張琪醫案：桂枝加附子湯

《傷寒論》第20條：太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

本條文主要講過汗傷陽而表未解的證治。

（一）條文淺析

1.“太陽病，發汗，遂漏不止”

本處“太陽病”應是太陽中風證，誤用麻黃湯發汗，過汗傷陽致漏汗。

漏汗，即不可控制地出汗。因發汗太過，衛氣受損，失于開合所致。

2.“其人惡風”

在文章《傷寒論》第12條淺析中有言：服用桂枝湯，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。

現誤用麻黃湯發汗，汗漏不止，衛陽失于溫煦，加之風邪清揚開泄，故患者仍惡風。

3.“小便難，四肢微急，難以屈伸者”

由于大汗傷津，津液不足，又傷太陽膀胱之氣，氣化不利，故小便難。

《素問》言：“四肢者，諸陽之本也”“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。

現衛陽受損、津液大傷，不能溫養四肢、濡養筋脈，故四肢微急，難以屈伸。

4.“桂枝加附子湯主之”

本病主要矛盾在“汗漏不止”，故用桂枝湯調和營衛、解肌祛風，并加扶陽固表、能補少陰元陽之附子，使汗止住。

陽氣恢復，津液內守，小便難、四肢微急等癥便可緩解，待飲食水谷化生津液，便可“得小便利，必自愈”

5.注意要點

劉老強調，表陽虛的漏汗非用附子不可。

虛證的出汗可因于氣虛，也可因于陽虛。

針對氣虛的出汗，可用李東垣的補中益氣湯或保元湯益氣止汗；針對肺氣虛的出汗，可用黃芪止汗。

而陽虛的汗漏不止，此屬太陽的衛陽之氣不能固密津液，黃芪、小麥、龍骨、牡蠣之類皆不能勝任，非用附子不可，因為漏汗已經有了亡陽的跡象。

（二）張琪醫案

張某，自汗1 年余，尤在精神緊張時汗出不止。西醫診斷為自主神經功能紊亂，經治不愈。初診頭面汗出如洗，遍身衣裳皆濕，頭眩，夜眠多夢紛擾，健忘，手厥冷，脈沉，舌淡苔白滑。

辨證為表虛不固，當固表祛風，遂以桂枝加龍骨牡蠣湯加黃芪主治，連服八劑。

頭暈好轉，自汗依舊。張老思其手足厥冷、汗出淋漓不止，乃陽虛不能衛外，遂改用桂枝加附子湯增味主治。

處方：桂枝20g、白芍20g、甘草10g、紅棗5枚、生姜10g、附子10g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、麻黃根15g、黨參15g、黃芪50g、五味子15g

二診服上方8劑，自汗、頭暈減少，全身較前有力，但仍有手腳厥冷、顫抖。三診服上方20劑，附子增至25g，已無汗出，手涼轉溫，寐安。

張老以桂枝湯為基礎，加附子扶陽固表，加龍骨、牡蠣安神助眠，加麻黃根、五味子止汗，加黨參、黃芪大補脾肺之氣。諸藥合用，共奏扶陽益氣，固表斂汗之效。

本例自汗，西醫診斷為自主神經功能紊亂，治之罔效。

初診時，張老雖按表虛不固治之，效仍不顯，后據其汗出淋漓而手足逆冷的特點，認為衛陽虛為病之本。

《內經》言：“陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也”，衛陽不能固于外，則營陰不能守于內，故汗出淋漓不止。

“四肢者，諸陽之本也”，陽虛不能溫煦四末，故手足厥冷。

“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽虛不能養神柔筋，故神疲肢顫；清陽不能上奉于清空，故頭暈健忘。

“汗為心之液”，汗出過多，傷及心神，故失眠多夢；汗出過多，傷津耗氣，故全身倦怠乏力。

以上病證皆由陽氣虛損所致，汗漏不止則更傷陽氣，故以桂枝加附子湯加減藥物治療，效果甚佳。