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王幸福一日診治暇余，有學生問曰：老師看病又快又準，我們都來不及思考，處方已經出來，這里有什么秘訣和竅門？答曰：哪里有什么訣竅。不過是一巧法罷了。你們在學校學的辨證施治方法是八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等，這些辨證都有一個共同特點，分步驟，走過程，一步步得出結論，故需要時間。如用臟腑辨證診治一病，要講究理法方藥，面對一大堆癥狀首先要用理論分析歸納，找出病因、病位、病勢、病機，理出治則，選出合適方子，再確定有效之藥。  這個過程哪一個程序都不能少，這個方法行不行？正確的回答是可以的，這也是一般流行的方法，我早年用的也是這種方法，無可非議。但這個方法是不是最佳的呢？恐怕不能這樣說。打個比喻，我們要上北京，是走路去呢？還是坐火車坐飛機呢？從達到目的角度來說都是正確的，走路去北京也無可非議。但是要講究速度，顯然飛機是最佳選擇。看病也一樣，有快有慢，這除了與經驗多少有關外，還有一個方法問題。 我曾見過一老中醫，日診百十人，三五分鐘就把一個患者處理完了。而我早年看病，因循四診八綱，臟腑辨證，一個患者至少在15分鐘左右。日診三四十人下來頭昏腦漲，看到最后幾個患者簡直都有些草率，這是實話。難道說我的智商與老中醫有天壤之別？非也！對此種現象我曾想過好長一段時間不得其解。  后來讀到一本書，這就是胡希恕老中醫的《經方傳真》，書中講到辨方證時說:“方證是辨證的尖端。”抓住方證進行施治又快又準，并詳舉了大量的病例，至此才恍然大悟。臨床上只要見到“嘔而發熱”現象就可以直接出方小柴胡湯，見到“發熱而渴”就可立即想到白虎加人參湯，根本就不需要按部就班的走過程，詳分析。這真是一個快捷的方法。也許有人問，你這個方法不可靠不科學，容易以偏概全，誤診誤治。對于這一點我早年也曾想到過。但是胡老的話打消了我的念頭，后來的實踐也證明了胡老的話是正確的。 辨方證也就是現在我們說的湯方辨證。  “方證是辨證的尖端”，是說方證中就包含了六經、八綱臟腑辨證，它是辨證的具體實施。換句話也就是方證中包含了理法方藥的內涵。這確實是一個妙法。直接反應，省去過程，一步到位，快速處方。現在再回頭看老中醫日診百十人并不是什么太難的事了，他就是掌握了這個方法，見證發藥（嚴格說起來此證是指湯方的指征或曰癥候群）。 “發熱汗出、惡風脈緩桂枝湯主之”“熱利下重者，白頭翁湯主之”“手足厥寒、脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之”等，這個方法確實快，而且收效高。這個方法說起來簡單，又好又快，但是要掌握好快速的辨證施治方法——湯方辨證，還是需要有一定的基礎和條件。  什么基礎和條件呢？ 第一，熟悉湯方的指征也就是條文。必須是滾瓜爛熟。如小柴胡湯，最起碼要記住：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……口苦，咽干，目眩……嘔而發熱……小柴胡湯主之等。麻黃湯，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之等。記住了這些條文，臨床上碰到了這些癥狀，直接就聯系到了湯方。看到往來寒熱，小柴胡湯就冒上來了，不假思索，隨口而出。所以熟悉條文是關鍵，在這方面偷懶不得。 說到這里我要說明的是湯方辨證不是專指經方，時方一樣。如舌紅苔薄，眼澀口干，兩脅脹痛，我首先想到就是一貫煎；氣虛乏力，納差腹脹，直接對應的就是補中益氣湯等。 第二，要背熟方子，包括劑量，其基本藥味和比例不能差。如小青龍湯，我是這樣記憶的：桂麻姜芍草辛三，夏味半升要記牢。八味地黃丸：八四三一（地黃八兩，山茱萸、山藥四兩，茯苓、澤瀉、牡丹皮三兩，肉桂、附子一兩）。既要記住藥味，又要記住藥量，這也要下死功夫。方法靈活自便，可以用歌訣，也可以用俚語，還可以用分析分類法去記。總之一句話，一定要記住記牢，這樣臨床上才能快捷。 第三，要學會抓主證。要從患者眾多的癥狀中迅速找到主證，即方子的指征。這個主證，既可以是簡單的，如口苦咽干目眩，少陽證小柴胡湯；傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，小青龍湯主之，也可能是稍復雜的癥候群。 |
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