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撰文 | 查嫻 近日在急診科遇到這樣一個病例，患者女性，72歲，體重50kg，入院診斷為急性充血性心衰，心功能3級。住院期間患者出現血壓下降，由138/90mmHg最低降至90/65 mmHg，伴隨尿量減少，每小時尿量5-10ml，心超提示全心增大，左室壁彌漫性運動減弱，EF30%，考慮發生心源性休克，急性腎損傷. 醫生開立醫囑：多巴胺200mg，加入0.9%氯化鈉注射液（NS）稀釋至50ml，微量泵設置滴速為10ml/h。 多巴胺的劑量單位通常為μg/kg/min，多巴胺的規格為20mg/2ml，本案例中的靜脈給藥速度換算后約為13μg/kg/min，針對該患者，多巴胺給予該劑量是否合適？本文通過臨床中的實際案例和大家共同探討多巴胺藥物劑量的合理選擇。 多巴胺是兒茶酚胺家族中的一種激素，是腎上腺素和去甲腎上腺素的前體物質。多巴胺藥物由于能夠有效增加心輸出量、提升血壓和增加腎臟等內臟器官血流灌注。 因此在我國臨床上往往作為一線急救藥物廣泛應用于各種類型休克、心力衰竭以及急性腎損傷的治療以及圍手術期血壓的維護。 多巴胺的藥理作用呈劑量依賴性，在不同的劑量區間可激活多巴胺受體以及β1受體和α受體繼而產生不同的外周血管效應；多巴胺的劑量區間并不呈開關效應,在某個劑量區間內往往可同時激活不同的受體，但以某一受體激活為主。 小劑量：＜3μg/kg/min，主要作用于多巴胺D1受體，選擇性擴張腎、腸系膜、冠狀動脈和腦血管，增加腎血流量和腎小球濾過率，進而產生利尿、利鈉效應。此外它還激活突觸前多巴胺D2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放。 中劑量：3-10μg/kg/min，除激活多巴按受體外還可以激活心臟的β1受體，從而引起正性變時和正性肌力作用（增加收縮力和速率）；在該劑量范圍多巴胺與多巴酚丁胺有相似的藥理作用。 大劑量時：＞10μg/kg/min，還可以激活外周血管α受體，產生顯著的血管收縮效應，增加周圍血管阻力，并升高血壓；在該劑量范圍多巴胺產生與去甲腎上腺素相似的藥理作用。同時激活腎血管α受體，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。 推薦閱讀：《感染性休克，升壓藥為何首選去甲腎上腺素而不是多巴胺？》 適用于心肌梗死、創傷、內毒素敗血癥、心臟手術、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正常或較低的休克。 因為本品可增加心排血量，也用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。 長期以來多巴胺一直作為一線的血管活性藥物用于多種類型休克的治療。然而有關多巴胺在休克治療中可能增加患者死亡率的爭議一直存在。 《多巴胺藥物臨床應用中國專家共識》1中指出： 心源性休克應盡早完善檢查尋找病因，評估心臟功能、容量狀態和外周血管阻力狀態；如果存在心臟收縮功能減低，可以單獨使用中等劑量（3-10 μg·kg-1·min-1）多巴胺或聯合多巴酚丁胺治療（IIb C）； 如果同時存在外周血管阻力減低并伴嚴重低血壓（收縮壓＜80mmHg；1mmHg=0.133kPa），可以單獨使用去甲腎上腺素或多巴胺聯合去甲腎上腺素治療（IIb C）； 但多巴胺劑量不宜過大，避免增加心律失常風險（I A）。 《2017 AHA科學聲明：心源性休克的當代管理》2中指出：
多巴胺泵入配制方法 多巴胺總量（mg）=體重（kg)×3 NS或5%GS稀釋至50ml 泵入速度：（X）μg/kg/min=（X）ml/h 例：體重60kg，多巴胺用量則為：3×60=180mg 每支多巴胺20mg/2ml，180mg多巴胺相當于18ml用量（9支），加入NS32ml配置成總量為50ml溶液。 如設置微量泵速度為1ml/h，則多巴胺滴速為1μg/kg.min；如設置微量速度為5ml/h，則多巴胺滴速為5μg/kg.min。 此方法配置的多巴胺濃度較高，必須由中心靜脈導管給藥。 多巴胺的劑量應從1-2μg/kg/min開始，逐步調整增加劑量，以達到預期生理效應目標。而不是根據上述預測的藥理學范圍來決定劑量。多巴胺半衰期僅2 min，調整劑量后很快會達到穩態。 多巴胺最好經中心靜脈導管給藥以消除藥物外滲的風險。如無中心靜脈導管時，應選用粗大的靜脈作靜脈注射（靜注）或靜脈滴注（靜滴），同時防止藥液外滲。 多巴胺通過外周靜脈輸注時可能會發生藥液外滲情況，引起局部血管痙攣、收縮，導致組織缺血甚至壞死。 個體對多巴胺反應具有異質性，同等劑量多巴胺輸注后，個體之間的藥理學效應不盡相同，上述大、中、小劑量僅作為一般性的劑量指導。 此案例中患者心功能較差，收縮壓尚可維持在90mmHg，使用多巴胺應以強心效應為主，推薦使用中等劑量（3-l0ug·kg-1·min-1），而醫囑中的劑量換算后約為13ug/kg/min，劑量偏大，且容易導致心律失常的發生； 另外患者合并急性腎功能損傷，大劑量多巴胺可激活腎血管α受體,易引起腎血管收縮，減少腎血流量，加重患者腎功能損傷； 需注意的是，多巴胺的藥理學效應存在個體差異，應從小劑量開始逐漸滴定，而并非直接根據藥理學范圍來決定劑量，該案例中醫囑直接給予大劑量多巴胺，亦不合適。 參考文獻 [1]中國醫師協會心血管內科醫師分會心力衰竭學組,中國醫師協會急診醫師分會循環與血流動力學學組,中國老年醫學會心電與心功能分會.多巴胺藥物臨床應用中國專家共識[J].中華醫學雜志,2021,101(20):10.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210328-00758. [2]中華醫學會心血管病學分會心血管急重癥學組,中華心血管病雜志編輯委員會.心原性休克診斷和治療中國專家共識(2018)[J].中華心血管病雜志,2019,47(4):13.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.04.003.  |
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