|
譯者：林永東 筆者：王偉功 神外公譯 神外經典傳播者  從本篇開始，將進入手術理論學習，枕下后正中入路是神經外科醫生比較熟悉的入路之一，此入路可以用來解決腦干、小腦、四腦室等區域的病變，本篇討論的重點是病變暴露、體位及骨窗位置、皮膚切口以及入路的選擇，并沒有把每種入路都做了詳細探討，其實也屬于總綱，水平有限，歡迎同道們批評指正！ 提到枕下后正中，大家首先能想到什么結構呢，白線？枕外隆突？橫竇？小腦半球？蚓部？腦干...沒錯，這些結構在枕下后正中入路中均有涉及，Matsushima教授根據病變的位置不同將枕下后正中入路由上到下分為三種，見框架圖：
經下蚓部切開處理蚓部和小腦半球的病變的一個經典例子就是髓母細胞瘤，這類腫瘤兒童多發，發病率男多于女，屬于高度惡性的神經上皮性腫瘤，起源于小腦下蚓部，多向四腦室內生長。 同樣，經小腦延髓裂進入不切開下蚓部的經典例子是室管膜瘤，同樣是生長于四腦室內的腫瘤，但其多起源于第四腦室底、頂和側壁凹陷處。 上述兩類代表性的腫瘤在MRI上都可表現為四腦室內占位、梗阻性腦積水等，雖均可采用枕下后正中入路處理，但細節上略有不同，當腫瘤向外側隱窩或者Magendie孔侵襲的時候，又可在原有入路基礎上聯合一些變異術式加以解決（圖6.1）。 按照作者核心思想，神經外科醫生在進行手術前，應根據影像學資料，確認腫瘤所在位置以及周圍的重要結構，這一點至關重要！
圖6.1枕下正中入路的三種不同術式（a）枕下正中入路根據入路的高度分為三種。箭頭A表示幕下小腦上入路;箭頭B表示經小腦蚓入路;箭頭C表示經小腦延髓裂入路 作為神經外科醫生，應該都聽過一句話：“良好的體位占手術成功的一半”，雖然略有浮夸，但言之有理，作者提倡的體位是側臥位或協和式體位（Concord position）（圖6.2），至于部分醫生采用的坐位手術，他并不提倡，原因是其空氣栓塞的風險，可能帶來極嚴重的并發癥，目前我們國內采用坐位手術的也屈指可數。 作者描述其體位的要點及優勢： 1.術者站在患者后方或坐在患者的后外側，便于從背側面觀察枕下（后）小腦表面（圖6.2c-f）。但其并未提到軀干及肢體擺放的位置和角度。 2.患者頭部應向前屈曲，并將下頜牽拉至最大程度，以免氣管插管和頸內靜脈受到過度壓迫（圖6.2b）。最大屈曲程度即下頦距胸骨約為兩個手指寬度。患者的頭部也可以稍微旋轉，這樣術者就可以直觀地檢查枕下表面（圖6.2f）。 3.右利手的外科醫生通常站在患者左側（圖6.2c）。然而，當腫瘤擴展到第四腦室左側或術者是左利手時，最好站在患者的右側（圖6.2d）。由于顯微鏡的視線是直的，術者很容易通過小腦延髓裂觀察到第四腦室的對側。
圖6.2 枕下正中入路患者俯臥位體位（a）示出患者頭部的傾斜和外科醫生通過顯微鏡的視線方向的圖示（b）顯示協和式飛機體位的圖示（c，d）示出外科醫生的坐姿與通過顯微鏡的視線方向之間的關系的圖示（e、f）俯臥位照片。患者頭部傾斜，術者坐位側的肩部后側 筆者注 幕下小腦上入路常常使用俯臥位或側俯臥位，而俯臥位中的“協和式”體位由Kobayash教授[1]在1983年提倡，其體位擺放重點為：患者俯臥位，其身體盡量靠近左側床緣（這點本書未提及），頭部高于心臟水平，使用Sugita頭架固定頭部，使頭部向右側傾斜，術者處于患者的左側，見下圖。
然而，Fukushima教授指出了其中的不足[2]，認為“協和式”體位在進行幕下小腦上入路手術中需要牽拉小腦以抵抗重力，此舉可增加小腦挫傷的風險，同時顱內的靜脈引流也減少，導致顱壓升高，另外術者坐在患者的左側，需要傾斜自己的背部，并將手腕依靠在患者身體上，這會導致術者自身的不適。為此，Fukushima教授提出了一種3/4俯臥位的一種改良，即Reverse transsphenoidal，筆者譯為反經蝶式體位（見下圖），此體位重點是：對于右利手的術者來說，患者頭部左側朝下，肩膀呈3/4俯臥，頭部旋轉至接近俯臥位，左臂伸出床頭并外展90°，左肘屈曲90°，右臂置于支撐板上，前伸45°，外展45°。此體位的優點主要在于利用重力牽拉小腦半球，空氣栓塞和腦干高灌注風險顯著降低，術者操作姿勢也相對舒適。
當然，Kyoshima教授后來又提出了改良的協和式體位[3]，即將術者側手臂下垂，減少術者操作時的手部活動受限，同時又重點指出頭位擺放應該“Chin down”，而不是“Neck down”，即術野的操作角度的擴大應需下頦屈曲，而不是頸部屈曲。以筆者理解，這個體位雖減少了手臂遮擋，但依然存在小腦半球牽拉的問題（參見下圖）：
筆者在學習美國Indiana大學的Aron Cohen教授的視頻時，也觀察到，Aron教授同樣習慣使用協和式體位進行幕下小腦上手術（見下圖），他特別指出不要過分屈曲頸部，這樣可能導致術后患者頸痛甚至術中頭釘滑脫等后果，這一點筆者在臨床工作中也有體會，當頸部過分屈曲時，除了上述問題，還會導致后頸部肌肉和韌帶過于緊繃，導致切口兩側橫向牽拉受限，一定程度上會導致橫向術野暴露不足。
同樣在用“協和式”體位的還有Spetzler教授（見下圖），與Aron教授不同的是，術者位于患者頭側進行手術，而不是位于患者后方或側后方，但筆者認為這樣同樣存在小腦牽拉的問題，此與Fukushima教授的理念也是相悖的。
圖片引自《Surgery of the Brainstem》 下面是Bertalanffy教授在我國獨墅湖醫院進行手術演示，枕下后正中入路切除延髓海綿狀血管瘤，可見患者處俯臥位，術者站于患者頭側。
參考文獻： [1] Kobayashi, S., Sugita, K., Tanaka, Y., & Kyoshima, K. (1983). Infratentorial approach to the pineal region in the prone position: Concorde position. Journal of Neurosurgery, 58(1), 141–143. [2] Little, K. M., Friedman, A. H., & Fukushima, T. (2001). Journal of Neuro-Oncology, 54(3), 287–299. 枕下后正中入路的切口一般為直線型，皮膚從枕外隆凸上方幾厘米處切開至C4-C6水平。應注意避免手術野狹窄，例如，下方或側方暴露不足。 應根據頭部X線片確認竇匯和枕內隆凸二者與枕外隆凸之間的關系確定皮膚切口的上緣。枕內隆凸通常位于枕外隆凸下方。當腫瘤從枕骨大孔向下侵襲或必須從下方通過小腦延髓裂觀察第四腦室時，可能需要進行部分椎板切除。由于椎板切除的目的是將硬膜的中線切口向下延伸，因此在某些情況下，中線部分椎板切除術也是有幫助的。 Matsushima教授又談到了單側馬蹄形切口，這個切口是由中線皮膚直切口頂部向側方延伸4-5cm。如有必要，切口可延伸至乳突水平。這些皮膚切口用于單側小腦半球的病變、從第四腦室延伸到單側小腦延髓池的腫瘤，或用于經髁窩入路。 筆者注 后正中皮膚切口主要考慮的是范圍和長度的問題，從解剖上來說，枕下后正中頭皮并無特別重要的結構，枕動脈、枕大神經主干分別位于中線兩側，后枕部肌群附著在項韌帶（即“白線”）上，只要嚴格按照白線切開，出血量并不多，解剖結構清晰，不易迷路。參考下圖：
圖片引自《Rhoton Collection》 骨窗的形狀和大小取決于手術治療病變時需要枕下小腦面、延髓和枕骨大孔的暴露程度。骨窗與病變位置（有或無外側侵襲）以及病變的所選入路相關。骨窗上緣是橫竇，當按照圖6.3中的開顱術A到達上蚓部和/或小腦幕面時，就必須要暴露橫竇。 當病變由小腦上動脈（SCA）從腹側供應時，還需優選暴露外側以顯示供應病變的SCA。在這種情況下，沿橫竇的骨窗上緣應較長，大致呈盾形（凱迪拉克logo），骨窗下緣位置高低取決于病變向下侵襲至多少節椎管，而且必須要暴露至病變的下緣（圖6.3a、b）。
圖6.3 A：表示幕下小腦上入路骨窗；B表示經小腦蚓和經小腦延髓裂骨窗；C顯示骨窗用于病變的擴大骨窗；D表示C1椎板切除術；E表示部分椎板切除術（b）每個骨窗所對應的神經結構 筆者注 幕下小腦上（Infratentorial Supracerebellar Approach，ITSC）入路中，橫竇是需要暴露的，原因就在于橫竇的可移動性，雖然移動度不大，但神外手術講究的是分毫必爭，看似不起眼的結構移位，在顯微鏡下卻豁然開朗，去除橫竇表面顱骨后將橫竇向上牽拉可擴大入路的術野，筆者截取Aron教授的手術視頻截圖作為說明，這是一例左側枕下旁正中ITSC：
從上往下看，Aron教授習慣將橫竇暴露出來并分別在小腦幕、橫竇下緣硬膜上懸吊數針，然后一起將縫線向上牽拉，可見ITSC路徑通道明顯擴大，方便術者進行操作。 在多數患者中，必須要打開枕骨大孔。打開枕骨大孔后，由于其外側邊緣對翻轉硬腦膜會形成阻礙，所以必須要充分去除枕骨大孔的外側骨緣。小腦扁桃體就可以橫向牽拉。然而，在切除外側骨緣的過程中，必須注意不要損傷通過枕骨大孔入顱的椎動脈。在大多數患者中，小腦扁桃體向下移位到枕骨大孔下方時，就必須要充分打開骨窗以暴露小腦扁桃體下緣從而進行牽開。即使病變沒有延伸到枕骨大孔以下，當需要從下方通過小腦延髓裂觀察第四腦室深部時，首選寰椎后弓切除（圖6.3a）。當病變通過小腦半球或小腦延髓裂側向侵襲到小腦延髓池或小腦腦橋池時，應根據圖6.3a中的開顱術C延伸骨窗以暴露病變側的小腦半球或小腦延髓池。對于病變極外側延伸的病例，枕下正中入路應結合經髁窩或遠外側入路。 筆者注 枕骨在中線區增厚，內側面形成枕內嵴，外側面形成枕外嵴，枕內嵴嵌入小腦谷，根據Oliveira教授的數據[1],兩側枕髁后內側緣的髁間距約為26.2-37.0mm，平均約29.4mm（下圖虛線2，下表第2行），枕下后正中開顱從中線打開枕骨大孔向兩側擴展時，約1.5cm處即可到達枕髁后內側緣。
 筆者在術中打開枕骨大孔時，常發現枕骨大孔后緣中點（opisthion，顱后點）骨質較薄，沿枕骨大孔后緣，越往外骨質越厚，這種變化引發了筆者的興趣，仔細觀察枕骨的結構，會發現枕內嵴沿枕骨內側中線向下至接近顱后點時分為了兩肢，兩肢之間的存在一個類似三角形的小而淺的凹陷，這個凹陷鮮有人關注，筆者查閱文獻后得知此凹陷有自己的名字叫“Vermian Fossa”，也叫“Median Occipital Fossa”，中文譯為“蚓窩”或“枕骨正中窩”[2]，為什么叫“蚓窩”呢？有學者認為這個凹陷正對小腦下蚓部，所以稱之為'蚓窩'[3]，然而，事實上這個骨性凹陷并沒有和下蚓部真正接觸，故也有學者建議將其命名為“Triangular Eminence”[4]，中文譯為“三角突”，并定義其為枕內嵴最下緣小腦鐮附著處的一個平坦的三角形的凸起。正是因為顱后點處的這個小的凹陷，所以這里的顱骨骨質較薄，兩側由枕內嵴“分裂”形成的下肢沿枕骨大孔向前逐漸移行增厚形成我們常說的“三明治”結構，即上方的頸靜脈突，中間的舌下神經管以及下方的枕髁，這樣便解釋了筆者在術中所觀察到的現象。
圖示：根據形態不同，又將蚓窩分為三種類型，分別為三角型，四邊型以及非典型。 參考文獻： [1] De Oliveira, E., Rhoton, A. L., & Peace, D. (1985). Microsurgical anatomy of the region of the foramen magnum. Surgical Neurology, 24(3), 293–352. [2] Luckrajh, Jeshika S.; Naidoo, J.; Lazarus, L.. An Anatomical Description of the Vermian Fossa: The Reappraisal of an Overlooked Entity. Journal of the Anatomical Society of India 69(4):p 233-236, Oct–Dec 2020. [3] Standring S, Anand N, Birch R, Collins P, Crossman AR,Gleeson M, et al. Gray’s Anatomy E?Book: The AnatomicalBasis of Clinical Practice. Edinburgh: Elsevier Health Sciences;2016. [4] Kunc V, Fabik J, Kubickova B, Kachlik D. Vermian fossa or median occipital fossa revisited: Prevalence and clinical anatomy.Ann Anat 2020;229:151458. 枕面的硬腦膜形態反應了蚓部和小腦半球的形狀，小腦鐮位于中線，嵌入小腦谷。后顱窩硬膜切開有很多種方式，其實主要取決于枕竇的形態和走向，由于枕竇呈倒“Y”形，作者提出了一種切開硬膜的方式（圖6.4），為正“Y”形切開，它經過兩側的枕竇，中線硬腦膜切口下端延伸到C1椎體的椎弓（圖6.4c）。枕竇形態變異較大，術前應根據3D-CT、MRV、DSA等手段明確枕竇的形態，以指導手術。
圖6.4枕下區的硬腦膜竇和硬腦膜切開方法（a）尸檢標本中枕下區域的硬腦膜竇。兩側枕竇從竇匯處流入頸靜脈球（b）通過枕下正中入路暴露枕竇的圖示。(c)圖示顯示硬腦膜打開方法。首先切開硬腦膜，保留枕竇。然后，枕竇在被切開之前從兩側夾住。（d）術前3D-CT顯示右側巨大枕竇。 筆者注 關于枕下后正中后顱窩硬膜切開的方法，眾說紛紜，其主題基本都是圍繞著如何控制枕竇出血進行，較為常用的，也是各類教科書上描述的便是本書作者所提到的“Y”形。 Juha教授早期在枕竇下方作一倒“V”型切口，然后在小腦扁桃體上方中線處向兩側外上方剪開硬膜，硬膜切口整體大致呈“X”形，后期Juha教授僅僅作一個基底部朝向枕骨大孔的倒“V”形切口就以足夠暴露膜髓帆入路所需的范圍，無需向外上方擴展（下圖）。
Panigrahi教授在2012年發表文章提到了一種“新月形”硬膜切開的方式[1]，即從橫竇下緣枕竇起點處向外側作一弧形切口，切口下緣需切斷一側枕竇下緣，接著將切口跨越中線向枕骨大孔下方行進，直至C2椎體上緣，整個切口形態形似一輪新月。他首先強調了枕竇結扎可能帶來靜脈高壓的風險，同時指出這個切口可以盡可能控制枕竇出血，減少關顱時硬膜縫合難度，減少腦脊液漏等情況。還根據枕竇引流優勢進行了分類，當一側枕竇占優勢時，將切口凸面朝向對側，兩側枕竇均為優勢時，可根據術者喜好及病灶范圍任意選擇，在沒有枕竇的病例中，將優勢側橫竇作為硬膜基底部，而在急診手術或來不及行術前MRV的情況下，也是根據術者喜好和病灶位置進行選擇（見下圖）。 筆者沒有使用過這種切口的經驗，所以無從談起，只是有一個小小的疑問，若病灶范圍偏右，而右側枕竇又是優勢側，那么向右側翻開的硬膜會不會對入路產生遮擋呢？
Julian Zipfel教授提出了一種“U”形硬膜切開的方式[2]，他認為常規的“Y”形切開一定程度上會導致硬膜關閉不全，術后可能導致腦脊液漏的概率升高。這種“U”形切口始于橫竇下緣，向兩側沿著骨緣平滑地過渡到中線閂部上方形成一個基底部朝向橫竇的硬膜瓣，當需要切除C1椎板時，還可進一步在脊髓上部向下形成圓弧形切口（見下圖）。他認為這種切口的好處是硬膜可以做到一期水密縫合，減少術后腦脊液漏的機會。
韓國的Hee Chang Lee教授曾報道過一項關于結扎枕竇的技術，名為“mosquito technique”，中文譯為“蚊式技術”[3]。這個技術筆者多年前檢索文獻時偶然間看到，且至今仍在臨床應用，控制枕竇出血效果顯著。技術流程如下：仍采用常規的“Y”形切口，硬脊膜切口從Y形的兩端開始，向下內側切開。當硬腦膜切口內側有明顯出血時，就不再用剪刀切開，此時應用四個蚊式鉗，其中兩個放置在枕竇的近端部分，兩個放置在枕竇的遠端部分，兩對鉗子之間應有約5mm的間隙，以用于硬腦膜切開的空間。每對鉗子都被應緊密夾閉枕竇，然后沿著上對蚊式鉗下緣切開硬膜，將硬膜瓣翻向上，硬膜邊緣的枕竇出血可予以電凝或者縫合，止血完畢后即可松開蚊式鉗（見下圖）。
參考文獻： [1] Panigrahi M, Krishnan SS, Varma DR. Crescent posterior fossa durotomy for occipito-marginal venous sinus preservation: a pilot study. Acta Neurochir (Wien). 2012 Nov;154(11):2115-21. doi: 10.1007/s00701-012-1457-3. Epub 2012 Aug 2. [2] Zipfel J, da Silva Freitas R, Lafitte LM, Kural C, Schuhmann MU. U-shaped durotomy for midline posterior fossa tumor removal: technical note and evaluation of results. Childs Nerv Syst. 2018 Nov;34(11):2299-2303. [3] Lee HC, Lee JY, Ryu SK, Lim JM, Chong S, Phi JH, Kim SK, Wang KC. A method of posterior fossa dural incision to minimize hemorrhage from the occipital sinus: the 'mosquito' method. Childs Nerv Syst. 2016 Dec;32(12):2429-2431. 切開硬膜后即可暴露小腦枕面，通過蛛網膜膜可以看見下蚓部、小腦半球和延髓。首先要注意蚓錐、蚓垂、小腦扁桃體、下蚓靜脈、小腦扁桃體后靜脈，并確認這些部位暴露充分。正常結構常常因病變而變形。有時腫瘤在表面已經很明顯，但有時由于骨窗太小或術者不熟悉位置而看不到。 在中線觀察到的下蚓部位于雙側小腦半球之間，形狀為菱形（下圖C 黃色虛線框）。蚓錐組成菱形的上半部分，蚓垂組成下半部分。蚓垂位于雙側小腦扁桃體之間：只有其上部可見。關于血管系統，靜脈比動脈更容易識別，是有用的解剖標志用以識別相鄰結構。下蚓部和小腦半球之間形成下蚓溝，雙側下蚓靜脈在內上行。扁桃體后靜脈走行于次裂（錐后裂）中，向兩側匯入下蚓靜脈。 當輕輕牽開小腦扁桃體時，在谷底中線上可以看到Magendie孔（第四腦室正中孔）。小腦半球位于外側，大的水平裂在其上部橫向延伸，靠近橫竇。小腦后下動脈（PICA）的幾個分支走行于小腦半球表面，但半球下靜脈更清晰可見（下圖C）。圖A、B標本可見右側半球下靜脈匯入下蚓靜脈，左側寰枕筋膜骨化形成骨橋。通過觀察半球下靜脈的走行方向，可以預測小腦幕表面上橋靜脈的位置，橋靜脈由半球下靜脈和半球上靜脈組成。小腦幕表面的橋靜脈分為兩組：位于中線的靜脈（內側組）和位于外側的靜脈（外側組）。前者主要包括下蚓靜脈的末端部分，在下蚓部向上走行，后者包括橋靜脈，由半球下靜脈和半球上靜脈組成并流入小腦幕竇。半球下靜脈垂直或斜向上走行，匯聚于枕下半球表面的大水平裂。當半球下靜脈垂直向上走行時，小腦幕表面的橋靜脈位于外側，但當半球下靜脈斜行走行時，橋靜脈位于中線附近。
筆者注 原文中有一段話：“The inferior vermis, observed in the midline, is situated between the bilateral cerebellar hemispheres and presents a diamond shape in the vallecula ”，其中作者使用了“Vallecula”一詞來表述下蚓部內陷，而Vallecula可譯為“溝、谷”，源于“Valley”即“山谷”的意思，比如“Vallecula cerebelli”譯為“小腦谷”，但Rhoton教授定義的小腦谷為兩側扁桃體之間的裂隙，而小腦谷上方下蚓部的內陷稱之為小腦后切跡，小腦谷與小腦后切跡二者是相延續的關系，根據本文的意思，菱形顯然是形容小腦后切跡的特征，而兩側扁桃體所形成的小腦谷并不是菱形，所以根據筆者理解，文中的“Vallecula”并不是指代兩側扁桃之間的裂隙——小腦谷，而是指小腦后切跡，畢竟后切跡也呈溝樣外觀。 作者在本章最后為我們展示了幾個極具代表性的病例，值得每個人思考： 病例一：左側小腦半球上外側部（半月小葉）髓母細胞瘤（下圖，A、B、C、D分別代表不同的骨窗范圍） 由于腫瘤位于左側半月小葉，應在乙狀竇和橫竇交界處附近打開骨窗范圍（A）。雖然顱內壓較高，但獲得了滿意的手術野和足夠的工作空間。腫瘤為髓母細胞瘤，位于小腦半球上外側部：為避免腫瘤細胞擴散至術野其他部位，將其與周圍神經組織一并切除。
病例二：左小腦半球二腹小葉血管母細胞瘤（骨窗B） 位于二腹小葉的腫瘤從小腦半球下表面向頸靜脈結節蔓延。這時就需要形成一個骨窗來暴露腫瘤。由于該病變是血管母細胞瘤，因此在開始切除腫瘤前有必要了解PICA 供血動脈的信息。在本病例中，作者在枕下正中入路的基礎上增加了遠外側入路，來顯露左側小腦半球下外側部分，既可以暴露小腦表面的腫瘤，也可以探查供血動脈。
病例三：上蚓部星形細胞瘤伴出血（骨窗C） 由于腫瘤和出血都位于上蚓部，可選擇的手術入路包括以下幾種：經枕部小腦幕入路；幕下小腦上入路；上蚓部切開的枕下后正中入路；經小腦延髓裂入路進入第四腦室。考慮到這個病人蚓部出血和第四腦室擴張，作者選擇下蚓部小切口-經小腦延髓裂入路。患者腫瘤全切，術后16年愈后良好。
病例四：累及上、下蚓部血供豐富的卵黃囊瘤（骨窗D） 行枕下后正中開顱經小腦蚓部入路切除腫瘤。不過，該腫瘤血供豐富，其供血動脈來自SCA，同時在切除腫瘤過程中從背側暴露和電凝止血極具挑戰性。切開一個橫向寬大的骨窗，以暴露腫瘤的兩側邊緣，并在此暴露腫瘤的供血動脈。腫瘤完全切除，但這是一個卵黃囊瘤。雖然術后就開始化療，但患者仍在術后2年死亡。選擇小腦半球病變的骨開口部位，必須要考慮三條小腦動脈如何為腫瘤供血。最右側圖代表不同位置的腫瘤的血供來源。
病例五：左側小腦半球囊性血管母細胞瘤（骨窗C） 由于腫瘤臨近小腦半球表面，因此似乎不難切除。然而，切除該腫瘤的挑戰是維持囊壁中瘤結節的位置：當囊內液滲漏和囊腫塌陷時，有時很難在塌陷的囊腫中找到壁結節。這時可以通過一些手術技巧來避免，例如在囊腫塌陷時立即將棉片放入囊中。
Matsushima教授在本章最后還專門描述了一段第四腦室髓母細胞瘤的病例，并闡述了手術的要點，筆者未將其整理入本篇筆記中，將放在經小腦延髓裂入路中一并學習。 |
|
|
來自： zhengkai1003 > 《待分類》
