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姚梅齡 臨證脈學十六講 第十三講 脈力異常類脈象
六、無脈
現(xiàn)在“無脈“作為一種以特殊面目出現(xiàn)的脈象，一經(jīng)提及,中醫(yī)中醫(yī)專業(yè)人員幾乎都會聯(lián)想到現(xiàn)代西醫(yī)所討論的無脈癥，卻鮮有人知曉“無脈”是我們中醫(yī)在臨床上常見的病理脈象之一。在古代醫(yī)籍中,無脈才亦有稱之為脈絕、、脈停、脈不至。我父親姚荷生先生十分雖調(diào)無脈在臨床上的診斷價值，該脈關(guān)乎死生，為醫(yī)者不可不察。現(xiàn)有中醫(yī)院校教科書中幾乎未曾括提及無脈，缺乏關(guān)于無脈指感形象的描述及其形成機理與與診斷意義的闡釋；即便有所涉及,往往將其歸于無脈癥,或是歸于“脈微欲絕”，或?qū)⑵錃w人伏脈進行討論，不免有所遺漏或偏頗。鑒于上述理由，筆者將個人的一些淺顯體會成文，希冀與同道共商榷之。
(一)無脈之象
無脈是指一手之寸關(guān)尺或兩手之寸關(guān)尺“無脈”而言 .即無論浮中沉取，指下都沒有脈搏搏動，而此時呼吸心跳尚存者。無脈是一一種特殊的脈搏搏動狀態(tài)，除卻現(xiàn)代醫(yī)學所講的無脈癥臨床上可以依據(jù)無脈時間的長短，將其歸納為“脈驟?！迸c“無脈”二種。
所謂“脈驟?！奔丛诿}象疾數(shù)之時，脈搏突然消失,持續(xù)幾秒、十幾秒至數(shù)分鐘后，脈搏又逐漸顯現(xiàn)，確切地講，脈驟停是無脈的一種特殊類型。而“無脈”是持續(xù)一段時間沒有脈，沒有脈的時間可以持續(xù)十余分鐘至數(shù)小時。脈驟 停是有前提的:一是 突然停;二是時間持續(xù)得不是很長;三是在停之前脈象很快甚至很有力。因為脈驟停其無脈狀態(tài)持續(xù)的時間頗短，往往在極短的時間內(nèi)恢復脈搏搏動，加之其臨床診斷意義有別于無脈，故將其歸人“臨床上幾種特殊病脈的轉(zhuǎn)變”一講中討論。
無脈與伏脈則是截然不同的兩種脈象，伏脈者，脈來伏隱,重按推筋著骨得，或曰:“極重按之,著骨乃得”。我們醫(yī)生絕對不能混同視之。
除了現(xiàn)代醫(yī)學所稱的無脈癥，我們臨床上所能見到的無脈,其無脈脈搏搏時間可以持續(xù)十來分鐘到數(shù)小時，就一般而言,多在+幾到數(shù)十分鐘之間， 我四十余年的臨證中，只有一 例長達一個半小時，那是二十世紀六七十年 我在某縣醫(yī)院工作時遇到的。但尚須注意，長期-一個手無脈，并不等同于(手無脈。倘若患者脈搏消失了十來分鐘,甚至一個小時,我們醫(yī)生肯定是既緊張義忑真有點兒害怕,因為它的診斷意義跟脈驟停相比不太一樣。如果呼吸還在 ，拿聽診器一聽 ,心跳還在，便是我們所講的無脈。一般是因為收縮壓過低:40mmHg)、心房纖顫、心室纖顫或室撲。心房纖顫有少部分可以出現(xiàn)無脈，當然更多的是三五不調(diào)，時時歇止,但少部分會出現(xiàn)無脈;心室纖顫- - 般會出現(xiàn)無脈，而這個時候用聽診器聽診,并聽不到心跳，但患者皆有呼吸存在,張仲景稱之為無脈,有時候亦講脈絕，張仲景形容無脈用的詞匯有幾個，但無脈應該是最合適的。無脈經(jīng)過搶救以后脈象大部分能夠恢復。有時候慢性心臟病，突然心室纖顫，一下無脈，我們醫(yī)生要能及時做出判斷，如果慌了手腳,那怎么能行啊!
(二)無脈產(chǎn)生的機理及診斷意義
1.正氣虛極或暴脫(陰陽氣血虛、暴脫),上脫、下脫(下脫最常見，大便不止)外脫(少見)。
腎氣虛極是產(chǎn)生無脈的最常見機理之一，既可以是慢性虛損，漸至陽衰陰竭,亦可因大汗、吐瀉、亡血等急性發(fā)作，暴脫虛極，即陰陽氣血的極虛與暴脫之脫證，皆可出現(xiàn)無脈。在這些產(chǎn)生無脈的脫證中，最常見的是上、下脫。 脫證可以分為上脫、下脫、外脫，造成無脈的多見于上、下脫，外脫造成無脈的比較少。
先說下脫，下脫臨床最常見。本書“硬脈”一節(jié)用來舉例的胡姓老人就是 - .個典型的下脫。病人的肛門括約肌都已經(jīng)失禁了，大便已經(jīng)失禁了,滑脫，下脫，一天十幾次二十幾次大便，次數(shù)有時都講不清楚。隨著大便的自利無度,拉到后面都沒有什么東西可以拉了，陽隨下脫，以致陽脫。張仲景講“此為亡血，下之死”《傷寒論》346條)。實際上是亡陰，自利無度,陰液也下脫。陰脫、陽脫、氣脫、血脫都可以走下而脫，也都可以見到無脈。
下脫，用現(xiàn)代醫(yī)學的話講就是它能導致水和電解質(zhì)大量丟失、血容量不足等。大便的滑脫，自利無度，下利不止,不是下脫嗎?子宮功能性出血，婦產(chǎn)科的前置性胎盤,一生孩子，胎盤就提前剝離，“嘩啦”出一地的血，血從下脫，不是下脫嗎?大便出血，腸傷寒中出血性的合并腸出血,“嘩啦”一便池的血，人 就虛脫休克了,不是下脫嗎?這里我們要強調(diào)條 ,不光是心室纖顫沒有脈，無脈一大部分是由于泄下無度、大出血、失精造成的，我們可以在以后的臨床上體會。
臨床上，很多收縮壓低于40mmHg或者低于30mmHg的病人就沒有脈，因為這個時候是休克期,有效循環(huán)血量大大的不足，血液根本撐不起脈管的跳動來，血壓差極小，也就十幾、二十幾毫米汞柱，那脈就沒了。下脫、脫血，血壓很低,有的甚至低到零,那就肯定無脈。
下脫還可以見于失精的病人，目前社會尚出現(xiàn)了一些烏七八糟的事情,臨床上失精的病例逐漸多見起來，失精所導致的無脈也就多了，過去認識失精只能在中醫(yī)經(jīng)典和文學作品中可以見到，諸如《紅樓夢》中賈瑞之死與《金瓶梅》中的西門慶之死，皆是失精所致。 上脫，臨床上也不少見，諸如胃及十二指腸潰瘍、門靜脈高壓癥的上消化道大出血就會出現(xiàn)上脫尤其很多肝硬化腹水的病人，食管靜脈曲張、曹底靜脈曲張，預下的血管遷曲粗大,一旦破裂，就會大出血，我見過一血吸蟲肝硬化 的病人，吐了臉盆血 ,“嘩啦”血 就涌上來,出了一地的血，便是我們所謂的血脫,其后氣也隨血脫，也可無脈，畢竟失血過多，血容量嚴重不足了。
而外脫,最常見的一個癥狀 就是突然大汗淋漓，表氣不固， 正氣耗散,不能收攝津液所致。張仲景曰“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰”、“少陰病,脈微,不可發(fā)汗，亡陽故也”，陽虛，陰寒凝閉于內(nèi)，陰盛格陽,若大汗淋漓,恐致亡陽。有人會講麻黃附子細辛湯不是可以用來治療少陰病嗎?但麻黃附子細辛湯，其脈反沉,何況還有發(fā)熱這個正邪相爭的癥狀在，故知病人無虛陽浮越于外,可微發(fā)汗。從總體而言,少陰寒證“不得有汗”。麻黃附子細辛湯證的關(guān)鍵作用在于祛寒，而非發(fā)許雖然麻黃附子細辛湯證也有些發(fā)汗的作用、附子首效是祛寒，而非回陽，干姜亦是同理。本草著作少有言及附子溫陽補陽，其性雖溫熱，卻是補藥，肉桂才是補藥。附于主要的功效是祛少明之寒，附帶有點兒溫補。
少陰病可以發(fā)汗的前提是明解虛實。少明虛寒證，簡若有了汗，便是陽氣外脫，等重用生附子、如用豬膽汁、人尿反位、此時宜用參附湯，而且生時子要 多用:而四造湯的藥力略進籌,應在用參附湯的基礎(chǔ) 上并宜合用參茸黑錫丹與鹿茸。黑錫丹中的黑錫潛陽、回陽、振陽、收斂陽氣。就是說四逆湯治疔少明虛寒，一旦出現(xiàn)有汗、就以虛為主了、這個時候就不能講虛實夾雜.而是以虛寒為主，必須要用附子。一虛一實,截然相反、明陽、表里寒熱、虛實這八綱的大前提必須明確,本源一錯.萬慮皆失。這是我根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗與教訓總結(jié)出來的。我就曾造成過產(chǎn)后婦女大汗亡陽.至今都教訓深刻。
二十世紀六十年代，我在農(nóng)村做赤腳醫(yī)生，有一產(chǎn)婦，因著涼、惡寒發(fā)熱，我便用荊防敗毒散來治療.而且劑量也比較大。沒過多久，患者的丈夫告訴我.他妻子大汗淋漓，神志不清出現(xiàn)了明顯休克癥狀，我四診見脈微，眼睛瞇成一條縫.叫她，眼睛就是打不開、疲憊不堪,手腳涼涼的，身上就像剛水洗過 一樣。 我急忙用四逆湯合當歸補血湯患者才逐漸清醒。究其原因，患者系產(chǎn)后，本身血大虧.除了荊防敗毒散、病人還自行服用了二粒安乃近.她怎耐得住如此發(fā)汗解表。你看，一包解表，一包四逆治得亂七八糟。氣為血之帥、外脫了.脈象民無正氣的支撐，也無血液的充登脈管內(nèi)血液若無陽氣推動與固樓、可以導致無脈。所幸的是，那 個產(chǎn)婦經(jīng)我一 陣手忙腳亂的治療，最后總算是挽或回來了。
2、明陽即將離絕或明用離絕,瀕臨死亡
陰陽離絕多發(fā)發(fā)生在久病而危重的時候.由于久病傷及陽氣陰血、陰陽難以“負抱”，陰竭陽脫，灌溉不足，以脈微或伏或無。 3.氣血陰陽不相接續(xù)
這種情況多因跌仆金刃之傷，以及劇痛、最厥等導數(shù).由于邪氣突來，氣血陰陽可因而一服而不續(xù)，或氣或痰或血瘀均可使脈搏時洲吧，而形成無脈，其根本原因乃氣血逆亂。
4、現(xiàn)代醫(yī)學所講的無脈癥
現(xiàn)在無脈癥的原因尚不明確，一般而青，除外傷性血管損傷外，可能是感染所引起的變態(tài)反應，屬于膠原性疾病的范圍。無脈癥為主動脈及其分支的慢性、進行性且常為閉塞性的炎癥,亦稱縮狹性大動脈炎，山手受累的動脈不同，產(chǎn)生不同臨床類型,其中以頭和臂部動脈受累引起的上肢無脈癥為多見，其次是降主動脈、腹主動脈的肢無脈癥。無脈癥般發(fā)展緩慢，病程常在一年半至十四年。無脈癥因大動脈狹窄程度不同可有不同的表現(xiàn)，輕度狹窄或非閉塞性狹窄時，脈可表現(xiàn)為極微弱，中醫(yī)稱之為伏脈，或寸脈部位先無脈,依次波及美尺各部位。完全閉塞時，則可使橈動脈寸美尺和時動脈均量無脈表現(xiàn)。 (三)無脈診斷意義的鑒別
對手無脈的鑒別，關(guān)鍵在手四診合參，下面摯幾個《傷寒論》中的例子加以說明:
舉例一,《傷寒論)》360條,"下利、手足厥冷，無脈者,負之不溫，若脈不還，反微喘者,死;少陰負跌陽者，為順也?！?br>
360條這個無脈特別典型,所以作為第個例子 ，我們除 了討論無脈，還能看到我們的祖師爺是怎樣臨床觀察的。傷寒，寒邪直中三陰，尤其直中少陰,現(xiàn)代人吃生冷或者吹空調(diào),都會泄肚子，,這個沒什么奇怪;而張仲景時代老百姓食不果腹，冰天雪地，連衣服也沒得穿,冷得拉肚子,或者吃了臟東西。寒邪直中三陰，下利，于足厥冷,是陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛的直中少陰危證。張仲景搶教這個病號,第一要爭取搶救時間，勿使病情進一步惡化， 第二個是張仲景強調(diào)可灸，此時使用湯藥惟恐緩不齊急，遠水解不了近渴，故用灸法進行急救，“當負關(guān)元氣海二次”，以回陽教逆,爭取了治療時間，而后再遺方用藥。灸之，手足溫者生;四肢厥逆不回溫，脈也不還,若無脈，反微喘者死,是上脫，真陽竭絕于下，肺氣越脫于上，故斷為死候，
但張伸景后面還留了伏筆:“少陰負跌陽者，為順也”。雖然這個病人的病情非?；?往往會死亡,但張仲最強調(diào)可負，以此搶時間教治，原圍就在"少 陰跌陽”。攜到病人的手無脈必須趕快攬下他的跌陽脈，腳背動脈。 如果跌陽還在，哪怕有輕微的跳動，就是跌陽脈強過其左手的手少陰脈，甚至強過了太溪脈。此時，病人寸口無脈時也可以看看他的太溪脈，遍診法面就有太溪診法。寸口摸不到脈，但腳背摸得到脈，張仲景講為“順也”。為什么呢？因為是土克水，在五行中，土克水就是順，如果反過來水克士，聯(lián)陽負少陰，跌陽脈比少陰脈差反克就為逆也。當然臨床上土克水是很不好的表現(xiàn)，但從病理上面來講，土克水還是順應了人體的生理，總比反克好，比逆人體的生理還是好。套用現(xiàn)在我們中醫(yī)的話說，就是先天之腎將亡，好在還有后天脾胃的一點支撐。歷史上和現(xiàn)代不是有補脾派?國醫(yī)大師鄧鐵濤老先生比較崇信補牌。有了后天的支撐就大不一樣，那也就為順。既然有這線生機，就必須趕快治療.臨床上事實也這樣，我們搶救中風之類的病人，搞得不好，在疾病的后期就要摸摸腳背脈。象在后面“硬脈” 一節(jié)中 ，我搶救的那個胡姓老人，本來應該摸摸他的腳背動脈，,實在是怕感染他，但戴了手套又怕?lián)Q不準，脫了手套怕感染他，也就算了。
三部合參,這是我們脈診的基本本領(lǐng)之一，張仲景批評有些醫(yī)生“按寸不及尺，握手不及足，人迎跌陽，三部不參"，切不可務在口給"，別人講什么我們醫(yī)生就信什么，連脈都不會摸，這樣的醫(yī)生肯定是個糊涂蛋，我們可別做張仲景筆下批評的那個糊涂蛋。尤其現(xiàn)在，一個醫(yī)生半天要看四五十個病人，連“口給”都還來不及，病人或病人家屬人家還沒講完，方子就開出來了。假如歐美的醫(yī)生到中國來肯定看不懂，怎么能5分鐘看一個病人，臨床上，再簡單的病也要半個小時或一個小時一個，哪怕一個感冒。 當然，西醫(yī)半個小時或一個小時看一個病跟中醫(yī)不同，他是怕漏,生活史他要問，家族史也必須問，耳朵也要一個一個看，氣管是否居中，甲狀腺是否腫大，西醫(yī)都要檢查。中醫(yī)不是這樣看病，中醫(yī)是系統(tǒng)看病，圍繞著病人的主訴，進行延伸性的詢問，進行相類的病因病機的鑒別。中醫(yī)問診目的性很強，西醫(yī)是廣泛性問診,中醫(yī)是順著病人的主訴展開、深化、鑒別，再分析再歸攏。中醫(yī)治一個病人的時間只可以比西醫(yī)多,不可能比正規(guī)的西醫(yī)少。
舉例二，《傷寒論)366條:“下利后，脈絕，手足賊冷,啐時脈還，手足溫者生，脈不還者死?！?91條:“少陰病.吐利,手足不逆冷，反發(fā)熱者,不死,脈不至者,灸少陰七壯。”
“下利后，脈絕”，絕就是無脈。“手足逆冷,醉時脈還,手足溫者生,脈不還者死",張仲景在這里談了無脈的病人有生人有生有死，這條也是下脫造成了無脈。這里的無脈是陽氣脫造成的，因為病人有手足逆冷，賊冷。病人本身就陽氣虛，再下利，陽氣可以脫，可以亡陽?！绷酥嗅t(yī)院校的二版到六版的《傷寒論》“醉時脈還”,啐時是什么?我翻閱了教材，這些教材中,1962年編的第二教材在自己看來其中的錯情誤還算最少的。二版《傷寒論》教材解釋醉時是一晝夜”，我從力人大學時代就對這個“一晝夜”心存疑惑，到現(xiàn)在始終極懷疑這個個解釋的正確性，一天一夜沒有脈，脈還可以自己還?條文里沒講是吃藥之后脈還，假如病人是吃了藥的，吃了藥，過一天一夜才有脈跳動,有這樣的事啊?我就去臨床觀察，發(fā)現(xiàn)所能觀察到的無脈，時間最長的就是一個半小時出現(xiàn)了脈，脈象微微有點兒了，力度并不強。 后來我查閱了《辭?！放c《辭源》,《辭海》上的解釋叫“- -周時”，而(辭源)沒有這一詞條,也沒有周時。周時,但在《傷寒論》上有，在服桂枝湯的將息法中有,病人吃了桂枝湯以后,要啜熱粥，啜了熱粥以后，張仲景有兩句話:“日一夜”，“周時觀之”，觀察一日一夜?病人吃了桂枝湯以后,又啜了熱粥、覆被以后，吃完藥的這一一日一夜,張仲景都要觀察他，怎么觀察?這樣一來就好理解了,恐怕還是我解釋得對。張仲景時代還是劈竹子刮木板來寫書，能省一個字就會省一個字。如果說醉時就周時,就是一整天的話:張仲景不會這樣寫“一日一夜，周時觀之”，“一日一夜”四個字怎么都會被省掉的，就“周時觀之”足夠了， 同語反復不必要嘛。這個周時，應該是每個時辰觀察一一次。 啐時改成周時,我 是這樣認為的，一周時就跟一周年-樣，一個完整一年就是一 周,一周時就是一個時辰,兩個小時。
張仲景等于在366條這里講，“手足厥冷，脈絕”，病人毫無節(jié)制的拉肚子，一摸,脈沒了，病人雖然衰弱至極、痛苦至極，但呼吸還在，還是要想辦法給他治啊。過了一個時辰,兩個小時過去了,脈又跳了,那么,在沒有脈跳的時間段中的脈象就是無脈。醉時脈還了，手足也轉(zhuǎn)溫了，說明病人陽氣還在，雖然用氣下脫,但還沒有脫盡，現(xiàn)在還在漸漸地恢復，還在溫煦四肢，這一切都提示病人還有生機。而過了兩個小時“脈不還者”，可能就會死。所以爭分奪秒搶救病人，先灸，馬上灌湯藥,馬上灌參茸黑錫丹，馬上把肉桂末灌下去,或者馬上讓病人口含點人參片,并讓病人保暖,其后再給開方。
臨床上不是有高張性脫水和低張性脫水嗎?以丟失電解質(zhì)為主的叫低張性脫水,但是口不渴;以丟失水分為主的泄瀉,身體里面電解質(zhì)的濃度還很高，所以叫高張性脫水，口就很渴。我們中醫(yī)的“下利”中,有丟失水分的，有陽隨大便下利而脫的,有氣隨大便下利而脫的,有陰隨下利而脫的，因為腸子里面有很多腸液，腸液也是陰液之一。陰液下脫，陽脫可能并不厲害，因為病人手足不逆冷,甚至反發(fā)熱，因為陽跟寒還有一仗打，打得起一點點仗來，反發(fā)熱，說明陽氣還在，張仲景就講這人不會死，即使是“脈不至”的無脈，也不會死。這個時候趕快用灸的辦法,灸少陰七壯，還是以復陽為要，還是以固氣為要。當然,藥里面可以再加大量的補陰藥，但應該先固護陽氣，保證病人不會死亡再說。陽復太過了便要傷陰,因此張仲景嚴謹?shù)匾?guī)定了“灸少陰七壯”，張仲景不僅治療嚴謹，而且觀察也嚴謹細致,連服桂枝湯，都要兩小時看病人一次。我們要學習張仲景這種高尚的醫(yī)德與嚴謹?shù)挠^察。 【灸少陰，太谿穴、涌泉穴，本條的灸少陰七壯是用艾絨灸少陰經(jīng)的太溪穴七次】 舉例三，《傷寒論>314條:“少陰病，下利,脈微者，與白通湯;利不止，既逆無脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死;微續(xù)者生?！?/p> “少陰病，下利不止”，可能是一個老年病人下利不止;“既逆無脈”,四肢厥冷，也無脈:“干嘔煩者，白通加豬膽汁。這樣的病人是不是能搶救得回來，還要看病人服藥后的反應,如果吃了白通加豬膽汁湯以后，脈慢地出現(xiàn)了，就有得救，“微續(xù)者生”。服藥半個小時或一個小時后 ，脈就出現(xiàn)了,脈搏跳動明顯,似乎還挺有力，不是那么虛，別高興太早了!雖然脈回來了,但可能是曇花一現(xiàn)，病人立馬就有可能死亡。正氣已經(jīng)沒有潛藏了,身體剩余的正氣跟著藥物的作用跑，如果僅憑藥能夠把人的命最終保住的話,醫(yī)生就不會死了,畢竟幾乎所有的醫(yī)生都是病死的。身體垮掉了,身體的修復能力，調(diào)整能力、自穩(wěn)能力都沒有了,藥還有用?藥是在身體的基礎(chǔ)上起作用，身體的陰陽沒有了。用藥撐一下,就像給破舊的車胎打氣，用力一猛，”，“嘣”就爆胎了，反映到人身上，就是人會暴死。 白通湯其作用相當于四逆湯，用生附子、干姜，還加蔥白通陽。之所以加蔥白，因為一般病人無脈，陽氣通不到脈里面去；二是厥逆，陽氣通不到四肢。同時還要注意反佐,病人是“干嘔而煩”，陰盛格陽于上,拒不接受藥物的作用，陰陽氣不順接必須要順接陰陽。陽氣不通了,用點蔥白通陽，豬膽汁，人尿使病人的浮陽，類似于浮熱的浮陽得到一點潛鎮(zhèn)，也好接受附子，干姜這些熱藥，本來就浮陽在上,熱氣在上，再喝下去熱藥，人就難受,煩,心里像團火一樣，還想嘔。用點涼的豬膽汁、人尿進去,帶涼性的藥物反佐一下,病人喝下去就舒服點，就喂得進一點藥， 否則，吃下藥去 ，就想嘔,本來病人就嘔，吃下去就煩躁異常。因為浮陽擾心，少陰之陽氣浮在上面，倘若從上面掩熱藥下去,煩與想嘔的癥狀,就愈發(fā)明顯，加一點豬膽汁人尿,使得身體容易字易接納藥物,遵照“甚者從之”，不要太逆身體之機。把豬膽計兌至到藥汁里面，人尿也要兌到藥汁里面，我們常用的是童尿,8歲以下男孩的尿，一般用30ml兌進去反佐。 無脈見于一生一死轉(zhuǎn)瞬之間，一生一死反掌之間，所以不得不講。很難說將來在工作時，我們會不會碰上無脈。
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