若脈象寸口關上微，尺中小緊，則為邪氣已深，當以湯藥治之。清·尤在涇注曰：“陽氣者，衛外而為固也。乃因疲勞汗出，而陽氣一傷，臥不時動搖，而陽氣再傷，于是風氣雖微，得以直入血中而為痹。”可見尤氏認為血痹的病機為陽氣虛損，衛外不固，風邪直入血中。清·陳修園在《金匱要略淺注》中說：“一見脈微，則知其陽之不足；一見脈澀，則知其陰之多阻……今診其關上之寸口而小緊，緊為邪征，又合各部之微澀，可知陽傷，而邪因以阻其陰，必得氣通，而血方可循其度。”可見陳氏認為血痹病機為陽氣不足，邪氣阻于陰，衛氣不行，血流失度。何師認為風寒邪氣因衛陽衰弱而入，與血相搏結，致營血虛滯，肌膚腠理失于灌溉，發為血痹。若其人氣血微弱，營衛敗壞，雖無外邪，血脈亦不能通暢，也可發為血痹。其人癥見局部肢體肌膚麻木，感覺遲鈍，皮溫減低，其病在表不在里，當調和營衛，益氣通陽以治之。

 2.運用黃芪桂枝五物湯的學術思想 

 （1）黃芪桂枝五物湯的方證是肌膚麻木不仁： 

醫圣張仲景首創病下系證，證下系方，方隨證出的辨證論治體系［3］，臨床應用經方時，亦當遵循仲圣辨證思路，有是證用是方，證以方名，方隨證立［4］。關于黃芪桂枝五物湯的方證，各醫家多有論述。李士懋、田淑霄夫妻認為黃芪桂枝五物湯可用于營衛虛而風氣入致痹者，可用于無外邪而痹不仁者，亦可用于非痹不仁，屬陰陽兩虛，氣血不足而見心悸、氣短等癥者［5］。仝小林認為黃芪桂枝五物湯的方證為以下肢的涼、麻、痛等感覺異常為主證，又或合并有下肢乏力，或怕風，或小腿腫脹，或抽搐，或皮膚黧黑等癥［6］。劉方柏認為黃芪桂枝五物湯的主要方證是：局部（尤多上肢）肌膚麻木伴輕度疼痛，以新發現為多見，不伴局部腫脹等形態改變，脈多微澀，苔多薄白潤滑［7］。何師認為，黃芪桂枝五物湯的方證是：局部肌膚麻木不仁，氣短，心悸，乏力，舌暗淡，苔薄黃，脈微澀或沉緊。其主要方證是局部肌膚麻木不仁。具體臨床運用黃芪桂枝五物湯時，不必局限是新發還是久病，也不必局限西醫何種疾病，無論是糖尿病周圍神經病變、腦梗死后遺癥、頸椎病，還是腕管綜合征、雷諾病等，只要出現局部肌膚麻木不仁方證者，均可用之。

 （2）取效的關鍵是重劑生姜： 

《金匱要略》載黃芪桂枝五物湯方為：“黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚。”其組方以桂枝湯為根基，唯用生黃芪替代炙甘草，生姜的劑量增加一倍。黃芪桂枝五物湯取桂枝湯辛甘化陽、酸甘化陰之意，調和營衛，既鼓動陽氣辛散外邪，又滋養營陰通暢血行，其不同之處，在于用黃芪之甘代替甘草之甘，黃芪益氣補虛，氣行則血行，配合生姜發表通陽，使藥力走表，衛氣得復，肌膚氣血流行復健，則肌膚麻木不仁自除。從配伍來看，黃芪桂枝五物湯取效的關鍵在于黃芪與生姜的應用。清代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中論述黃芪的祛風作用說：“《本經》謂主大風者，以其與發表藥同用，能祛外風。”清·唐容川《金匱要略淺注補正·卷三》按曰：“更妙倍用生姜以宣發其氣，氣行則血不滯而痹除。”生姜與黃芪相配合，共奏通陽益氣、祛邪除痹之功。何師運用黃芪桂枝五物湯的技巧為：①生姜宜用重劑。劉渡舟說“桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外。［8］”何師亦認為生姜能引藥力達表、達肢體末端，唯遵循仲圣原意重用之，才能治療肌表及肢體末端的麻木癥狀。原方生姜劑量為六兩，仲景時期1兩相當于13.8g左右［9］，折合現代劑量為82.8g。何師臨床常用劑量為60～90g。生姜是藥食同源的藥物，2002年原衛生部（現中華人民共和國國家衛生健康委員會）將其列入“既是食品又是藥品的物品名單”，故可以放心大量使用。②黃芪原方用量為三兩，即41g左右，何師臨床應用時遵循仲圣原方劑量，用至30～50g。且黃芪當生用，而非炙用，因炙黃芪大量應用則溫燥太過，易損傷津液，而生用雖量大卻無此弊端。

 （3）經方疊用： 

經方疊用源于仲景《傷寒雜病論》，上承《黃帝內經》“奇之不去則偶之，是謂重方”之理，按照“隨證治之”的原則，疊數方合一方來治療合病、并病［10］。兩證并見則兩方疊用，經方疊用是活用經方的具體方法。若患者癥見上肢肌膚麻木、疼痛，波及手指，上肢酸軟無力，肩頸酸痛、僵硬，頸項部惡風、多汗，舌淡紅，苔薄黃，脈微澀或弦緊，當以黃芪桂枝五物湯合桂枝加葛根湯。若患者癥見心悸，短氣，乏力，眩暈，腰膝酸軟，畏寒肢冷，水腫，夜尿頻，納差，便溏，苔薄白，脈沉細或尺脈無力，當以黃芪桂枝五物湯合金匱腎氣丸。若患者癥見肢體偏廢麻木，言語謇澀，語聲低微，口角流涎，神疲乏力，體重下降，肌膚甲錯，兩目黯黑，大便干，舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦細無力，當以黃芪桂枝五物湯合大黃蟄蟲丸。若患者癥見全身關節疼痛，肢體麻木，口渴，汗出惡風，乏力，下肢水腫，小便不利，大便稀溏，舌胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細無力或浮澀，當以黃芪桂枝五物湯合五苓散。若患者癥見肘膝關節以下麻木發涼，遇冷加重，皮色變紫，舌暗紫濕潤，脈沉緊或沉細，當以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯。

 3.典型醫案 

趙某，女，81歲，初診時間：2016年4月15日。主訴：右手麻木半個月。現病史：患者半個月前于輸液后出現右手麻木，自覺發涼，右手關節處涼感尤甚。刻下癥：整個右手麻木伴發涼，腕關節及指間關節處涼感尤甚，全身乏力，全身畏寒。大便1日1次，成形。小便頻，夜尿4次。查體：舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：頭顱CT示：腦梗死后遺癥期。中醫診斷：血痹，氣血不足，寒凝血脈證。西醫診斷：腦梗死后遺癥。治療：方用黃芪桂枝五物湯：生黃芪45g，桂枝12g，白芍 12g，大棗 12g，生姜 90g。7 劑，水煎服，分 3 次早、中、晚溫服。患者訴湯藥味道稍辣，服用后胃腸無不適。服藥7劑后右手麻木涼感癥狀好轉80%，僅余手指末端兩節麻木，指尖及指間關節處有涼感。全身乏力減輕。服藥14劑后，右手麻木已痊愈；服藥21劑后，右手涼感好轉90%，僅手指尖發涼。隨訪2周未復發。

 按語 

本案患者年事已高，久病虛損，氣血本虛，行輸液治療，寒邪直入脈中，損傷陽氣，并與血搏而得痹。營衛不通，陽氣不行，右手麻木不仁，自覺涼感，全身畏寒，舌暗紅，脈沉細，四診合參，符合黃芪桂枝五物湯的方證。清·尤在涇《金匱要略心典》說：“脈微為陽微，澀為血滯，緊則邪之征也。血中之邪，始以陽氣傷而得入，終必得陽氣通而后出……以是知血分受痹，不當獨治其血矣。”血痹為病，以營血虛滯為標，以陽氣衰微為本，陽氣不足，外不能助衛固表，內不足化氣行血，當以黃芪桂枝五物湯通陽氣、行血滯、祛邪氣。方中生姜用至90g，因其外癥在皮膚，唯生姜一味可以引藥達表，宣通陽氣，行血脈之滯，使皮膚腠理麻木盡去。若生姜用量不足，則空補內臟虛損，不治肌表麻木。

 參考文獻 

［1］楊韜，鐘小雪，何慶勇.何慶勇副教授應用薏苡附子散治療胸痹心痛的思想初探［J］.中國中醫急癥，2016，25（5）：821-825.

［2］劉旭東，趙桂芳，何慶勇.何慶勇運用大柴胡湯經驗［J］.世界中西醫結合雜志，2016，11（3）：316-318.

［3］趙桂芳，何慶勇.何慶勇運用甘麥大棗湯的經驗［J］.世界中西醫結合雜志，2015，10（1）：7-12.

［4］王階，熊興江，何慶勇，等 .方證對應內涵及原則探討［J］.中醫雜志，2009，50（3）：197-199.

［5］李士懋，田淑霄.平脈辨證經方時方案解［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：51.

［6］周強，彭智平，趙錫艷，等.仝小林基于“絡病”理論運用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變經驗［J］.安徽中醫學院學報，2013，32（2）：44-46.

［7］劉方柏.劉方柏臨證百方大解密［M］.北京：中國中醫藥出版社，2013：9.

［8］劉渡舟 .經方臨證指南［M］.北京：人民衛生出版社，2013：17-18.

［9］何慶勇 .傷寒論鈐法［M］.北京：人民軍醫出版社，2015：8-15.

［10］何慶勇 .經方疊用［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：2-3.

（原文載于：張雨晴，鐘小雪，何慶勇.何慶勇運用黃芪桂枝五物湯的學術思想初探［J］.中國中醫急癥，2017，26（1）：53-55注：張雨晴、鐘小雪系筆者的第三屆、第二屆碩士研究生）

（學生張雨晴　鐘小雪　整理