【原】腎氣丸與六味地黃丸真義探微

引

言

在八綱辨證體系中，腎氣丸和六味地黃丸相對應，認為六味地黃丸補腎陰，腎氣丸補腎陽。而現在六味地黃丸的成藥說明書上就寫著，主治：頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、遺精盜汗。更有專家學者指出，應當兩顴潮紅、潮熱、怕熱、陽痿早泄、腰酸等。

事實上，無論腎氣丸還是六味地黃丸都不是從腎陽虛和腎陰虛去入手分析的方劑或方證。把六味地黃丸和腎氣丸它概括腎陰虛、腎陽虛，實際上是存在著以下兩個問題：第一、六味地黃丸主頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精盜汗么？第二、六味地黃丸主腎陰虛？

田金洲院士認為，我們中醫藥學習到今天最大的問題是存在信息的謬傳和信息的衰減，也就是說本來六個字蘊含著十個含義，現在學的就蘊含著一兩個含義了。六味地黃丸和腎氣丸也是如此，絕對不能以腎陰虛或者腎陽虛概括。

我們今天說陰虛有兩顴潮紅沒有問題，但如果說兩顴潮紅是陰虛就有問題，兩顴潮紅不一定是陰虛。六味地黃丸可以治療兩顴潮紅的潮熱、盜汗、陰虛，六味地黃丸也能夠治療面色?白；但是陽虛可以面色?白，而面色?白不一定都是陽虛，這就是我們中醫的邏輯關系，而我們今天把這一層邏輯關系全部都打散了。我們真正的邏輯關系應當是病脈正治，它的順序一定是從病開始，最后到治療結束。

六味地黃丸發微

腎氣丸發微

腎氣丸出自張仲景的《傷寒雜病論》，其組成為“干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，牡丹皮三兩，桂枝一兩，炮附子一兩”，有幾個問題我們需要搞清楚：（1）腎氣丸為補腎陽的方劑么？腎氣丸全方八兩的地黃、四兩的山藥、四兩的山萸肉、三兩的澤瀉、三兩的茯苓、三兩的牡丹皮，這就跟我們做這個紅燒排骨一樣，排骨放了八兩，然后放了一根桂皮一根大蔥，你告訴我說這一根桂皮和一根大蔥是最重要的，排骨不重要，有這樣的道理嗎？一兩的桂枝、一兩的附子就能補腎陽了嗎？“三補三瀉”的提法是否正確？（2）傳統認為腎氣丸治療腎陽虛，為何《金匱》中轉胞記載煩熱不得臥？（3）方中用《本經》辛寒的牡丹皮何義？桂枝、附子在方中何用？補陽用甘寒的干地黃何義？（4）《金匱》虛勞腰痛的拘急何義？短氣的亦主之何義？消渴有多食么？轉胞的胞系了戾何義、飲食如故何義？男子有轉胞么、相當于臨床的什么病？

現在的中醫有那么幾個不講理的地方：第一，只要是陽明病，一出現腹瀉就是熱結旁流，那220條229條怎么解？“陽明病，發潮熱，大便糖，小便自可”是熱結旁流嗎？顯然不是。第二，只要一遇到附子就一定是陽虛，根本不知道附子在經方中的內涵是什么，不知道張仲景究竟什么情況下會用附子。第三，只要補陰藥和補陽藥在一起，一定是為了陰中求陽，陽中求陰；用干地黃八兩補骨髓，然后用一兩桂枝、一兩附子就能溫腎陽？你用甘草干姜湯的時候說陰血不能速生，陽氣所當急固，到腎氣丸就變成了干地黃八兩是于陰中求陽，要先補有形之陰血，還有王法嗎？什么都是陽中求陰，陰中求陽，這都是中醫的哲學家想出來的話，其實中醫本身還是一門很客觀的實踐科學，只不過他有很深厚的哲學基礎。第四，面對《金匱》中腎氣丸治療轉胞，“煩熱不得臥”，這個“煩熱不得臥”叫真寒假熱。

腎氣丸相關條文釋讀

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”

通常認為，本條的“虛勞”就是腎陽虛，陽虛不能溫煦就會腰痛，少腹拘急，腎不主水就小便不利。如果熟讀《黃帝內經》的話就知道，《素問·標本病傳論》曰：“腎病少腹、腰脊痛、胻（héng，小腿）痠，三日背???（脊）筋痛、小便閉”，，所以“虛勞腰痛，少腹拘急”為腎病。那為什么腎病在少腹、腰脊、小腿這些部位會出現問題？為什么背脊筋痛而小便閉？實際上，這都和腎經的循行有著密切的關系。《靈樞·經脈篇》曰：“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循內踝之后，別入跟中，以上腨內，出腘內廉，上股內后廉，貫脊，屬腎，絡膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。”因為“貫脊”所以背脊筋痛；因為“別入跟中，以上腨內，出腘內廉”所以胻痠，小腿不適。

為什么會“少腹拘急”？關于“拘急”，首先《素問·六元正紀大論》曰：“民病寒濕，腹滿身瞋憤附腫，痞逆寒厥拘急”，似乎和“厥”有關系。再看《傷寒論》原文，第29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中于，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之”；第388條“吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者。四逆湯主之”；第390條“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之”；“腳攣急”用甘草干姜湯，“四肢拘急”用四逆湯，“四肢拘急不解”用通脈四逆湯，它的變化就是“腳攣急”，“四肢拘急”，“四肢拘急不解”，一步一步加重了，“腳攣急”用了干姜，“四肢拘急”加了附子，通脈四逆湯附子用量更大了，四肢不僅拘急，還不解。所以這個時候你就要搞清楚“拘急”的本意是什么，“拘急”就是陽虛的疼嗎？。今天多認為“拘急”就是擰著疼、痙攣的疼；據《重編國語辭典修訂本》說：“拘急，身體因感覺冷而緊縮在一起。”拘急為《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中的陰病十八（陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。）之一，所以，有芍藥甘草湯的“脛尚微拘急”；四逆湯的“四肢拘急”、“內拘急”；通脈四逆加豬膽汁湯的“四肢拘急不解”；腎氣丸的“少腹拘急”；烏頭湯的“腹中絞痛拘急不得轉側”；除了“脛尚微拘急”用的芍藥甘草湯之外，幾乎全部都有附子或干姜，是全部都溫陽么？不是，“拘急”既有陽的不通，又有血的不通；低灌注的時候手腳會涼，休克的時候手腳也會涼。所以，如果站在張仲景的層面上去思考，用過甘草干姜湯之后“其腳即伸”，“脛尚微拘急”，還有一點怕冷和蜷縮，那是陰血還沒有來過。所以桂枝、附子以散寒，地黃、山藥、山萸肉來復營血。所以四逆、通脈四逆、腎氣丸和烏頭，它最主要的配伍特點是附子、干姜、烏頭，這些藥都有溫散風寒濕的特征特點。

“少腹拘急”，《靈樞·脹論》曰：“膀胱脹者，少腹滿而氣癃。”腎經“屬腎，絡膀胱”，腎主水，水停膀胱，水為寒，所以少腹因為寒水停聚而拘急。腎體受損，精氣不足，經氣不通則痛，腎不主水，腎用失司，則小便不利；換句話說，腎的經絡、臟腑受損，所以“少腹拘急”而腰痛；腎用、膀胱之用失司所以小便不利。虛勞，虛損勞衰，一定是體先受損，用再失司，用已失司，體再受損，虛損勞衰，逐步深入。所以張仲景的話是特別有邏輯順序的。因為虛勞，所以腰痛；因為腰痛，所以少腹拘急；因為少腹拘急，所以小便不利；和經絡學說、陰陽氣血、臟腑表里都有著明確的相關性。如果能串起這幾件事來，就不會還用腎陽虛這一個局部的問題去狹隘的看腎氣丸。

本條雖言虛勞，但癥狀卻為實證，此即至虛有盛候。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇：“夫短氣有微飲，當從小便去之，茯苓桂枝白術甘草湯主之，腎氣丸亦主之。”

虛勞是虛病沒錯，但它是實癥；短氣看起來是個虛病，它還是實癥。虛勞是個虛病，“微飲”是個實病，但它有短氣的癥候。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”那“短氣”究竟是實是虛？什么是短氣？短氣與氣短是一個意思么？《素問·平人氣象論》曰：“黃帝問曰：平人何如？岐伯對曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人……人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣……平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”所以平人指的是一呼一吸為一息，一息脈四動或者五動為平人；一息脈兩動即為少氣，比如正常呼吸心率是70次/分，如果心率是35次/分即為少氣。那什么叫“短氣”？《靈樞·癲狂》曰：“少氣，身漯漯也，言吸吸也，骨酸體重，懈惰不能動，補足少陰。短氣，息短不屬，動作氣索，補足少陰，去血絡也。”這句話說的是，正氣衰少的病人，全身戰栗，說話時還發出唏噓的聲音，身體酸重，四肢乏力，不愿活動，治療時應補足少陰腎經之氣。短氣的病人，呼吸急迫短促而不能連續，身體只要有動作就會使呼吸更加困難，治療時應施針以補足少陰腎經，有血絡瘀阻的，就去其血絡。什么叫“息短不屬，動作氣索”？息短，就是呼吸短促，也就是今天所說的呼吸困難，呼吸困難有虛證有實證。《傷寒論·平脈法》曰：“緊則為寒，微則為虛，微緊相搏，則為短氣。”有虛的成分，也有實的成分。所以叫“短氣有微飲”，張仲景直接告訴你了，“短氣”的原因是由“微飲”，是微飲病。上一條是虛勞病，是虛證，先給你定了性；這個是“微飲”，但它有虛癥，這就叫至虛有盛候，至盛有虛侯。

在《傷寒論》中，“短氣”都有如下情況：第48條“短氣但坐、汗出不徹”此為陽氣怫郁、肺氣宣發無權，一方面肺失宣降，另一方面陽氣郁閉而耗氣。第134條大陷胸湯“客氣動膈、短氣躁煩”，此為水熱互結、水火升降失常，水不升不能化氣，火不降于陽明就燥煩，水在下邊就短氣。第152條，十棗湯“里氣未和、干嘔短氣”，此為飲停心脅、水飲上犯胸陽；心不主血脈，肺不朝百脈，宗氣不能貫心脈而行呼吸了，故短氣；為什么宗氣不能行了？水飲上泛，水飲遏制住宗氣和衛陽、胸陽。第208條，大承氣湯“陽明脈遲、短氣而喘”，此為腑已成實、腑熱壅遏肺氣；第231條，小柴胡湯“陽明中風、脈弦浮大而短氣”，此為三陽合病、少陽是動病善太息。所以少陽、太陽、陽明、結胸、熱實、水飲都可以“短氣”。

除此之外還有虛證也可以引起“短氣”，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》第5條“息張口短氣者，肺痿唾沫”，此為肺氣不足；第9條“腰痛背強不能行，短氣而極”，此為腎不納氣；其余尚有中風、歷節、虛勞、胸痹、脾中風、痰飲、水氣等。所以當你學的中醫“短氣”就是氣虛的時候，這既是信息的謬傳，又是信息的衰減。

所以“胸痹心痛短氣病”篇的“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”平人是指一息脈四到五動，在沒有外邪的寒熱的情況下出現了“短氣”，出現了氣促，這個氣促不是氣不足，而是內在的寒熱、水飲導致其呼吸困難，是發于陰，而不是發于陽。所謂發于陽，是風雨寒暑；發于陰是飲食居處、勞倦、情志內傷所導致的實癥，所以叫“短氣不足以息者，實也”。

本條的“短氣”沒有說平人，沒有說寒熱；如果平人突然出現呼吸困難，這個是肺心病，其在上者因而越之，不應當其在下者引而竭之；“短氣有微飲”，實際上張仲景在虛實中確定了實，在表里中確定了里，在水熱中確定了水，從而告訴我們這個水飲不能“以汗也”，因為不在表，應“當從小便去”。

為什么“茯苓桂枝白術甘草湯主之，腎氣丸亦主之”？因為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，如果能“下輸膀胱”自然會“水精四布，五經并行”，而這個“微飲”導致了“短氣”，有兩種情況。肺經“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，肺與中焦和大腸都有著密切的關系，還和膀胱有著關系；如果要是那一分熱，就應當從大便去；現在是這一分水飲，所以應當從小便去；它的通路是從脾到肺，從肺到膀胱。出現“短氣”，呼吸促迫一定是肺的事，那么肺的事有可能是脾氣散精的時候功能異常，而被微飲所困遏，導致不能散精于肺，肺沒有這些精氣，所以拼命的呼吸，這是苓桂術甘湯；還有一種情況是水飲客遏在膀胱，肺中的水氣不能下輸膀胱，就會停聚在肺，肺中的清氣少了，所以呼吸急促，通過更快速的呼吸來完成氣體的交換；這叫“腎氣丸亦主之”。它是它是水飲代謝的通路的問題，不是脾和腎的問題。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”

所謂“消渴”，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第2條：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相摶，即為消渴。”“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭”，沒有榮衛的不足，就沒有“消”。榮衛皆起于中焦，榮血不足則渴，衛氣不足則通過飲食來補充而出現消。“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅”，中焦的熱耗傷了衛氣，所以“浮即為氣”，浮數就為熱，熱就消谷，不僅消谷還耗傷津液，津液耗傷就大便干，耗傷氣機就榮衛虛。“氣盛則溲數”，小腸秘別清濁，此時胃和小腸中的熱導致津液偏走于膀胱，越偏走于膀胱，大便就越干，所以“溲數即堅”。這個堅和數在一起的時候就會導致消渴，這個堅是大便堅，數是小便數，最后就會出現亡津液。“溲數”應當小便少，而本條卻言“小便反多”，“飲一斗，小便一斗”，喝多少尿多少，明顯沒有氣化，所以張仲景告訴我們除了亡津液之外，還出現了氣化的失常，所以衛氣失于固攝，則腎氣不能封藏而小便反多，衛氣不能蒸津液，津不上乘則渴；所以衛氣失于泌糟粕、蒸津液、化精微以及固攝的作用。今天的中樞性的尿崩、消渴、水液代謝異常皆會出現飲一溲一的情況。

所以本條屬于衛陽的失于疏布。所以，腎氣丸的“消渴、小便反多”，是水飲基礎上腎陽不封藏。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”

“飲食如故”告訴我們，飲如故，不消渴；食如故，不消谷。飲如故，水液代謝好像沒什么問題，但是“不得溺”；食如故，沒有內熱，但是“不得臥”，沒有胃中的熱，不是陽明病。但為什么“不得臥”？《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”飲如故，還能喝，脾氣還能散精，肺氣還能通調水道，說明這幾條通路都沒有問題。不能喝水往往有兩個因素，要么脾不能運化轉輸喝不了水，要么肺不能通調水道喝不了水，現在來看，好像這兩個都沒有什么大問題。

《傷寒論·傷寒例》曰：“尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發，以其脈夾鼻絡于目，故身熱目疼，鼻干，不得臥。”陽明受病了就煩熱不得臥；“飲食如故”的情況下，還靠著呼吸，那說明肺也沒有事兒，胃也沒有事兒，哪有事兒了？《靈樞·經脈》說了：“是動則病饑不欲食……是主腎所生病者，口熱舌干。”腎得病了，不想吃飯，也口干，所以這也不是腎的病。為什么還能用腎氣丸？《素問·逆調論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也。”由此可見，本條病不在腎經，而在腎臟，且為“水氣之客”，客于腎，這就是它能用腎氣丸的原因。

為何“煩熱不得臥”？為何“倚息”？《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……貫脊屬腎絡膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。是動則……咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛，黃疸腸避，脊股內后廉痛，痿厥嗜臥，足下熱而痛。”所以張仲景就告訴你，這還是一個腎經的病。胞脈的循行下連著少陰腎，上連著胃，入腹中，上于胸而散胸中，水飲克遏了經脈當中的氣血，胞脈不能上行到胸中貫心脈行呼吸，所以就出現了咳逆倚息不得臥。不能循行與陽明相交，上氣街，貫膈，入胸中，因為經氣不夠，導致陽明氣逆，所以導致水飲迫郁下焦，然后影響了中焦的氣機，所以出現不得臥。之所以出現“煩熱”，是因為腎經水停，影響了津液正常的運行。

所謂“胞”，《說文解字》曰：“兒生裹也”；段玉載《說文解字注》曰：“包謂母腹、胞謂胎衣。”說的就是胞宮。《素問·氣厥論》曰：“胞移熱于膀胱，則癃溺血”，所以有人說“胞”指的是膀胱是錯誤的，只能說胞和膀胱有關系。胞和膀胱的關系《難經》說的很清楚：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”簡單來說，命門和女子的胞宮，男子的前列腺都有關系。

何為“胞系了戾”？了戾，段玉裁《說文解字注》曰：“凡物二股或一股結糾紾縛不直伸者曰了戾。”“了”，小篆字象嬰兒束其兩臂形；“戾”，犬從關著的門中擠出，必曲其身。所以“胞系了戾”是因為胞脈和膀胱或者腎系兩股結成了一股；而“胞系了戾”，牽涉了腎系和膀胱，太陽膀胱、陽明大腸，少陽胞系互相一“了戾”之后，就出現了小便不利，所以“不得溺”，繼而出現“轉胞”。導致“胞系了戾”的原因是“水氣之客”，水氣影響了衛氣的通腠理、溫分肉、泌糟粕、蒸津液、化精微的功能。

這四條與腎氣丸相關的條文，第一條的“虛勞腰痛”的虛勞病，脈在少陰腎經，用桂枝、附子治衛陽得不足；第二條“短氣有微飲”的微飲病，脈在少陰腎與肺，用桂枝、附子的在于“病痰飲者，以溫藥和之”；第三條“男子消渴，小便反多”的消渴病是陽絕于里，脈在少陰腎與膀胱，用桂枝、附子治陽絕于里，溫腎陽；第四條“胞系了戾”的轉胞病，脈在沖脈，用桂枝、附子是在通陽化氣利小便，治的是“水氣之客”。

這四條病不同，脈不同，證不同，治相同。如果透過這些去看腎氣丸，就不會將腎氣丸局限于補腎陽。無論是“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”、還是“短氣有微飲”、還是“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”、或者是“婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者”，都與衛氣的溫分肉、養骨節，通腠理、泌糟粕，蒸津液，化其精微的功能以及衛氣循太陰之分，出于下焦有關系。不溫分肉就腰痛、少腹拘急，不養骨節就腰痛，不通湊理就不得臥，不泌糟粕就小便反多、小便不利，不蒸津液就消渴，不化精微就消渴，不循太陰之分就“倚息”靠著呼吸，不出下焦，就會出現衛氣的推、溫、防、固、化、養的功能失常，出現“轉胞”。

所以腎氣丸的運用，除了治療腎陽虛的腰痛之外，就可以擴展到治療盆腔積液、腫瘤盆腔轉移、前列腺增生、泌尿系急性感染熱象不重者等；甚至可以治療腫瘤骨轉移的腎性骨病。

總結