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慢性腎臟病（CKD） 是糖尿病最重要的合并癥之一，是由于血糖長期過高造成腎臟血流動力學改變及代謝異常，進而導致腎臟損害。臨床上通常根據腎小球濾過率（eGFR）對慢性腎臟病患者的腎功能進行分期，以此來判斷CKD的嚴重程度。 慢性腎臟病分期
降糖藥物種類繁多，每種藥物的藥代動力學差異顯著，在合并CKD的情況下，經腎臟代謝藥物的清除能力會有所下降，這使得降糖藥物的選擇及劑量調整尤為重要，若使用不當可增加患者發生低血糖以及其他不良反應的發生風險。 選藥原則：中國2型糖尿病合并CKD患者宜根據腎功情況個體化選擇降糖藥物。
01 胰島素類 根據《關于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應用胰島素治療的專家指導建議》，CKD隨著嚴重程度的增加有導致胰島素降解延緩的可能。在治療過程中，密切關注患者腎功能變化，胰島素治療方案高度個體化，胰島素類似物更適用于需要靈活調整胰島素注射時間和劑量的患者。為避免低血糖發生， 開始應減少劑量，若治療效果不理想可逐漸增加劑量。 02 雙胍類  二甲雙胍以原型經腎臟排泄，CKD患者在服用藥物后可使二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，增加發生乳酸性酸中毒的風險。因此在國內的指南中當eGFR在3a期（45—60 [ml·min-1·（1.73m2）-1]）時，二甲雙胍起始劑量500mg或者850mg，1次/qd，最大劑量1000mg/qd；當3b-5期（＜45[ml·min-1·（1.73m2）-1]）時，應停用二甲雙胍。2018年ADA指南中：二甲雙胍用于eGFR＞45[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者無需調整劑量，eGFR在30—45[ml·min-1·（1.73m2）-1]需評估風險與收益，禁用于eGFR＜30[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者。 03 磺脲類  這類藥主要經腎排泄，腎功能不全時體內藥物蓄積易誘發低血糖，故應避免使用。不過格列喹酮例外，其代謝產物僅5%經腎排泄，故輕、中度腎功能不全時仍可應用，嚴重腎功能不全時則應改用胰島素為宜。 04 格列奈類  瑞格列奈：腎功能不全患者無需調整起始劑量。嚴重腎功能損傷或腎功能不全需進行血液透析的2型糖尿病患者在增加瑞格列奈服用劑量時應謹慎。 那格列奈：腎損害患者無需調整劑量，在中度至嚴重腎功能不全的糖尿病患者和需透析的患者，其生物利用度和半衰期與健康人相比，其差別未達到有臨床意義的程度。 05 α-糖苷酶抑制劑類  雖然此類藥物口服后僅少量被吸收，但對于慢性腎功能衰竭患者，服用阿卡波糖可能在體內造成蓄積，從而造成肝臟損害等不良反應；相比之下，伏格列波糖幾乎不被吸收和代謝，但為防止潛在損害，共識建議伏格列波糖在CKD4~5期患者中應慎用；米格列醇對于eGFR＜25[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者的用藥安全性尚未確立。 06 噻唑烷二酮類  此類藥物用于腎功能不全時其藥代動力學并無改變，但可能增加心衰發生風險，因此應盡量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中應用。 07 二肽基肽酶－4抑制劑類  沙格列汀在重度腎功能不全用藥經驗有限，用于此類患者應謹慎，且此藥可能增加心衰發生風險，因此應盡量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中應用。阿格列汀慎用于中、重度腎功不全者。 08 鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑類  SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發生或CKD死亡，且這種作用與血糖無關，但其藥理作用依賴一定水平的腎小球濾過率（eGFR）。治療過程中每年至少監測1 次監測腎功能，功能逐漸下降并趨向與中度腎功能不全時，需要每年監測2～4 次腎功能，以便調整劑量。 09 胰高血糖素樣肽-1類  有文獻報道GLP-1 類似物主要通過降低尿蛋白、利尿、抗氧 化應激、抗炎以及抗凋亡作用等對糖尿病并發腎病患者進行保護作用。 參考文獻： 1、中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(2019年更新版).中華內分泌代謝雜志. 2019,35(6): 447-454. 2、楊文英,陳璐璐,諶貽璞,等. 關于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應用胰島素治療的專家指導建議 . 中國糖尿病雜志. 2017,25(10): 865-868. 3、紀立農,郭立新,郭曉蕙,等. 鈉—葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑臨床合理應用中國專家建議. 中國糖尿病雜志.2016,24(10): 865-870. 4、紀立農,鄒大進,洪天配,等. GLP-1受體激動劑臨床應用專家指導意見. 中國糖尿病雜志. 2018, 26(5)：353-361. 5、榮美香,劉云峰,章毅,等. GLP-1對糖尿病腎病保護作用的研究進展. 中國現代醫學雜志. 2016, 18(10): 95-97. 6、American Diabetes Association. Standards of medical care in dia‐ betes 2018. Diabetes Care,2018,41: S1‐S159. 7、藥品說明書 |
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