從肝的疏泄說失眠

文章來源：甘草學園論壇

作者：羅沿印

原文鏈接：點擊查看原文

失眠，中醫稱為“不寐”，又稱“不得臥”、“目不眠”，其總的病機是陰陽不交。

陰陽相交，肝的疏泄作用至關重要，肝氣郁結不舒，導致氣機升降逆亂、陽不入陰，從而出現陰陽不交而失眠。因此，保持肝的疏泄功能正常，對于調節陰陽相交，從而保證人體順利入睡起著十分重要的作用。

肝的疏泄得宜調節氣機升降運行有序，氣機升降有序則心與腎陰陽可以相交，所以肝的疏泄得宜是陰陽相交的基礎。

肝之疏泄適宜是心腎陰陽相交的基礎。肝者，腎之子，心之母，乃心腎之中樞，其性升發，主疏泄，升則疏通上下之氣機。在人體中，氣機之升者沿肝氣升發之道上行，其降者沿肺經肅降之道下行，故肝之疏泄對氣機之條暢起著引動與調節作用，在人體氣機升降中占據著主導地位，所以肝疏泄條暢氣機的作用是心腎相交的基礎。

肝氣上升下汲腎水，腎水中真陽可補心火。人體中，相火隱于腎水之間，厥陰木氣引動腎水，長于脾土而生火以濟心陽。如《慎齋遺書卷一·陰陽臟腑》所言：“蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火”。所以，肝的疏泄功能可以使腎水上交于心。

肝血內蘊含君火，下降入腎可溫腎水。從五行氣機升降論，君火化氣于膽木，膽木有下降之性能，故君火寄于木之陰而降也，即藏于血中而入腎，又肝腎精血同源，可血化為精，腎水乃溫。所以，肝的疏泄功能可以使心火下交于腎。

臨床中發現，部分心腎陰陽不交型不寐的形成主要是肝氣疏泄太過，導致木燥生風化火，心火不降、腎水太寒所致。如：陳士鐸《辨證錄·不寐門》中：“人有憂愁之后，終日困倦，至夜而雙目不閉，……人以為心腎不交也，誰知是肝氣之太燥乎”指出肝木在心腎相交中的重要作用。

一方面，肝氣太燥化火，則肝血被耗；另一方面，木生火，肝氣太燥化火則心火炎甚，心血被耗用，故心血不足，神不得安。此外，水生木，肝氣太燥，則耗腎水太過，腎水不足則潛陽不足，故腎不交于心，夜不能寐也。所以，肝的疏泄不節是導致心腎不交型不寐的重要原因，其中肝血不足為本，心腎水火不濟為標，本與標互相影響。

李某，男，56歲，2021年4月13日初診。

主訴：入睡困難，寐淺易醒2月余。

現病史：患者訴1年前始，因工作及家庭瑣事，心情較抑郁，多思慮，2月前因與人爭執后出現入睡困難，睡眠淺且易醒，醒后難入睡，未進行系統診治。

現癥見：入睡困難，眠淺易醒（多在子時），盜汗，醒后易煩躁、焦慮，且難再入睡；手足心熱感明顯；近兩月覺咽干明顯，且覺咽中有痰難以咯出，偶有胸悶；納可，小便覺無力，有不盡感，大便黏，日一次；舌質淡紅，苔較厚膩；脈沉細弦弱，左寸略浮，右寸浮滑。

中醫診斷：不寐：考慮肝氣疏泄太過，以致肝腎不足，心腎不交。

治以滋陰潛陽，養血疏肝。以滋水清肝飲加減治療：

熟地30g    山茱萸20g    山藥20g

澤瀉10g    茯苓20g    丹皮10g

當歸10g    炒白芍20g    柴胡10g

生龍骨20g(先煎)    生牡蠣20g(先煎)    

合歡皮30g

7劑，水煎服，日一劑。并囑患者調暢情志，適當運動，忌食生冷、辛辣。

二診：患者入睡困難、眠淺易醒明顯好轉，其余諸證亦不明顯，故守方再服7劑。

按：本案患者素有情緒抑郁，且多思慮，后因情緒急劇波動導致肝氣太燥，疏泄太過，下汲腎水太甚，致肝血、腎水不足，出現心火炎上而不降，陽不入陰，水火不濟，夜寐入睡困難而易醒；心火不降，相火亦不降，故見手足心熱感，煩躁、焦慮等癥；心之君火不降，則腎水寒，腎陽溫煦不足，而小便無力，大便不盡感等癥。故從肝之疏泄入手治以滋陰潛陽，養血疏肝而取效。

心腎陰陽不交型不寐多是因心火炎上或腎水寒涼導致陰陽不交而不寐，其根本原因在于肝的疏泄異常，氣郁而化燥，上炎心火，下耗腎水，導致肝血不足不能養心安神，下耗腎水導致陰不斂陽、陽不入陰而失眠，因此，臨床上治療首先應調節肝的疏泄，再合以滋陰潛陽或養心安神之法，效如桴鼓。