 過去中醫學界認為厥陰經特別不好闡述，很多人都不太講這條經，為什么？我想其中應該涉及以下幾個問題： 第一，以陸淵雷為代表的醫家認為厥陰為雜湊成篇。他認為《傷寒論》是五經辨證，而非六經辨證，其中沒有厥陰經，《傷寒論》寫到這里沒法寫了，剩下的東西不知道該怎么寫，因此湊成了厥陰篇。 第二，每條經都舉了六經為病脈證提綱，獨獨厥陰經沒有脈。“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”；“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽”；“陽明之為病，胃家實是也”，好像沒有脈，但后面又補充了一條“傷寒三日，陽明脈大”；太陰經也有脈“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”，“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。六經中唯獨厥陰經沒有脈，這是為何？ 第三，很多人認為升麻鱉甲湯、鱉甲煎丸、大黃?蟲丸、麻黃升麻湯這四個處方大而雜亂，可能不是張仲景的方，認為張仲景不會開這樣的處方。他們認為經方通常都是很小的，如桂枝湯，桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草五個藥，而鱉甲煎丸、大黃?蟲丸、麻黃升麻湯等方卻大而雜亂。升麻鱉甲湯雖不大，但很雜；大黃?蟲丸、麻黃升麻湯是既大又雜，那怎么會是張仲景的處方呢？后面我們會詳細地分析這幾個處方的特點。 第四，究竟是腎為先天還是肝為先天？以溫經湯為例，《金匱要略》上說溫經湯治不孕，如果是腎為先天，那它為何能治不孕呢？溫經湯里有吳茱萸，如果溫經湯入厥陰經的話，那肝豈不成了先天？說到吳茱萸，有人質疑：憑什么說吳茱萸湯是厥陰經的處方呢？眾所周知，《傷寒論》中每一條經都有它的主藥，比如太陽病的麻黃、桂枝，少陽病的柴胡、黃芩，陽明病的石膏、大黃等。厥陰經的主藥，第一個烏梅，第二個吳茱萸，第三個川椒，第四個鱉甲，由它們把方定位在厥陰經，或者說把藥物引入厥陰經。 一、標本法論厥陰病第一個問題，很好解釋。關于這一千古疑案我們已經講了很多，從標本法、五運六氣一直講過來，很多內容都講了，我們還會有人認為厥陰經是雜湊嗎？還認為《傷寒論》只有五經辨證嗎？聽完今天厥陰經的課，我們更會發現它不是雜湊，也不可能是五經辨證，《傷寒論》就是六經辨證。 第二個問題，我們再回顧一下標本法，這對大家理解厥陰病會有幫助。標本法說厥陰經從乎中氣，因為它是兩陰交盡，影響疾病轉歸的是中氣，而中氣是少陽相火，所以兩陰交盡，陽氣是否來復取決于少陽相火，如果陽氣不來復，這個人預后就是死亡。 少陽有一個特點，少陽本火標陽，標本同氣，所以少陽從本，沒有寒證，有寒皆是厥陰，也就是厥陰的寒化證。柴胡桂枝干姜湯那不是有寒嗎？那是見肝之病，知肝傳脾，所以它用干姜、桂枝之類的藥物，那是太陰病類方，即少陽與太陰合病。這是我們講的越經傳變，哪些情況下越經？哪些情況下循經？我們在截斷法中已講過。為何少陽無寒證？因為少陽是相火，如果相火都沒了，生命就終止了。厥熱勝復、厥陰經陽氣來復，皆取決于相火，相火盡，生命就終止了。至于四逆散證，那是陽氣郁閉，不是真正的寒證。 《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中說：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟”。厥陰之上，風氣治之；厥陰風木，為肝之體。人因風氣而生長，故生生之氣，其本在腎，其用在肝。烏梅丸、溫經湯可治不孕，因為天癸之生在腎，而天癸之用在肝，前者為性激素分泌之體，后者為性激素作用于生殖系統之用。治不孕填精不效者，可以用溫肝的方法。而腫瘤晚期，厥陰錯雜證非常多見，烏梅丸改善癥狀甚效，但也多使腫瘤進展。 二、少陽與厥陰證異同比較少陽與厥陰的癥狀，主要有以下幾點： 第一，咽喉不適。“少陽之為病，口苦、咽干”，少陽是咽干，厥陰是消渴。口苦，少陽和厥陰都有。前面講了烏梅丸就可以治療口苦，也治療反流，這里的反流是腸液反流到了胃，膽汁反流可以導致口苦。所以烏梅丸也可以治反流，需要注意的是烏梅丸治的是堿性反流，因為其中有烏梅。 第二，神志表現。少陽病心煩(厥陰亦有“煩”--“今病者靜，而復時煩者…蛔上入其膈，故煩，須臾復止。得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出…”。詳見江爾遜著《經方大師傳教錄+傷寒臨床家杏林六十年》)，厥陰病心中痛熱；少陽病嘿嘿不欲飲食，厥陰病饑而不欲食。 第三，嘔。少陽病心煩喜嘔，厥陰病吐蛔，“吐蛔”可以分開，既可以是吐，也可以是吐蛔。 第四，證型相似。少陽有三大證型，有經證、腑證和經腑同病，經證四逆散，腑證黃芩湯，經腑同病小柴胡湯；內在的規律是經證用柴胡，腑證用黃芩，經腑同病用柴胡加黃芩。厥陰也有三大證型，有寒化、熱化和寒熱錯雜，少陽病多經腑同病，厥陰病多寒熱錯雜。 第五，病機相似。再看兩者的病機，少陽是正邪相爭，厥陰是厥熱勝復。厥熱勝復的本質還是正邪相爭引起的，只不過少陽的正邪相爭，指的是在機體的全身情況還比較好的情況下的正邪相爭，而厥陰的厥熱勝復是危象、是很嚴重的疾病。 因為厥陰病表現為厥熱勝復，所以我們從厥陰托毒外出，比如升麻鱉甲湯證。少陽病表現為正邪相爭，如果要打破免疫耐受，打破機體正邪不爭的狀態，用傷寒法就要從少陽去治。當我們從厥陰托毒外出，托到哪里？從厥陰轉出少陽，轉出少陽之后讓它去正邪相爭。我們治療病毒性肝炎和一些腫瘤用的就是這個辦法。我們在截斷法中講了厥陰轉出少陽，這是越經傳。從厥陰轉出少陽后讓正邪交爭，用這個思路去看升麻鱉甲湯、鱉甲煎丸、大黃?蟲丸、麻黃升麻湯等，就會明白這些處方的思路，就會認可它們就是張仲景的處方。 少陽經的小柴胡湯有三個特點：第一，正邪相爭。第二，邪高痛下。肝臟沒有痛覺神經，除非腫瘤侵犯肝包膜，否則不痛。但是肝膽臟腑相連，故肝炎、肝硬化和肝癌，多并發膽囊炎、膽結石，所以其痛在脅下。第三，獨取少陽。因為服小柴胡湯，可以“上焦得通”，太陽解；“津液得下”，少陽解；“胃氣因和”，陽明解，可使三陽經盡而病解。 為什么三陽獨取少陽？這個內容我們前面已講過多次了。關于“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，我們做過詳細分析：“上焦得通”是解決了太陽的問題，“津液得下”是解決了少陽三焦的問題，“胃氣因和”是解決了陽明的問題。我們先看原文：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，“服小柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”。 為何需要“上焦得通”？因為太陽為寒水之經，太陽不解，津液不能正常輸布。需太陽宣發，升已而降，故津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。 為何少陽三焦津液下而陽明解？因為陽明本燥標陽，在經大渴，在腑燥屎。潮熱是陽明在經，雖不便秘，也不當便溏，故陽明潮熱便溏，此為里虛，不可予白虎湯重傷陽氣，必予小柴胡湯。陽明在腑便秘，苔白，此非熱結，不可用承氣之類，予小柴胡湯，腑通嘔止。“服柴胡湯已，渴者屬陽明”，此屬燥化傳經，當予白虎、承氣類。 為何予小柴胡湯？因少陽三焦為津液通道。予小柴胡湯，津液輸布，故上焦得通，津液得下，胃氣因和。小柴胡湯證喜嘔，便是胃氣不和。如少陽不解，化燥而渴，即轉陽明。我們講厥陰是“氣上沖胸”，小柴胡的嘔吐也是沖逆，與小柴胡湯“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，嘔吐自然就會緩解。 三、厥陰病脈證提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”。消渴即口渴，口渴可以與下利沒有關系。關于口渴，三陰經的區別是：太陰病自利不渴，少陰病自利而渴，而厥陰的消渴是大便干的也渴，大便稀的也渴。另外，厥陰病的消渴可以沒有血糖升高，是不明原因的口干。臨床上部分患者只表現為口渴，查血糖是正常的。厥陰病的消渴也常表現為后半夜的渴，即“龍雷火升”所致。 厥陰病的特點是勝復、錯雜、沖逆。“氣上撞心”，即沖逆，這種沖逆多見于后半夜靜息狀態下發作的心絞痛，也就是不穩定性心絞痛，伴有呃逆、噯氣，非常危險，嚴重時容易出現猝死。烏梅丸里有桂枝，桂枝就是為治氣上撞心而設，而烏梅、黃連用以治消渴。“心中疼熱”，即燒心，尤其是后半夜的燒心，患者自覺胃里燒心，隨即心絞痛發作。如果我們去詢問患者的癥狀，我們就會發現不穩定性心絞痛很多表現是這樣子的。 關于心中疼熱、燒心的治療，我們講兩個方子：第一個方是左金丸。左金丸是厥陰病的方，吳茱萸是厥陰病的藥。寒熱錯雜就寒熱同用，烏梅丸和左金丸都有黃連，烏梅丸用川椒等，左金丸用吳茱萸治療心中疼熱、燒心。而且這種心中疼熱常伴有胃熱，在胃里燒心，心下為心所主，我們反復強調這一點，這是陰土陽土的問題。第二個方是百合烏藥湯。方中有百合與烏藥，烏藥也是厥陰經的藥，也治心下疼即胃疼。所以心中疼熱，既包含了心痛又包含了胃痛，這是《傷寒論》的慣用寫法。因為心下為陽明陽土，為少陰君火所生，所以用百合和烏藥合在一起，就是百合烏藥湯。還有一種情況是在溫病晚期，可以見到心中疼熱，要吃冰棍，預后通常不好。 “饑而不欲食，食則吐蛔”。吐蛔是吐蛔蟲，看烏梅丸里有川椒這些藥就知道了。饑而不欲食，也可以食則吐。什么叫饑而不欲食、食則吐？我們在講吳茱萸湯的時候已經講過了，“食谷欲嘔者，屬陽明，吳茱萸湯主之”，就是不吃不欲嘔，吃了就嘔，這種嘔屬陽明，吳茱萸湯主之。有人會問那不是吳茱萸湯治陽明病嗎，和厥陰病有何關系？我們在前面專門講過吳茱萸湯，因為有嘔吐，所以屬陽明，實際上這個病是在厥陰。《傷寒論》中類似的寫法很多，比如說四逆散，“少陰病，四逆者”，實際上是少陽病表現出的四逆用四逆散治，放在少陰病篇是為了相互鑒別。 “下之利不止”，指腹瀉，慢性腹瀉，因為患者胃氣弱，容易發生腹瀉。 四、厥陰病與六經化生/欲解時在六經化生中我們講了“男子八八，女子七七”。大家都知道，女子六七后三陰迅速開始轉衰，六七到七七之間，厥陰就已經當令了；而男子到七八以后，也是厥陰當令了。男子到八八、女子到七七的時候，六經已經走過了，剩下的完全是厥陰當令，生殖周期雖已結束，但生命周期還繼續延續。所以在臨床上就會發現一個問題：中老年人的疾病很多表現為厥陰病(女子七七、男子七八以后很多厥陰病)。可為什么臨床上明明很多，有人卻說見得少呢？因為不認識。比如說皮膚瘙癢，那是肝風動，老年性皮膚瘙癢多了，通宵不睡覺，那就是烏梅丸證。 厥陰病欲解時是什么時間？夜里1點以后，也就是我們說的“后半夜”。在這個時間段出現腰痛、口渴、失眠、瘙癢、心絞痛發作、消化道不舒等癥狀的，都是厥陰病。六經為病欲解時說的是一天，而六經化生說的是一生。為什么三陽經的六經化生比三陰經更清楚呢？因為三陽是傳變，三陰是遞進，三陰的六經化生是總的一個時間，六七到七七，六八到八八。把六經化生圖和六經為病欲解時圖對比起來看，就會發現一生與一天很近似，所以七七、七八以后厥陰病多見，晚上1點以后厥陰病也多見，道理皆在于此。 五、厥陰之脈我們講平脈法、六經為病脈證并治時，有個問題是在六經病脈證提綱中只有五經有脈，第六經厥陰病沒講脈，這該如何理解？我們主要從以下兩點來理解： 第一個脈，《傷寒論》中平脈法講：“東方肝脈，其形何似？師曰：肝者，木也，名厥陰，其脈微弦，濡弱而長，是肝脈也”。可見厥陰之脈弦而無力，弦而有力是少陽，這就很容易把厥陰的脈辨別出來。因為少陽屬三陽，三陽為腑，是實證；而三陰為臟，是虛證。 第二個脈，我們可以從當歸四逆湯證看出來，“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。所以，第二個脈就是微細欲絕，可以是脈微，摸不到脈搏，也可以是脈細，細的摸不清，這都是厥陰脈。舉一個厥陰病典型的臨床表現--休克，休克的人血容量不足，脈細，不灌不流，脈微，甚至無脈。當然不是所有的厥陰病都休克，有的人脈微細也不休克。“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，微細脈是在少陰，微細欲絕就在厥陰。 總結一下，厥陰的脈有兩條：第一條是弦而無力，弦而有力是少陽。第二條是微細欲絕，微細欲絕甚至可以無脈，摸不著，那就生命垂危了。 六、厥陰勝復、錯雜、沖逆厥陰病有三個證：勝復、錯雜和沖逆。勝復指厥熱勝復，錯雜指寒熱錯雜，沖逆指吐利沖逆。其中，沖逆證在厥陰證脈證提綱里已講，這里不再重復。 第一個證是勝復。“陰陽離決是厥陰”，厥熱勝復的機理是要少陽陽氣(即相火)來復，水生木，木生火；如果少陽的相火不來復，這個人就要死亡；如果相火來復，“脈暴出者死”，那是陰陽要離決。陰陽離決的各種表現，如何出現死證？我們會在后面三陰死證章節中詳講。 這里主要講第二個證，錯雜。寒熱錯雜講五個方：烏梅丸、麻黃升麻湯、溫經湯、左金丸和百合烏藥湯。左金丸、百合烏藥湯已經講過，其中百合烏藥湯主要是治療胃疼，心中疼熱；如果伴有舌苔膩的心中疼熱，用左金丸。有人說烏梅丸和麻黃升麻湯不是張仲景的處方，下面我們先講這兩個處方，講完之后大家就會明白它們就是張仲景的方。 1.烏梅丸。先看兩個條文：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”。 烏梅丸用剛：蜀椒、干姜、人參，即大建中湯；附子、細辛溫于下，桂枝平于上。后世從中化裁出椒梅湯，治療溫病下焦，傷陽而渴者。 烏梅丸用柔：當歸、黃連、黃柏，法同白頭翁湯清君命二火。后世化裁出連梅湯，治療溫病下焦，傷陰而渴。烏梅丸治肝不用柴胡疏散，而用川椒溫通；清熱不用黃芩，而用黃連、黃柏，并用烏梅收斂。烏梅丸與小柴胡湯不同：首先，少陽病正邪相爭，小柴胡湯以柴等和之；厥陰病龍雷奔騰，烏梅丸以連柏椒桂平之。其次，小柴胡湯扶正用參草實太陰，見肝實脾，以防三陽傳變；因為三陰是遞進關系，烏梅丸用姜附參歸，兼治太陰少陰，又加厥陰經藥川椒、烏梅，則肝陽得溫，肝血得養。小柴胡與烏梅丸多有異同，已作詳述。切記三陽傳變，三陰遞進，截斷法的要領就在此！所謂遞進，太陰獨見本證，少陰見太陰證及少陰本證，厥陰見太陰、少陰證和厥陰本證。用藥也是如此，所以四逆湯中有干姜。所謂傳變，若太陽完全傳入少陽，則太陽證罷，少陽完全傳入陽明，則少陽證罷。 老年人和腫瘤患者，常見烏梅丸證。因為腫瘤好發于50歲以后，即女子七七、男子七八之后，這是腫瘤的高發年齡。這里面有個問題：晚期腫瘤患者多見烏梅丸證，但是用了烏梅丸后，癥狀緩解，可腫瘤多會進展，這是為什么呢？因為烏梅丸里面的少陽生生之氣擾動相火。大家知道為什么七七、七八以后得腫瘤的多嗎？因為人的生殖周期已盡，可機體非要在身上再長個生命出來，那就是腫瘤，這個生殖周期沒有得到正常的延續，所以給腫瘤患者用烏梅丸要非常小心，因為烏梅丸是一個調氣化的方，緩解癥狀很快，但是控制腫瘤進展并不理想。 烏梅丸里有沒有控制腫瘤的藥？有的，烏梅就是控制腫瘤的。舉個例子，濟生烏梅丸中有烏梅、僵蠶、象牙屑、人指甲，用來治息肉很有效果。為什么用濟生烏梅丸可以治療息肉？為什么對膽道、腸道的息肉都有效呢？因為膽汁和腸液的特點是堿性，是堿性環境的疾病就用酸性藥去治，用芍藥對息肉有效，在肝用烏梅對息肉也有效。同理可推，胃是酸性的環境，就可用堿性藥去治，比如可用瓦楞子、浙貝母去治，這就是和法。 濟生烏梅丸治療息肉大家很熟悉，可見烏梅有復形質的作用。但是烏梅丸處方里雖有黃連、黃柏來清熱，但也有附子、干姜、細辛、川椒等很多的溫藥，溫藥易擾動相火，所以烏梅丸容易促進腫瘤生長。肝臟體陰而用陽，烏梅丸中諸藥可養肝之體，助肝之陽，清肝之熱，斂肝之陰。助肝之陽有蜀椒、細辛、干姜、附子，三陰遞進，同溫太陰、少陰、厥陰；養肝之血用當歸；清肝之熱有黃連、黃柏；斂肝之陰用烏梅。清肝之熱為什么不用黃芩呢？因為黃芩針對少陽相火，只適合于實證，不適合于虛證。《傷寒論》三陰死證中專門有一條講黃芩湯徹少陽相火，導致出現死證。對于虛證的人，少陽的相火不能徹，所以用黃連、黃柏，沒有用黃芩。 2.麻黃升麻湯。為何說此方是張仲景治療厥陰病的方，而不是后人編的？《傷寒論》中講：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。條文中的“手足厥逆”，說明病證至少在少陰，不是少陰就是厥陰，這在抓獨法中講過；“泄利不止”，厥陰病的脈證提綱里就有“下之利不止”；“寸脈沉而遲”，說明人體陽氣不能出表。針對這種情況如何治療？我給大家分析一下麻黃升麻湯的配伍：麻黃配桂枝，是治療太陽病的配伍，為寸脈沉而遲而設；石膏配知母，是治療陽明病的配伍；方中又用了白術、干姜、茯苓，這是甘姜苓術湯的結構，是治療太陰病的配伍；天冬和玉竹，是治療少陰經、養心腎之陰的配伍，為什么玉竹入少陰經？一般認為玉竹養胃陰、養肺陰，其實它最好的效果是養心陰，這也是我們用藥法中獨特的地方(七版《中藥學》-玉竹：養心陰、清心熱)。大家看這個方的特點：麻黃、桂枝為太陽藥，石膏、知母為陽明藥，白術、干姜、茯苓為太陰藥，天門冬、玉竹為少陰藥。同用太陰、少陰藥，因為三陰是遞進關系。這個病寒熱錯雜，所以有白術、干姜，又有玉竹、天冬。后面還有幾味藥--升麻、黃芩、甘草、當歸、芍藥，這是升麻鱉甲湯的組方加黃芩、芍藥，可使病從厥陰轉出少陽。不過升麻蹩甲湯有鱉甲，而這個處方有芍藥和當歸，芍藥養肝之體，用升麻來托邪外出。這個邪是怎么往外出呢？患者下有腹瀉，上有脈沉遲，需往上升提，所以用升麻、甘草以托邪升提，然后黃芩配甘草使之轉出少陽。轉出少陽后，在太陽有麻黃桂枝，在陽明有石膏知母。由于三陰是遞進關系，白術、干姜、茯苓在太陰，玉竹之屬在少陰。為什么這么配伍？因為是寒熱錯雜的復雜病機。 以前我治雜病的時候常用麻黃升麻湯，很有效。現在腫瘤科用的機會不是很多，因為它以調氣化為主。很多人覺得此方亂，其實并不亂，而且配伍很有規律。所以，我們不要片面地認為只有開三五味藥物的才是經方，其實能開出三十味藥的也是經方。不一定藥味少的才是經方，經方最少的只有一味藥，小半夏湯，就姜半夏(用生姜炒制的半夏)一味藥，但不能說所有的經方都是藥味少。 總結一下，麻黃升麻湯中麻黃、桂枝--太陽；石膏、知母--陽明；白術、干姜、茯苓--太陰；天冬、玉竹--少陰；然后用當歸、芍藥養肝之體；升麻托邪；黃芩、甘草從少陽解。后面幾味藥，黃芩、甘草、芍藥就是黃芩湯去掉大棗，所以可用來轉出少陽。關于厥陰轉出少陽的問題，一定要認真研究關于截斷法的圖，后面還要講這個問題，等全都講過以后，就會覺得豁然開朗。 3.溫經湯。這也是一個厥陰病的處方。“病下利數十日不止”，下利是厥陰病的一個特點，故脈證提綱說“下之利不止”；“暮即發熱”，晚上發熱，還有“少腹里急，腹滿”，這是下焦蓄血；“手掌煩熱，唇口干燥”，這是寒凝血瘀所導致的厥陰證；然后補了一句，條文中先說“曾經半產，瘀血在少腹不去”，又說“何以知之？其證唇口干燥，故知之”，因為我們講瘀血作渴的一個特點就是唇口干燥，暴皮、開裂。關鍵后面說“亦主婦人少腹寒，久不受胎”，這個是厥陰經的“久不受胎”，那么問題：溫經湯怎么能治不孕呢？治不孕，不是應該從少陰經治嗎？我告訴大家：生生之氣，體在少陰，用在厥陰，比如說天癸，那是少陰決定了天癸至與不至，如果少陰腎精虧虛，天癸不足就不孕；但是少陰腎氣實，而厥陰肝不用，也會不孕，肝主疏泄故也。所以究竟肝是先天還是腎是先天？嚴格地說，我認為腎是先天，因為生生之氣，其體在少陰，而其用在厥陰。所以當治不孕癥補腎不見效的時候，就要考慮厥陰。 舉個例子，有一天門診來了一個腫瘤患者，首先摸脈，患者神疲消瘦，手心潮熱，摸脈的時候一搭手心是潤的，手背是冷的，這就是1秒鐘的事情，然后就開了桂枝加附子湯。邊開方邊問患者的癥狀：出汗多不多，腿抽不抽筋，然后摸摸尺脈怎么樣，整體脈浮不浮等，一邊敲方一邊就診斷完了，基本上手心潮手背涼桂枝加附子湯就去了。我跟學生講了一下這個處方和醫案，過了一周又來了一個患者，手心潮手背涼，我就開成溫經湯。學生在旁邊就問：“老師，這不是桂枝加附子湯嗎？您不是說手心潮、手背涼是桂枝證加附子證嗎?”我回答說：“你看這個患者嘴唇開裂，這就是《金匱要略》中講的唇口干燥，而且患者是卵巢癌，屬生殖系統的疾病，又是老年的卵巢癌。所以不管怎么辨證都在厥陰，那就用溫經湯。手心潮桂枝證，手背涼附子證，不光是附子證，厥陰經也可以手背涼，輕淺是附子，再往里走就是吳茱萸，那就是用桂枝加吳茱輿的溫經湯”。上面提到的那個辨證也沒有用到10秒鐘，所以臨床學習要靈活，不要死板。 接著我們再講講溫經湯的幾個特點。首先是關于麥冬的配伍，溫經湯里麥冬用到30～60g。這個患者我們用了60g麥冬，為什么？因為她是癌癥患者，我們反復講過，用溫經湯恐怕動她的生生之氣，用麥冬先把陽氣蓋住，就防止了腫瘤生長。其次是半夏用30g，因為半夏既走陽明又走少陰，而且具有殺生生之氣的特點，能作用于受精卵的著床，可導致死胎、畸胎、流產。其原因是含有半夏蛋白，或者還有其他物質，而半夏蛋白口服吸收立斃。所以大家請記住，《金匱要略》用溫經湯治不孕，最好先避孕再讓患者受孕。實際臨床中用溫經湯用半夏引起的死胎畸胎多嗎？這個我沒有經驗。為什么妊娠嘔吐又使用半夏呢？這里要特別注意：半夏導致死胎畸胎的流產，發生于妊娠早期著床的時候，主要在妊娠的4～6周。妊娠4～6周以后使用半夏是安全的，所以半夏的作用時間比早妊反應還要長。這個患者重用了60g麥冬、30g半夏，半夏用的比原方劑量大，具體大家去看《金匱要略》溫經湯的配伍。(黃竹齋《傷寒雜病論會通》-溫經湯方：吳茱萸三兩，當歸二兩，芎?二兩，芍藥二兩，人參二兩，桂枝二兩，阿膠二兩，牡丹皮二兩，甘草二兩，生姜二兩，半夏半升，麥門冬一升。上十二味，以水一斗，煮取三升，去滓。日三服，每服一升，溫飲之。原本無半夏、麥門冬，作上十味，今依《金匱要略》補。桂林本為十味。《金匱要略》此方中半夏為半升。) 所以，這就是我們反復強調的抓獨法，通過抓獨法，摸手心潮手背涼，就能抓出來至少在少陰經，少陰經就用桂枝加附子湯，如果到了厥陰經用桂枝配吳茱萸，那就是溫經湯。還有一個獨證可以區別是在少陰還是在厥陰，就是患者唇口干燥開裂。根據《金匱要略》的原文，這種患者若有瘀血還會伴有腹脹等癥狀，所以用半夏等，都沒有關系。 另外，有的溫經湯證患者有痰、嗓子不舒服，所以處方里有半夏。溫經湯證，包括條文沒有列出來的證，都可以推出來。比如咽喉不舒服，咽喉為一陰一陽結，因為三陰是遞進關系，所以溫經湯證可有少陰的癥狀，患者常有咽喉癥狀。這時用半夏配麥冬，大家看看麥門冬湯用半夏配麥冬，主證就有“咽喉不利”，溫經湯里也可有此證。實際上這些在少陰的癥狀都可以推出來，所以我們用標本法可推出和抓住主證；用抓獨法可以直接簡單地抓住獨證，溫經湯的獨證是唇口干燥、口唇暴皮。我們把抓獨法學好了，看病不用1分鐘。如果復雜的患者我們可用標本法去推，很多癥狀都能推出來。 上面講的案例，如用溫經湯合百合烏藥湯，就是溫經湯的原方加栝蔞、土貝、商陸、全蝎、麥芽，那么半夏的量要減少，可用5g。因為百合烏藥湯里的百合含秋水仙堿，能殺生生之氣，所以半夏量宜小；如果患者有明顯的咽喉不舒服，半夏的量也可加大。對于這種卵巢癌患者，合方中的麥冬可蓋住潛伏陽氣；百合配半夏殺它的生生之氣；烏藥可增強吳茱萸的作用；麥冬滋膩，用麥芽來疏肝幫助運化；麥芽配吳茱萸、烏藥可條達肝氣。因為肝陽不能只溫，溫肝陽的時候也要疏肝升肝，而且方中還要用麥冬、百合把它蓋住，用百合配半夏把它殺住。溫的是主，殺的是客，主就是人的正常肝陽，客即腫瘤。所以主客要同治，否則服藥后會促進腫瘤生長。 七、厥陰寒化證厥陰寒化證的代表藥物是吳茱萸和花椒，在《傷寒論》里用得很多。 1.當歸四逆湯。肝體陰而用陽，其用(肝陽)不足時，出現“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”。由這個處方就引申出了寒邪入營等問題，我們之前專門講過當歸四逆湯以及各個學派的發揮和我們的研究，茲不贅述。 2.化癥回生丹。《溫病條辨》中講：“燥氣延入下焦，搏于血分而成癥者。無論男婦，化癥回生丹主之”。此方36味藥，不算蜂蜜和醋，也有34味。方劑學教材講解了它的君藥是益母草和鱉甲，因為它們的劑量大。我們通過研究認為這是不對的。我們通過實驗研究、拆方研究得出來的結果是：吳茱萸、艾葉為君藥，在兩藥的基礎上配伍一系列活血的藥；大黃、?蟲為臣藥；當歸、芍藥等為佐使的藥。所以我們說化癥回生丹是一個溫經通絡的方，實際上也是從當歸四逆湯的思想一脈相承延續下來的。 3.吳茱萸湯。我們已專門講過，吳茱萸湯和脈證提綱的關系。“饑而不欲食，食則吐蛔”，“食谷則嘔者，屬陽明，吳茱萸湯主之”。“心中疼熱”，可用吳茱萸湯延伸出來的左金丸治療。凡厥陰分泌過多，皆可用吳茱萸：如干嘔吐涎沫用吳茱萸湯，反酸用左金丸，腹瀉用四神丸，腳氣水腫用雞鳴散。 “氣上撞胸，心中疼熱”，可見于反酸一病。烏梅丸清熱用黃連、黃柏，散寒用姜桂附辛椒，若反酸不在下焦，不用黃柏；分泌過度用吳茱萸，此即厥陰方左金丸的緣由。左金丸中吳茱萸抑制胃酸分泌，黃連拮抗胃酸的刺激，劑量配比吳茱萸配黃連6：1：而《丹溪心法》中是黃連6吳茱萸1。此類方都可隨證顛倒比例使用。如香連丸、白金丸、倒換散等劑量即可左右顛倒。我們可以把吳茱萸看成中藥的質子泵抑制劑。 4.雞鳴散。此方君藥還是吳茱萸，治寒濕腳氣或者腳氣導致的腹脹。我們前面講了典型的治癥是心衰，舒張期心衰用雞鳴散，收縮期心衰用真武湯。我們用雞鳴散治療舒張期心衰的效果非常好，大家可以試試。 2.大建中湯。治療腸套疊，“上沖皮起，如有頭足”，即西醫講的腸型。腸套疊80%發生在回盲部，中醫認為少腹為厥陰經循行的部位，故屬厥陰肝寒克土，君藥是蜀椒，這也是厥陰病專用的一種藥。關于這點，我們講脾胃病用藥法的時候已經講過了。 3.升麻鱉甲湯。在升麻鱉甲湯的基礎上可加黃芩、大青葉、丹皮、薏苡仁。加薏苡仁是因為少陽夾濕，病邪纏綿；加黃芩、大青葉即清少陽之血熱；肝體陰而用陽，肝藏血，所以加生地、丹皮、芍藥涼血疏肝。這里講三個抓獨的方法：患者手伸出來，但凡大小魚際紅的，不管他有沒有肝硬化，那都是肝不藏血，可從少陽、厥明論治；升麻鱉甲湯另一抓獨的辦法，就是看他目內眥是否泛紅，因為內眥在少陽，內眥紅就是厥陰轉出少陽，那可用升麻鱉甲湯加味；從平脈抓獨法來看，弦而無力為厥陰、細微欲絕為厥陰、半夜口渴和半夜瘙癢等也是厥陰，但見一證便是，這就是抓獨法的思想。抓獨法就是培養我們的直覺，就是讓我們看一眼就能開處方。我們有很多抓獨的方法和思想，很簡單，不需要搞得太復雜，例如：如果看手大小魚際紅還無法確定，再看患者的鼻梁兩側，若有發黃，那就是少陽、厥陰；若有斑聚在那里，那就到了厥陰；如果還有皮膚油，那就是少陽夾濕，比如可用甘露消毒丹等方劑；當然還有肝有寒的，可用橘核荔核丸、天臺烏藥散等這些后世的處方。 厥陰寒化證就講到這里。我們從當歸四逆湯及當歸四逆湯的變化方開始講，然后講了化癥回生丹、吳茱萸湯、雞鳴散、大建中湯、升麻鱉甲湯、橘核荔核丸和天臺烏藥散等。我們的特點是把《傷寒論》和《金匱要略》合在一起講，把經方和時方合在一起講。道理很簡單，只要把它歸在同一條經，辨證方法都相同，脈證提綱都可以用。只是要考慮不同方劑的特點，比如厥陰寒化證伴有疝氣的，可用天臺烏藥散；患者說睪丸疼痛，可用橘核荔核丸。因為除了睪丸疼痛外，其他的病癥與厥陰寒化證一樣，在確定歸經后，抓住睪丸疼痛這一條，就可以使用橘核荔核丸。由此可見，患者呈現出厥陰病的表現，就用厥陰病的那些方法去理解和治療，不外乎不同方劑有一點個性化的特點而已，臨床隨證加減即可。 八、厥陰熱化證厥陰熱化證的代表處方有白頭翁湯、白頭翁加甘草阿膠湯，代表藥物是白頭翁和鱉甲。雖然厥陰熱化也用到鱉甲，但是嚴格來講鱉甲不應該歸到厥陰熱化，應歸到厥陰瘀血，因為鱉甲是治療厥陰瘀血的主藥。白頭翁湯治久利、腹瀉，我們用來治結直腸癌、甲狀腺癌等病，只要是辨證為厥陰熱化證的都可以用。30g的白頭翁抑制甲狀腺癌的效果很好，還可以加6Og蒲公英。蒲公英是肝經的藥，不僅具有清熱解毒的作用，還可以保肝，一味蒲公英就可以降低轉氨酶。也可以加黃藥子，雖然有肝臟毒性，但是我們中醫有配伍，可以用藥去制約黃藥子的副作用。 再講連梅湯和椒梅湯。《溫病條辨》中講：“暑邪深入少陰，消渴者，連梅湯主之。入厥陰，麻痹者，連梅湯主之。心熱煩躁，神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯”。其中“暑邪深入少陰，消渴者，連梅湯主之”，這個消渴究竟是厥陰、還是少陰？口渴，少陰和厥陰都有，那么連梅湯是治厥陰病還是少陰病呢？我們看連梅湯的配伍：黃連、阿膠，這是少陰熱化方黃連阿膠湯的結構，然后加了烏梅，這說明轉到厥陰了。所以我認為這條屬于厥陰病。后文“入厥陰麻痹者”，就說明它是治厥陰病的，方中用麥冬和生地，就是把黃連阿膠湯里的芍藥和雞子黃，換成了麥冬和生地。 “暑邪深入厥陰，舌灰，消渴，心下板實，嘔惡吐蛔，寒熱，下利血水，甚至聲音不出，上下格拒者，椒梅湯主之”。我們來分析椒梅湯的組成：黃連、黃芩、干姜、半夏、人參，這是半夏瀉心湯的結構；加少陽經的芍藥、枳實，四逆散就用了柴胡、芍藥、枳實、甘草；再加厥陰經的川椒、烏梅。大家看到沒有？椒梅湯是在半夏瀉心湯的基礎上加了少陽四逆散里的芍藥、枳實，厥陰經的川椒、烏梅。這就是吳鞠通的加減法。 講完連梅湯、椒梅湯，我們再講一個處方：青蒿鱉甲湯。“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之”。此方的主藥是青蒿、鱉甲，用鱉甲引入厥陰，用青蒿轉出少陽，因為熱要由厥陰轉出少陽。肝主藏血，用生地、丹皮涼血，因為三陰是遞進關系，所以可用少陰經的生地、知母。 九、厥陰瘀血證厥陰瘀血證的代表方有鱉甲煎丸、大黃?蟲丸、化癥回生丹。“此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸”，很多人說“這不是張仲景的處方，張仲景的處方哪有這么亂”。我們先分析一下，然后再看看亂不亂。 1.鱉甲煎丸。方中的第一組藥物，有鱉甲、芍藥、丹皮，其中鱉甲是厥陰經的主藥；芍藥、丹皮為治療肝不藏血而設。厥陰病患者的手掌大小魚際處發紅，西醫講是由雌激素滅活障礙引起，中醫講是由于肝不藏血，所以鱉甲煎丸用芍藥、丹皮藏血。化肝煎也選用芍藥、丹皮，配伍青皮、陳皮、梔子、澤瀉、浙貝，用來養肝藏血。“見肝之病，知肝傳脾”，所以鱉甲煎丸有干姜、厚樸，其中干姜溫太陰，小劑量的厚樸有通陽的作用，能通脾陽又能除脹。為什么用阿膠呢？這個病常伴有脾功能方進(這里的脾不是指的中醫概念的脾)，出現血細胞(紅細胞、白細胞)減少，所以用阿膠養血。方中的蜂房，治陽痿。因為肝硬化患者出現毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌，是因為雌激素水平增高。而雌激素滅活障礙導致男性生殖器萎縮，導致陽痿，導致男性女性化，我們叫陰陽易。用蜂房可補充雄激素、刺激雄激素分泌，來對抗雌激素水平的升高。 第二組藥物，柴胡、黃芩、人參、半夏，由厥陰轉出少陽。為什么用射干？用于咽喉截斷。三焦為液體的通道，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，所以用了葶藶子、石韋、瞿麥。這三味藥的配伍很巧妙，葶藶子抑制水通道蛋白，治療腹水的時候，不光瀉肺，也可瀉腸道里的水，比如己椒藶黃丸證；瞿麥既利尿又復形質，因為瞿麥有抗雌激素的作用，可用來治療子宮內膜增生；石韋有升高白細胞的作用，脾功能亢進會導致白細胞減少，石韋既可以通利水道，又能升高白細胞。 第三組藥是桂枝、大黃、赤硝、桃仁、?蟲，即桃核承氣湯和下瘀血湯加蜣螂、鼠婦和紫葳。這是因為肝病患者有典型的凝血紊亂，因脾亢引起的血小板減少容易出血，又有高凝狀態，所以用生地、丹皮、阿膠。我治肝癌經常用凌霄花(即紫葳)，就是來自《傷寒雜病論》。現代研究證實凌霄花對肝癌和白血病有抑制作用。我們知道白血病有肝脾腫大，凌霄花既入足厥陰肝經，又能活血，這就是張仲景選藥的原因。為什么用桂枝？因為“見肝之病，知肝傳脾”，所以用桂枝配干姜即柴胡桂姜湯的結構；為什么用桃仁？因為桃仁是一個抗肝纖維化的藥，相關的研究非常多。我治白血病愛用?蟲，其理論就是來自鱉甲煎丸，現在研究也證實?蟲有治白血病肝脾腫大的作用。如此看來，張仲景方中每一種藥物的選擇都有深意。 總結一下鱉甲煎丸的配伍規律：鱉甲煎丸是從厥陰轉出少陽，所以用小柴胡湯加減，柴胡、黃芩、半夏、人參、射干；因為肝硬化有腹水，三焦為液道，所以加了葶藶子、石韋、瞿麥；復肝之形質用鱉甲養肝，肝藏血用芍藥、丹皮；見肝之病，知肝傳脾，所以加干姜、厚樸；加阿膠來養血，控制脾亢；加蜂房對抗雌激素，治療陰陽易；加桂枝、大黃、赤硝、桃仁、?蟲、蜣螂、鼠婦、凌霄花等活血。青蒿鱉甲湯也是厥陰轉出少陽，用鱉甲引進去，用青蒿引出來。升麻鱉甲湯也是轉出少陽，加黃芩、大青葉、丹皮、薏苡仁，等等。 2.大黃蜜蟲丸。《金匱要略》上講：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷，經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃?蟲丸主之”。由條文可知，大黃?蟲丸證有幾個特點：第一，消瘦腹滿；第二，肌膚甲錯，腳上有魚鱗狀的改變；第三，兩目黯黑，有黑眼圈。患者來了，你一看眼睛有黑眼圈，如沒有腎虛的癥狀，就讓他伸腳，腳伸出來跟魚鱗似的，這個人就是大黃?蟲丸證，這兩條就可以定了。所以我反復強調抓獨，看中醫可以很簡單！ 大黃?蟲丸的第一組藥是芍藥、地黃，肝臟體陰而用陽，所以用芍藥、地黃養肝陰。第二組藥是黃芩、甘草，轉出少陽。大家看黃芩、甘草、芍藥是什么方？就是少陽腑證的黃芩湯，只不過是沒有大棗，因為甘令中滿，有瘀血證時都不用大棗。厥陰有瘀血，所以用大黃、桃仁、虻蟲、水蛭，這是下瘀血湯合抵當湯，再加杏仁、干漆、蠐螬等活血的藥。所以治療干血癆用的是什么藥？厥陰轉出少陽用的是芍藥、地黃、黃芩、甘草，就是黃芩湯加地黃，因為內有干血所以加了地黃；去瘀血用的是下瘀血湯和抵當湯，加杏仁、干漆、蠐螬，等等。 |
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