肺結(jié)節(jié)的那些事

首先，我可以很負(fù)責(zé)的告訴你：

   肺結(jié)節(jié)不等于肺癌。

     1. 胸部X線：簡便易行經(jīng)濟(jì)，但分辨率低，不易檢出肺部小結(jié)節(jié)和縱隔、心包后等隱蔽部位的病灶，對早期肺癌的檢出有一定的局限性，不推薦用于肺癌的篩查。

胸片（左圖）看不見肺結(jié)節(jié)，CT（右圖）清晰地顯示肺結(jié)節(jié)

2. 胸部CT：是當(dāng)前肺癌診斷、分期、療效評價(jià)及治療后隨訪中最重要和最常用的影像檢查方法，具有更高的分辨率，可檢出肺部微小病灶和普通X線胸片難以顯示部位（如心臟后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨頭等）的病變。

（1）低劑量CT（LDCT）可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，目前公認(rèn)的肺癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)。與常規(guī)胸部CT比較，低劑量CT放射劑量少，但圖像清晰度不足，故適用于肺結(jié)節(jié)的初篩和檢出。

（2）高分辨率CT（HRCT）：薄層CT重建影像技術(shù)可更好地顯示直徑<5 mm的微小結(jié)節(jié)、中央氣道內(nèi)和第6、7級支氣管和小血管，能更加敏感地發(fā)現(xiàn)微小肺結(jié)節(jié)并且明確病灶與周圍氣道和血管的關(guān)系。所以對于LDCT篩查時(shí)或常規(guī)CT所發(fā)現(xiàn)的一些可疑病變可以進(jìn)一步行HRCT。

    3.磁共振成像（MRI）檢查：考慮到圖像分辨率等因素，對于實(shí)性肺結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DWI-MRI或可作為LDCT或PET-CT的補(bǔ)充檢查手段。但DWI-MRI對于純磨玻璃結(jié)節(jié)、微小亞實(shí)性結(jié)節(jié)和亞厘米實(shí)性結(jié)節(jié)，敏感度尚不理想。

     4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢查：PET-CT 在肺癌的診斷、分期、治療評價(jià)中具有較高的敏感度和特異度。對于結(jié)節(jié)直徑≥8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實(shí)性成分≥8 mm者，根據(jù)患者情況可推薦使用 PET-CT進(jìn)一步判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

   我們建議應(yīng)該做。指南推薦肺癌高危人群每年做一次胸部LDCT。LDCT是目前檢出早期肺癌最好的方法，能檢出直徑小于1cm的微小肺癌，檢出的肺癌中80%為早期肺癌，早期肺癌患者術(shù)后十年生存率接近100%，術(shù)后不需要放化療、靶向治療等高額的治療手段。

一次胸部LDCT的檢查劑量僅為一年接受的天然本底劑量的1/3，對人身體幾乎無損傷。很多人害怕X線的輻射，千方百計(jì)避免使用CT來篩查早期肺癌，不主動(dòng)去檢查，早期肺癌拖到晚期，喪失治療機(jī)會(huì)，甚至失去寶貴的生命，才更是一場災(zāi)難。充分認(rèn)識胸部LDCT的作用，不需要“談放射線色變”。

醫(yī)生閱讀CT圖像后，將肺內(nèi)有陽性意義的結(jié)節(jié)（通常肺窗結(jié)節(jié)長徑超過了5mm）分成良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)與未定性結(jié)節(jié)。未定性結(jié)節(jié)通常需要復(fù)查，科學(xué)隨訪尤為重要。復(fù)查的時(shí)間并不是機(jī)械性地定為3個(gè)月、6個(gè)月、一年等間隔，而是要測量病變的倍增時(shí)間(即病變體積增加一倍的時(shí)間)來評價(jià)病變變化的速度。

      注：臨床隨訪薄層CT顯示肺結(jié)節(jié)有以下變化時(shí)，多考慮為惡性：（1）直徑增大、倍增時(shí)間符合惡性腫瘤生長規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）亞實(shí)性結(jié)節(jié)縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾樱唬?）血管生成符合惡性腫瘤規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺或胸膜凹陷征；（6）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT顯示增強(qiáng)>15~20 HU時(shí)，惡性的可能性較大。對于懷疑惡性結(jié)節(jié)者，可申請多學(xué)科會(huì)診，進(jìn)行臨床干預(yù)。

     區(qū)別于晚期肺癌的肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，多原發(fā)肺癌（MPLC）是指在同一患者一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同部位，同時(shí)或先后發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性肺癌。

    多原發(fā)肺癌的每一個(gè)病灶都是相對獨(dú)立的，它們之間通常沒有聯(lián)系，病理類型可不同也可相同，但一般都是早期病變。根據(jù)病灶是否存在實(shí)性成分、生長部位和血供的不同，病灶的威脅程度不同。

     比如雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中（左圖）左肺上葉尖后段斜裂旁見不規(guī)則結(jié)節(jié)，以實(shí)性成分為主伴周圍磨玻璃密度，呈暈征改變，大小約1.6cm×1.3cm×2.0cm，緊鄰周圍血管，斜裂牽拉凹陷，這就是威脅最大的病灶，也是我們首先需要處理的病灶，而（右圖）右肺下葉基底段實(shí)性小結(jié)節(jié)，大小約6mm×4mm，邊界較清，相對比較穩(wěn)定，可以繼續(xù)密切隨訪，我們需要根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，因?yàn)槠錄Q定患者的預(yù)后。

    這就如打地鼠一樣，看哪只先冒頭就先打哪個(gè)。——“打地鼠”原則。

     但往往有的患者會(huì)有不止一個(gè)具有威脅性的病灶，且分布在不同肺葉，尤其是患者為高齡且合并很多基礎(chǔ)疾病、肺功能情況不佳，這時(shí)就需要權(quán)衡利弊并進(jìn)行個(gè)體化處理。

     1.高危人群定期篩查

     2.盡量遠(yuǎn)離各種環(huán)境職業(yè)致癌因素

     ·吸煙是國際公認(rèn)的導(dǎo)致肺癌最重要因素之一，一定不要抽煙，并遠(yuǎn)離二手煙、三手煙的暴露；

     ·注意防護(hù)各種室內(nèi)外空氣污染（工業(yè)廢氣、汽車尾氣、家庭廚房油煙等）；

     ·避免各種職業(yè)暴露（煤炭、石油、化工、水泥等粉塵、毒氣、輻射等）。

      3.保持良好的心態(tài)和健康的生活習(xí)慣

     ·遠(yuǎn)離癌癥性格，如長時(shí)間愛生悶氣、性格郁悶或急躁愛發(fā)脾氣等。

     ·調(diào)整好生活的節(jié)奏，要保持規(guī)律的作息、均衡的飲食，避免過度勞累和熬夜，并定期鍛煉，提高機(jī)體的免疫力。

目前在世界范圍內(nèi)，肺癌是發(fā)病率與病死率最高的惡性腫瘤。我國情況相似，最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年我國新發(fā)肺癌約82萬例，死亡71萬例，新發(fā)及死亡人數(shù)均居惡性腫瘤之首。面對吸煙、空氣污染、人口老齡化加劇等嚴(yán)峻形勢，我國肺癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢。近年來，肺癌治療取得了較大進(jìn)展，我國肺癌的5年生存率也從16.1%（2003—2005）提高到19.7%（2012—2015），但仍有約75%的患者在診斷時(shí)已處于肺癌晚期，錯(cuò)過了最佳根治性治療時(shí)機(jī)。

綜上，提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重。

參考文獻(xiàn):《早期肺癌診斷中國專家共識（2023年版）》