【原】《脾胃論》之我見

 脾胃屬土，同居中焦，運化水谷，以灌四旁。脾胃乃人身之樞紐，氣之升浮降藏，非脾胃不能。脾胃如軸，四臟如輪，軸轉輪動，生生不息。初讀《脾胃論》，晦澀難懂，味同嚼蠟，旁人各執己見，眾說紛紜，或引后世各家之談，雖能自圓其說，恐非李杲本意，徒添困惑，令人云里霧里。讀李東垣就應從李東垣的角度出發，解讀李東垣的本意。

在《脾胃論》一書之中，我分析李東垣對于脾胃生理功能的認識，以此為起點，思考正常脾胃功能失調引發的病理狀態，包括脾病的病因、機制和表現，從而構建自己對于《脾胃論》認識。以此文表達自己的一點拙見，懇請各位點撥一二，指點迷津！

脾胃的功能，既有升又有降，脾的升清離不開胃的降濁，胃的通降離不開脾氣的升發，二者相互協調，相互配合，共同維持氣的升降浮沉和中焦樞紐的通暢運行。李東垣當然也知道這一點，但在《脾胃論》中，我認為李東垣更加強調的是脾胃的升發的功能，即“春夏令行”，證據有三：

一者，李東垣常引內經條文訴說觀點。《五常政大論》：“陰精所奉，為脾胃既和，谷氣上行，春夏令行。”《六節藏象論》：“凡十一臟皆取決于膽，膽者，春生之氣，春生則萬物安。”《經氣別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”

二者，服藥禁忌與飲食調護。《用藥宜禁論》：“凡飲食及藥忌助陰瀉陽，諸淡食及淡味之藥，瀉升發以助收斂也。諸苦藥皆沉，瀉陽氣之散浮”，此用藥忌宜。《肺之脾胃虛論》：“不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉運升發也。須薄滋味之食，或美食，助其藥力，益升浮之氣而滋其胃氣也”，強調飲食不能妨礙脾胃升發之氣。

三者，直述脾胃生發不及的病理狀態。《脾胃盛衰論》：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”。

綜上可知，李東垣在《脾胃論》中更側重于論述脾胃的升發之氣。基于這一點認識，后續的病理狀態可能也是源于脾胃升發不及產生的。

《始得熱中論》:“飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷，喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負。”

元氣，在這里指的是胃氣，而主要側重春升之氣。《始得熱中論》：“蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、運氣、衛氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也。”《脾胃虛則九竅不通論》：“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛氣也，陽氣也；又天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣，分而言之則異，其實一也，不當作異名異論而觀之。”雖然氣之名不同，功能也不相同，然而都來源于中焦脾胃的生發之氣或由脾胃化生的水谷精氣充養，并非是李東垣混淆元氣的概念，《九竅不通論》開頭亦有表述，“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”所以只是李東垣意識到脾胃生發之氣的重要，角度不同而已。

心火是一種病理性的火，李東垣稱為陰火。在這句話中，“心火”二字是偏義復詞，重在說火而不在心，可以讀成“元氣不足，而火獨盛”，為使“火”與“元氣”二字對仗，故以“心”與“火”相配而成“心火”形成對仗，符合古人的表達習慣。這種火來自下焦，而后文馬上說，相火為下焦之火，這種火的產生與“心不主令”有關。“君火以明，相火以位”，“心者，君主之官，神明出焉。”心火與相火，就如同君相之間的關系，君主開明，統領君臣，相守其位，輔佐君主，治理有序，天下安和；君主不明，統御無權，相欲取而代之而妄動。心不主令，為脾胃元氣虧虛，春夏生發之令不行，水谷精微不散于肝，不歸于心，不上輸于脾，不上歸于肺。經曰“氣食少火”，故心失所養，無力統御，不主其令，致相不稟命守位，相火妄動成離位之火，乃病理之火，李東垣稱為陰火。陰火盛則壯火食氣，元氣盛則陰火自消，故曰火與元氣不兩立，一勝則一負。李東垣在書中多次提及心火，有的是這樣的偏義復詞，有的確實是說心火，應當結合文意具體分析。

陰火是由內傷導致脾胃元氣不足，生發不及而產生的火。脾胃生發不及，反下陷于地中，李東垣稱為“有秋冬而無春夏。”陰火的產生是因內傷所致而非外感，如《始得熱中論》:“飲食不節，寒溫不適，脾胃乃傷，喜怒憂恐，損耗元氣。”《脾胃盛衰論》:“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短……”，“飲食不節，損其胃氣，不能克化，散于肝，歸于心……升發之氣不行。”《始得熱中論》:“脾胃之氣下流，谷氣不能升浮，是春夏之令不行，則無陽以護其榮衛則不任寒熱，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致。”且后文亦明確說明，脾胃元氣虧虛所生寒熱與外感寒熱不同。所以陰火的生成是由內傷導致。陰火是一類火，有虛實之分，但常常虛實夾雜，有多種表現形式，但是都源于脾胃生發之氣不及所致，分別為虛火、郁火、龍火等

①虛火。火為土母，土為火子，火能生土，亦能焦土。今土不足，是生發之氣不足，春升之令不行。人與天地之氣相通，遂以天地四時之氣，升降浮沉之理說明。春主升，春行其令，水中伏藏的陽氣蒸騰水液，從土中生發于外，陰陽氤氳，催生萬物。人之土氣不升，水氣不能上行，水火不濟，而成陰火損耗元氣，不生土反害土。李東垣以白術為君，人參、黃芪為臣，甘溫補土生元氣；芍藥、甘草，酸甘之藥以化生陰土；以黃連為使瀉陰火，桑白皮瀉傳肺之熱，是以補脾胃中瀉陰火也。

②郁火。乃土虛風火沖擊，乘犯脾土，土升發不及，不行春夏之令，風火下陷濕土，郁而化生陰火。心火亢盛欺凌脾土，亦稱心之陰火；肝木妄行，風火沖擊脾土，風火陷于濕土，亦稱肝之陰火；陰火郁而上沖，損傷肺金，亦稱肺之陰火。

③龍火。土虛水侮脾土，為陰勝，故人“足不任身，足下痛，不能踐地，骨乏無力，喜睡，兩丸冷，腹陰陰而痛，妄見妄聞，腰背肩胛皆痛”，乃陰水盛極，陰盛陽衰之癥。“下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰，而乘脾肺”，此乃土虛不能潛水，水中真火上沖之證。“如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏，知母，酒洗汔，火炒制加之”，“腎之脾胃病，當于本經藥中，加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥。”這里我用鄭欽安《醫理真傳》的龍火解釋。陰氣大盛，寒水盛極，水盛一分，龍浮一分，是龍游水中，水浮龍亦浮。且腎水本應受陽之溫煦，水暖而龍安。今春夏不行令，溫煦失職，而腎水寒，水寒則龍越，興風布雨。水盛加之水寒，龍不潛于淵中，騰躍而起，火熱上沖，故見寒熱錯雜之證。是以姜、附、桂辛甘大熱之藥暖腎水，亦有引火歸元之意；以茯苓、豬苓、澤瀉以瀉水浮，以酒載知母、黃柏苦寒之藥，上于頂而瀉陰火于下。此龍火之陰火也。

以上均為個人觀點，歡迎大家探討。