五苓散方證1.口渴我們來說說口渴，這是我開始讀傷寒的時候一直弄不明白的。口渴、口干舌燥在那個時候往往認為是陰虛。五苓散里面有白術、茯苓、澤瀉，還有溫熱的桂枝，怎么可以用來治療口渴呢？為什么不用沙參、麥冬、天花粉？這就是張仲景的思維，就是跟我們的教科書不一樣。 首先我們來看看他的口渴是什么樣的口渴。口渴，確實是一種渴感，但很多人渴也不喜歡喝水，這在臨床我們也看得到。有的病人拿點水放在嘴巴里面潤一潤就可以了，不能多喝，喝多了不舒服，喝多了上腹部會有咕咚咕咚的水聲。而且我們治療時候發現確實有一些五苓散證的患者，腹部按壓會有水聲。 很多人喜歡喝熱開水，涼開水、礦泉水喝了反而不舒服，他們喝水以后，水好像一直停留在胸下走不了。這種口渴，我們臨床上經常看到。 有不少干燥綜合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多，我們用五苓散就很有效，有時候看他們的舌頭，口腔里面確實很干燥，沒有口水，舌苔是干的，但是有的依然照用五苓散，因為有比較嚴重的口渴。口渴，在張仲景的經驗里面，是又夾雜其他一些癥狀的。 比如說，口渴伴小便不利；口渴但飲水即吐；口渴伴腹瀉下利；口渴伴出汗；口渴伴有頭痛眩暈；甚至還有意識障礙和言語障礙；也有口渴煩躁，口渴心動悸的……口渴伴隨癥是很多的，這時候我們要進行分辨。口渴，是使用五苓散很重要的一個指征。 2.小便不利小便不利。什么是小便不利？小便不利，在張仲景的書中，是一個很模糊的概念。它只是講小便出現問題，包括小便的次數出現問題，小便的量出現問題，像柴胡加龍骨牡蠣湯也有小便不利，這主要是尿頻或者尿失禁。很多因精神原因出現的小便失禁、尿頻尿急，我們使用柴胡加龍骨牡蠣湯。 五苓散方證的小便不利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少，其次每次小便不是很暢快，或者是小便的次數少。 一般情況下，我們早晨起床后有1次小便，然后在10點、11點或者12點時候有一次小便，下午大概在3、4點左右有1次小便，晚上還有1次小便。但是很多五苓散證病人小便的次數非常少，有時候1天2次，有時候在疾病過程中甚至完全沒有。 比如說有些小孩秋季腹瀉，水瀉得非常厲害，小便一整天都沒有，是有這種情況的，水都瀉掉了，這在急性吐瀉疾病的過程中是比較常見的；慢性病中，我們判斷的小便不利，大多是小便的次數偏少。我們有時候問病人，上午有沒有小便，每天有幾次小便？往往他們小便次數都比較少。更重要的是，我們要從他有沒有浮腫這一點上來判斷他有沒有小便不利。 有時候，你問病人有沒有小便不利，他是說不清楚的，小便不利隱含著水在體內排不出去的情形，可形成浮腫。很多人早晨起來眼腫，下午腿腫；也有一些表面上看不出來的浮腫，但是有大大的眼袋，或眼眶總是腫；或有的人臉特別的大，看上去就是浮腫貌，這些我們都可以看做是小便不利的延伸。 從這點來說，它提示我們看張仲景的原文不能看得太死，要活看。小便不利這里也等于是浮腫。 五苓散確實有很好的利尿作用，的確可以治療各種浮腫。除了口渴、小便不利這兩個五苓散方證的主要特征外，經常還會出現一些其他的指征，我們在張仲景的原文中也可以看到。 3.出汗? 五苓散可以用來治療自汗甚至盜汗。汗多的人，可以使用五苓散。張仲景原文：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。”一些五苓散體質的病人，輕輕一動就出很多汗，渾身像被水沖過一樣，衣服都貼在背上。有很多很胖的人跑過來看病，坐下來之后，后背都濕了。這些大多數是五苓散證。 4.嘔吐張仲景本來就用這個方來治療水逆病，這個方是古時候治療水逆證的專方。水逆，就是水入即吐，很多嘔吐，尤其是吐水的，都可以使用五苓散。 所以我想，古人為什么要用散劑？本來病人就不能喝水，再喝湯劑是不行的，所以張仲景把白術、茯苓、豬苓、澤瀉、肉桂打成粉，少少地喝下去，這樣就不會吐水了。要不然喝一碗湯下去，有的患者是會立刻吐出來的。  對于嘔吐的患者，張仲景要么就是濃煎，像小柴胡湯進行二次濃縮，然后少量地吃；要么就是散劑。嘔吐，現在使用五苓散治療是不錯的。 5.口干燥口渴是一種感覺，口干是一種他覺，是我們看到的，病人的口腔里面干燥沒有津液，但這種沒有津液舌頭并不紅，舌頭是淡淡的，胖胖的，舌苔是滿布的，但是表面上沒有多少津液，這在干燥綜合征的患者中非常多見。這依然是五苓散證，張仲景在原文上也寫得很清楚：“其人渴而口燥煩……五苓散主之。” 6.悸動悸動。悸動是張仲景方中一個很重要的術語。剛才講汗出，嘔吐，口干燥，煩，是張仲景重要的方證語言，悸動也是一個重要的方證語言。張仲景原文中講到：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”臍下有悸，這個“悸”是什么？肚臍下面跳動。 什么在跳動？腹主動脈跳動，有一種搏動感。我在《張仲景50味藥證》里面講到，桂枝證的主要特征就是氣上沖，這個氣上沖是什么？并不是我們說的膈氣，而是指一種搏動感。有的是指臍下悸動，腹主動脈跳動；有的是胸中氣，就是我們的心跳。這是使用桂枝的一個指征，五苓散里面有桂，所以它可以用來治療悸動，臍下悸。 現在我們使用五苓散來治療一些循環系統的疾病也是可以的，因為循環系統疾病的病人往往感覺到一種動悸感，心悸、心慌的感覺，甚至是肚臍跳動的感覺。這個悸還有一種，就是指肌肉的跳動，或者痙攣。現在經常有病人的主訴是：我的眼皮老是跳，我的肌肉老是跳。 這種情況怎么判斷呢？我們說這里面有水。可以用五苓散，尤其是其中的茯苓，最擅長治療這種肌肉的跳動。茯苓和桂枝相配之后，對于臍下悸、胸中悸，效果都很好。前面我們提到的嘔吐，也是茯苓主治癥的一種，白術、茯苓也能治療嘔吐，它能把里面的水去掉。 8.癲眩五苓散方證中還有一個不能忽視的就是癲眩。 “癲”是精神錯亂，言語行動失常，癲狂，癲癇，有抽搐的意思，是感覺的障礙，是意識的模糊。 五苓散也能用來治療一些神經內科的疾病。上次我就治療過一個女孩子，她打了抗生素之后過敏，腦內積水，結果經常頭痛，于是醫生用管子將積液引流到胸腔里面。但之后她會突然之間出現神志模糊，久治不愈。各種辦法都嘗試過，但都不行。 我看她頭痛，嘔吐，汗又多，就用五苓散。用了五苓散后癥狀很快就緩解了，也不出現意識模糊了。 所以五苓散也能治療腦部的疾病，張仲景用“癲眩”兩個字是有道理的。五苓散還能用來治療多種頭痛，頭暈，眼花和幻覺。眼花，也稱之為眩，是我們老百姓常說的眼睛發花，其實也就是一種視物模糊。 而眩，是五苓散治療一個非常重要的指征。因此五苓散除了用來治療嘔吐，自汗的疾病，也可以用來治療神經內科的疾病。 9.下利大家不要忘記，五苓散還有一個重要治療方證，就是下利。但是張仲景的原文中沒有專門講到這個問題。 下利，就是腹瀉，大便不成形，特別是水瀉。下利是五苓散方證，也是現代我們非常常見的一個指征。 我在確定一個人能不能用五苓散的時候經常問他的大便。大便怎么樣，次數多少？每天幾次，成不成形，也有人說大便還可以，但是開頭很硬，等到一個塞子下來之后，嘩啦啦的都是稀水。我們從這些表現就可以看出可能是五苓散證；而很多喝過酒，吃過肥膩東西之后的拉肚子，那更是五苓散證。所以用五苓散證的時候我們一定要問他的大便。 上述幾個指征：口渴，小便不利，然后出現汗出，嘔吐，口干燥，悸動，癲眩，下利，我們一定要把它抓住。如果說口渴，小便不利，是把這個方證的核心把握住的話，那癲眩，下利，汗出，嘔吐，口干燥，就是它的兼癥。我們把這個抓住了，基本上就把握住了五苓散方證。 |
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