王寅教授以醫圣張仲景所著《金匱要略》為核心，融《內經》《傷寒論》《溫熱論》《濕熱病篇》《溫病條辨》等相關內容。  將之整理歸納，使知識體系更具連續性、系統性，以便指導臨床應用。王寅教授強調，如同中國文化從未有過斷層一樣，中醫經典亦蘊含著延續性的特點。 雖研究領域各有所偏重，但其知識系統必然存在內在聯系，尋找其中關聯并將之融合貫穿是學習中醫的重要環節。  濕病是臨床常見病種，因其具有“廣泛性”“復雜性”“反復性”等特點，診治不易。 該病在《中醫內科學》中的相關論述略顯單薄，反觀中醫經典中相關論述頗豐，深入學習可有助于提高診治水平。  經典對濕的基本論述《內經》中的論述豐富且全面，濕在《內經》于天文、地理、醫學等方面中均有所提及，涵蓋了六氣及六淫之范疇。 與太陰、陽明、潤、地泥、中央、土、甘、肉、肺、濡、化、黃色、盈、倮蟲、謐、云雨、注、潰、思、鎮蒸、豐備等相關。  多因氣候異常、環境潮濕、飲食失調、臟腑功能失調引發濕邪，肌肉、筋脈、腧穴、脾胃等為侵犯人體途徑。濕與脾關系尤為密切，常從下焦侵襲人體，并可影響全身。 導致“泄瀉”“著痹”“痰飲”“腹滿”“痞”“肉潰皮拆而水血交流”“耳聾”“喉痹”“小便不利”“赤白帶下”等病癥。  治療上提出“風可以勝濕”“急食苦以燥之”“平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”“治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之”。 “治以苦寒，佐以苦酸”等。相關方藥包括蘭草湯、雞矢醴、澤瀉飲等。  針灸提出“濕氣及體，故取俞以寫陰邪”“濕行于上，當刺足太陰之所入”等。并有“禁溫食飽食、濕地濡衣”的調護禁忌。 《內經》對其認識較為豐富且全面，相較而言，詳述其特性、病機、引發病癥，提出了治則亦涉及到調護，略述治療方藥。  《傷寒雜病論》的論述集中在診治方面《傷寒論》中有關濕的論述貫穿六經病各篇。原文中明確提到“濕”的有：桂枝附子湯證、去桂加白術湯證、甘草附子湯證，且提出寒濕邪可導致發黃，但未給出治方。 《金匱要略》中與濕邪有關的雜病不勝枚舉，如濕病、狐惑病、瘧病、中風病、歷節病、咳嗽上氣病、奔豚氣病、胸痹病、腹滿病、腎著病、痰飲病、水氣病。  小便不利病、淋病、黃疸病、嘔吐病、下利病、浸淫瘡病、手指臂腫、癥瘕、妊娠腹痛、子淋、子腫、產后腹痛、梅核氣、水血互結等病證。 在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中，提出了“濕傷于下”“濕留關節”。 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中對外濕病進行了專門論述，以身體、關節疼煩為突出癥狀，可伴見發熱、身黃，治法為微發汗和利小便。  除與《傷寒論》相重合之方證，還載有麻黃加術湯證、麻杏苡甘湯證、防己黃芪湯證，忌大汗、忌火、禁下，體現出用溫陽之品助陽除濕的治療思想。 《傷寒雜病論》突出辨證論治之精髓，彌補了前人在證治方藥上之不足。  溫病學派論述較為豐富在繼承之前經典中理法方藥的基礎上，從自身學術特色出發，以葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英為代表的溫病學派所論之濕邪實以濕熱互結為主。 病因、病位上提出“內外相引，故病濕熱”，“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”，即邪多為內外合邪，由口鼻而入，易傷及脾胃。  治療上提出“分消上下之勢，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，“濕邪內搏，下之宜輕”“濕盛則陽微也，通陽不在溫，而在利小便”。 并以三焦分治：上焦用藥宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散、皂角、地漿水、枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔、葛根等。 中焦用藥宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術、半夏、干菖蒲、六一散、藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、佩蘭葉、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、白虎加蒼術湯等。 下焦用藥宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草、酒炒川連、生地、芪皮、桔梗、杏仁、大豆黃卷等。 且提出了“濕溫三禁”“氣化則濕亦化”的治法及三仁湯、三石湯、加減正氣散、黃芩滑石湯等治方。 溫病學派對濕邪傷人的途徑和治療均另有建樹，提出濕熱之邪多為內外相引，主要從口鼻而入，熱盛者易傷陽明，濕盛者易傷太陰。 總以清熱化濕為治，根據具體情況三焦分治：上焦主治以辛通、涌泄之品；中焦，按濕熱偏重區分，濕盛者仿達原飲疏利透達，重用辛開，伍以芳化。 濕熱參半者，燥濕之中佐以清熱；熱多濕少者以清熱為重，治用白虎湯化裁；下焦治療上注重滲利濕邪，配伍以開泄中上之品。 溫病學派各醫家為后世提供了諸多治療濕熱之經典方藥，并提出治療時應注意患者體質及治禁。 中醫經典里對水濕類疾病治法的論述頗多。《素問·湯液醪醴論》：“開鬼門”“潔凈腑”“去菀陳莝”。 《金匱要略》：“微發汗”“利小便”“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”等。 溫病學派則以三焦分治為其特色，同時強調須細分濕、熱的偏重，如《濕熱病篇》：“濕多熱少則蒙上流下，當三焦分治，濕熱俱多則下閉上壅而三焦俱困矣”。 《溫病條辨》：“治中焦如衡，非平不安”。濕熱下注腸腑證者，因六腑以通為用，除了利小便外，亦須注重使用下法。 《素問·陰陽應象大論》：“其下者，引而竭之”“其實者，散而瀉之”，為下法提出了理論根據。 濕熱下注腸腑證之攻下，與陽明腑實證之攻下不同，葉天士提出“此多濕邪內搏，下之宜輕”，即所謂的輕法頻下。可惜，葉氏雖然指出了治法，但并未提供具體方藥。 將之踐行的是“紹派傷寒”創始人俞根初，俞氏結合六淫致病理論，以六經統攝三焦、氣血辨證。 既不同于傷寒學派，又異于溫病學派，自成一家，他創制的枳實導滯湯為輕法頻下的代表方。 《重訂通俗傷寒論》將其用治伏暑傷寒：“傳二腸則伏邪依附糟粕，即用枳實導滯湯，苦辛通降，從大便而解”。 及治夾食傷寒停于腸中宜下者：“小枳實二錢，生錦紋錢半酒洗，凈楂肉三錢，尖檳榔錢半，薄川樸錢半，小川連六分，六合曲三錢，青連翹錢半，老紫草三錢，細木通八分，生甘草五分”。 王寅教授認為：方中大黃錢半，枳實二錢，厚樸錢半，正因劑量較少，攻下之力不強而可反復使用，體現輕以去實的治療思想，故溫病學派將其作為輕法頻下之代表劑。 檳榔功能消谷逐水，宣臟利腑，攻堅行滯，破痰癖，與小承氣湯相配伍可導滯下行。讓邪氣有出路是重要的中醫治療思想。 濕邪之性本就趨下，且其邪在腸腑，故以本方因勢利導，行氣導滯通便，導邪從大便而出。 張仲景“病痰飲者當以溫藥和之”，吳鞠通“氣化則濕亦化”之論，均表明宣暢氣機對治療濕邪的重要性，與本方行氣化濕之思路相類，故俞根初之枳實導滯湯以枳實通腸腑之氣。 肺與大腸相表里，常可于枳實導滯湯中合用杏仁、桔梗。方中的木通，如今部分醫者因關木通含有對腎損害的成分而棄之不用。 王寅教授認為“無毒不成藥”，不言劑量只談毒性不符合藥理，且臨床上如今主要運用川木通，若棄之則滲利不足會影響祛濕之力。方中之紫草、大黃均為血分藥。 濕邪蘊結日久可由氣分深入血分，故治療時須配伍血分藥。在治療水液代謝異常疾病中需要加入血分藥的思路源于《素問·湯液醪醴論》之“去菀陳莝”。 發展于仲景《傷寒雜病論》，其中治療小便不利病和水氣病中運用蒲黃等品已有佐證。枳實導滯湯組方亦有此思想，氣血分藥合用，體現對濕熱類疾病氣血同調的治療特色。 黃連苦寒清熱堅陰，神曲、山楂消導積滯。綜上，枳實導滯湯能體現攻下、滲利、行氣、活血、破積、消導、清熱的治療思路，王寅教授以此為基礎方治療濕熱蘊結者療效較佳。 隨癥加減方面，若需開宣肺氣者可合用杏仁、桔梗等；若需助肝疏泄者可合用茵陳、白芍等；若需助脾化濕者可合用茯苓、白術等；若需通絡者可合用蜈蚣等。 |
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