“三高”共存下，管理好血糖、血壓和血脂，這2大治療策略是關鍵

高血壓、糖尿病（以高血糖為特征）和血脂異常[以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現]常統稱為“三高”，是心血管疾病發病和死亡的3項主要危險因素。目前，中國患有高血壓、糖尿病和血脂異常的人數已經高達數億，中國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異常患病率分別為27.9%、12.4%和40.4%。而“三高”之間常相互依存，若控制不佳，將增加心血管疾病等并發癥的發生風險，嚴重威脅人們的身心健康和生活質量。

《健康中國行動（2019-2030年）》明確提出“三高”共管，即做好血壓、血糖、血脂的規范化管理，具體計劃是：到2030年高血壓和糖尿病的規范管理率均提升≥70%，治療率和控制率持續提高，35歲及以上居民年度血脂檢測率≥35%。而相比單獨管理“三高”中的各個因素，實行“三高”共管可給人們帶來更加良好的健康獲益。不過，目前中國及國際還沒有專注于“三高”共管的指南或共識。近期，《“三高”共管規范化診療中國專家共識（2023版）》發布，該指南結合中國臨床實踐，旨在積極推廣“三高”共管的理念，提升臨床醫生的“三高”共管技能。

該共識強調：

“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標盡可能控制在目標值范圍內。在臨床實踐中，應遵循個體化原則來實現這些指標的目標值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預期壽命、病程長短、有無并發癥和治療應答等因素。

1. 血壓控制目標值

1) 一般高血壓患者：＜140/90 mmHg，能耐受可進一步降低至＜130/80 mmHg。

2) 合并糖尿病、心力衰竭，或有蛋白尿的慢性腎臟病患者：＜130/80 mmHg。

3) ≥80歲高齡老年人：＜150/90 mmHg。

2. 血糖控制目標值

1) 空腹血糖：4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L。

2) 非空腹血糖：＜10.0 mmol/L。

3) 糖化血紅蛋白（HbA1c）：＜7.0 mmol/L。

3. 血脂控制目標值

1) 動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）低危患者：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.4 mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜4.1 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

2) ASCVD中危/高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L，非HDL-C＜3.4 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

3) ASCVD極高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且較基線水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.6 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

4) ASCVD超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且較基線水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.2 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

1. 生活方式干預

該種干預方式在任何時候對任何“三高”患者都是合理、有效的治療，主要措施包括：

• 合理膳食：建議高血壓患者采用終止高血壓飲食（DASH）或中國心臟健康飲食；

• 減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5 g；

• 增加身體活動，減少久坐等，每周至少進行150 min的中等強度身體活動；

• 控制體重，使體重指數（BMI）＜24 kg/m²，腹圍男性＜90 cm、女性＜85 cm；

• 不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙；

• 不飲酒或限制飲酒；

• 減輕精神壓力，保持心理平衡；

• 健康睡眠，每天睡眠7 h~8 h。

2. 藥物治療

1) 高血壓的藥物治療

高血壓的治療藥物有：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），這些藥物均可作為一線降壓藥物。此外，臨床上在應用這些藥物的時候，應根據患者的血壓水平和心血管風險水平選擇初始單藥或聯合治療。

2) 糖尿病的藥物治療

對確診的2型糖尿病患者，在進行飲食管理和運動治療的同時，應及時啟動降糖藥物治療。

• 二甲雙胍是大多數2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。

• ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和/或慢性腎臟病患者，治療方案中應包括能降低心腎風險的藥物，如鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和/或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。

• 糖尿病合并慢性腎臟病的患者需要強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1 RA。

• 糖尿病合并高血壓和蛋白尿的患者應使用一種ACEI或ARB，并將劑量上調至能耐受的最大劑量。

• 估算腎小球濾過率（eGFR）≥25 mL/min/1.73m²、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實對心腎有益的非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮。

• 經足量口服降糖藥物聯合治療后HbA1c不能達標的患者，可開始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯合治療。

• 有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續分解代謝證據（如出現無明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（＞10%）或血糖（＞16.7 mmol/L）水平很高的患者，應考慮盡早啟動胰島素治療。

3) 血脂異常的藥物治療

臨床上可選擇的降脂藥物大體可分為2大類，包括：

• 主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅布考）。

• 主要降TG的藥物，包括貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物。

多項大規模研究結果顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件。因此，為了降脂達標，臨床上應首選他汀類藥物。一般推薦起始應用中等強度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），并根據個體的降脂療效和耐受情況，適當調整劑量；若LDL-C不能達標，建議聯用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達標，應加用PCSK9抑制劑。

對血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先應用非藥物干預措施。TG≥2.3 mmol/L者可考慮在他汀治療基礎上加用貝特類或高純度ω-3脂肪酸。對于嚴重高TG血癥患者（TG≥5.7 mmol/L），為降低急性胰腺炎風險，應首先考慮使用主要降低TG的藥物。

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