慢性腎臟病患者，降糖藥物怎么選？

慢性腎臟?。–KD）包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，定義為各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月，包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，即影像學檢查異常；或原因不明的GFR下降（＜60ml/min）超過3個月。慢性腎臟病在糖尿病患者中的發病率 >25%，根據慢性腎臟病改善全球預后指南（ KDIGO）發布的臨床實踐指南中，建議聯合患者的GFR值及尿白蛋白/肌酐比值（UACR）， 可以評估患者的CKD分級、尿蛋白分級、疾病進展風險及復查頻率，指導患者進行分層治療（表1）。慢性腎臟?。?/span>CKD）和糖尿病患者是腎衰竭、動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和過早死亡的高危人群。糖尿病患者的慢性并發癥可累及全身重要器官，其中累及微血管病變可導致糖尿病腎病，導致腎臟微血管障礙和微血管基底膜增厚，引起結節性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化或腎小球滲出性病變，導致腎功能進行性惡化，而大多數降糖藥物都是經過腎臟代謝。因此，慢性腎臟病合并糖尿病患者的降糖藥物選擇是重點也是難點。對于 1型糖尿病患者，胰島素仍是唯一治療方法，晚期 CKD 患者需要減少胰島素劑量；對于2型糖尿病患者，晚期 CKD 是低血糖的危險因素，首選不增加低血糖風險的降糖藥物。本文主要分析CKD患者口服降糖藥的選擇。

臨床常見的降糖藥物可分為六大類，分別是磺脲類、格列奈類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類及新型降糖藥（包括鈉-葡萄糖協同轉運體（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑），對于糖尿病合并CKD患者，一線首選的降糖藥物為雙胍類及SGLT-2抑制劑，其次為GLP-1受體激動劑（圖1），以下詳細介紹此3類降糖藥物。

① 雙胍類： 雙胍類主要藥理作用是通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。二甲雙胍不增加體重，并可改善血脂譜，增加纖溶系統活性、降低血小板聚集性、使動脈平滑肌細胞和成纖維細胞生長受抑制。2022 年《KDIGO 臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》提出（表2）：二甲雙胍推薦用于 eGFR ≥ 30ml·min-1·（1.73 m2）-1 的 T2DM 合并 CKD 患者，對于 eGFR 30~44 ml·min-1·（1.73 m2）-1 的患者和 eGFR 45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1 伴乳酸酸中毒風險高的部分患者二甲雙胍使用劑量應減少至 1 000 mg/d。二甲雙胍在體內以原型隨尿排出，腎功能不全時會使其排出減少而增加乳酸酸中毒的風險， 故eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和透析的 T2DM 患者應禁用二甲雙胍。

② SGLT-2抑制劑：SGLT2抑制劑可以抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。對于 eGFR ≥ 20 ml·min-1·（1.73m2）-1 的 T2DM 合并 CKD 患者，建議使用經證實對腎臟或心血管有益的 SGLT2i；一旦啟動，SGLT2i 可以在較低水平的 eGFR 下繼續使用。

③ GLP-1受體激動劑：GLP-1以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島β細胞分泌胰島素，并減少胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而降低血糖。GLP-1RA 可減少動脈粥樣硬化性心血管疾病 （ASCVD ）事件和蛋白尿，對于使用二甲雙胍和 / 或 SGLT2i 治療未達到個體化血糖目標或無法服用這些藥物的 T2DM 合并 CKD 患者，推薦使用經證實對心血管有益的 GLP-1受體激動劑。

表2：eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1 的降糖藥物劑量調整

注：a 表 示 隨 著 eGFR 水 平 下 降，SGLT2i 的 降 糖 效 果 也 會 減 弱， 但 對 腎 臟 和 心 血 管 仍 有 益；b 表 示 達 格 列 凈 在 eGFR 25~45 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 時推薦劑量為 10 mg/d；c 表示恩格列凈作為 降糖藥物時，在 eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 時不推薦啟用， 而作為心力衰竭治療藥物時，eGFR<20 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 時不 推薦啟用；d 表示度拉糖肽、利拉魯肽和司美格魯肽證實有顯著的心 血管保護作用。