液體復蘇逐步降級的具體細節

劉老師 翻譯

重癥行者翻譯組

液體是危重病人初始復蘇的關鍵組成部分。這是用來補償外部損失和相對低血容量，但也用于與毛細血管泄漏相關的內部損失。液體的作用往往是短暫的，經常需要重復給藥。不可避免會造成間質水腫。當情況好轉時，病人通常會自行排出多余的液體。在某些情況下，我們似乎更傾向于積極促進多余液體排出，例如，嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、病情穩定的膿毒癥、右心室功能障礙或腹壓升高。在上述情況下，液體排出的指征和時機尚無統一定論。影像因素眾多，包括積液的程度，毛細血管滲漏是持續還是已緩解，血流動力學穩定與否，血管活性藥物/正性肌力藥的劑量。但是，液體的排出可能會給血流動力學帶來不利影響，必須加以預防。為了安全地讓液體排出，醫生應該明確以下幾個問題。

我要不要給這個病人脫水?

液體正平衡會增加患者的死亡風險。然而，液體正平衡卻能反映疾病的嚴重程度，有些患者仍然可以從液體補液中受益。除了液體正平衡外，補液不耐受的體征也應該被認為是促進脫水的指征。除了臨床表現外，血液動力學監測也能提供幫助，包括血管外肺水指數（EVLWI)升高，中心靜脈壓(CVP)升高和靜脈淤血。在j進行脫水的危重患者中，有靜脈淤血表現的患者對利尿劑的反應更強烈。

現在是嘗試脫水的好時機嗎?

需要滿足兩個先決條件:

1. 有足夠的組織灌注。當病人仍然需要復蘇措施時，撤除液體可能導致組織低灌注，因此應該停止。

2.病人不能有前負荷反應。水腫甚至血容量增加并不能排除前負荷反應。事實上，如果一個病人處于Frank-Starling的上升階段，脫水會導致心輸出量下降。因此，確保安全脫水的最簡單方法之一是進行容量反應性測試。在一項納入39名在行血液透析脫水的危重患者的試驗中，Monnet等發現其中13名(33%)患者在透析過程中出現低血壓，這些患者基線數據中的被動抬腿實驗均為陽性

如何繼續?

在決定脫水時，必須考慮三個因素:方法(利尿還是血液超濾)、劑量和會影響安全脫水的限制因素，特別是如果選擇器械輔助脫水(圖1)。在患者需要大劑量的血管活性藥物和存在嚴重器官功能障時，極少能耐受脫水。

利尿劑通常是首選，但需要腎替代治療的患者應首選超濾(rrt)。使用利尿劑和超濾的優缺點可見附件。應仔細選擇超濾速率。通常，超濾的起始速度較低，在可耐受范圍內，逐漸增加。觀察性研究報道了高、低超濾率對結局相互矛盾的影響，這表明個體因素可能對脫水耐受性有決定性作用。在脫水的過程中，會出現多種代償機制。首先，當血漿容量耗竭時，需要從間質中進行補充。血漿毛細血管再充盈率個體化差異明顯，在血管麻痹的情況下會下降，同時會增加毛細血管通透性。低劑量的血管加壓藥有助于液體重分布，從血管張力高的地方進入血管張力低的地方。維持合適的血漿滲透壓有助于毛細血管再充盈，例如對合并低蛋白的ARDS患者在使用利尿劑的同時補充白蛋白，比單用利尿劑能夠更好地達到液體負平衡，同時血流動力學更穩定。同樣，低白蛋白血癥患者透析時給予白蛋白可預防透析期間低血壓。其次，會出現血液從血管張力高的地方進入血管張力低的地方重分布。這血管麻痹患者中可能會減弱;因此，接受大劑量血管升壓藥治療的患者對脫水的耐受性較差。最后，收縮或舒張功能受損可能會影響患者耐受快速脫水的能力。

值得注意的是，雖然脫水通常是可行的，但最終實際負出的液體量往往低于目標量。例如，與對照組相比，Silversides等人在脫水的患者中有效地實現了液體負平衡，但干預組中只有三分之一的患者達到了每日的液體平衡目標。

圖1對于安全的液體降級過程的清單。以下項目（液體不耐受的跡象/液體反應性缺乏）是考慮液體降級的先決條件。一旦決定需要撤除液體，需要選擇撤除液體的方法和劑量，然后選擇安全限制。應根據達到的液體移除/平衡以及耐受性情況，根據需要調整利尿劑或超濾的劑量。CVP 表示中心靜脈壓力，EVLWI 表示肺外血管水分指數，PLR 表示被動抬腿，MAP 表示平均動脈壓力，CRT 表示毛細血管回充時間

什么時候停止?

最后一點是消除危險因素。通常，當低血壓發生時，應停止脫水。然而，由于低血壓是由于心臟前負荷降低引起的心排血量下降所致，同時外周血管收縮使血流重新分配到核心臟器，在出現血壓前就會出現低灌注的體征。在低血壓之前就出現了灌注不足的跡象。這些預警信號應該在床旁就被識別。然而，在這一階段往往未應用有創血流動力學監測。Ganter等報道了除了心輸出量和平均動脈壓(MAP)，低混合靜脈血氧飽和度- (SvO2)和外周灌注受損提示應終止脫水。連續的血流動力學測量顯示，與其他患者相比，出現透析期間低血壓患者的平均動脈壓(MAP)和心輸出量每小時下降的斜率更陡。通過脈搏血氧儀檢測血流灌注指數，發現外周血灌注體征改變與低血壓的發生有關。最近，Mongkolpun等人評估了激光多普勒檢測皮膚血流在需要RRT脫水的膿毒癥或心源性休克患者中的作用。皮膚灌注變量提示組織灌注不足的標準為，在心輸出量，中心S-vO2 MAP沒有改變，乳酸水平增加10%。SOCRATE評分，計分方式為心血管序貫器官衰竭評估(SOFA)評分≥1，食指毛細血管再充盈時間(CRT)≥3 s，乳酸水平> 2 mmol/l，與低血壓風險相關性(評分0: 10%，評分1: 33%，評分2: 55%，評分3:80%)。密切相關。盡管這些試驗能夠識別那些不能耐受液體排出的患者，但它們不能在低血壓或乳酸升高前提示醫生什么時候應該停止脫水。的確，發生低血壓的患者，會快速出現血壓或心輸出量的變化，但在低血壓發生前這些指標的臨界值尚未見報道。

血流動力學不穩定時如何做?

在血流動力學不穩定的情況下，可以采取幾種措施，包括停止脫水，增加血管加壓藥用量，輸注白蛋白和/或給予快速補液。但目前支持這些措施的證據不多，具體的措施見附件。

要點

對于許多危重病人，液體降級是可行的，但需遵循相應的流程，包括仔細識別可能受益的患者(即，有能夠耐受液體移除的體征且無前負荷反應)。做出液體移除的決定前時，需要仔細考慮所選擇的方式、脫水速率和安全因素。