肩袖全層撕裂影像診斷

肩袖全層撕裂（ full - thickness rotator cuff tears ）是指肩袖肌腱的連續性中斷，撕裂從關節面延伸至滑囊面累及肌腱全層，伴或不伴肌腱回縮，最常見于岡上肌腱，可引起肩部疼痛、無力、活動障礙。MRI 在本病的診斷中具有十分重要的價值，已被廣泛應用于臨床。

【病因】

肩袖全層撕裂的病因至今仍存在爭議，目前多認為是多種因素共同作用的結果。

常見致病因素：①內源性肩袖病變。肩袖肌腱的過度勞損，機械損傷、炎性介質、降解酶表達改變所致的年齡相關的肌腱退行性變性，肌腱血供隨年齡增長而減少。②撞擊。包括原發性撞擊和繼發性撞擊，前者由骨結構異常（如 II 型肩峰、肩鎖關節下方骨贅、肩峰小骨等）或軟組織結構異常（如喙肩韌帶增厚等）引起，后者主要是由于肱骨頭降肌力量薄弱導致肱骨頭抬高，與肩峰發生反復撞擊，引起兩者之間走行的肩袖肌腱損傷。③肩關節多向不穩或微不穩。④急性外傷。大部分肩袖全層撕裂在肩袖肌腱病或部分撕裂的基礎上發生，少數也可為正常肩袖肌腱在外傷等外部因素作用下引起。

圖1  網上肌腱全層撕裂

A 、B ．斜冠狀位和斜矢狀位  FS  T2WI示岡上肌腱信號增高，止點處不連續、可見液性高信號累及肌腱全層（箭），肩胛下肌腱和岡下肌腱未受累，肩峰下﹣三角肌下滑囊少量積液。

【分類和分級】

根據撕裂口的大小，肩袖全層撕裂可分為小撕裂（<1cm )、中撕裂（1~3cm)、大撕裂（3~5cm)、巨大撕裂（>5cm)。對于巨大肩袖撕裂的準確定義，目前多數學者接受的共識是肩袖撕裂大于5cm或者撕裂的范圍波及兩根及以上的肩袖肌腱時稱為巨大肩袖撕裂。當肩袖全層撕裂累及整個肌腱寬度時，則稱為完全性肩袖撕裂。

圖2  肩袖全層撕裂伴肌肉水腫

A 、 B ．斜冠狀位和軸位  FS  T2WI  示岡上肌腱、岡下肌腱斷裂，斷端明顯回縮，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肩峰下﹣三角肌下滑囊積液，多發肌肉水腫。

根據撕裂的大小和復雜程度， Snyder 將肩袖全層撕裂分為：

根據撕裂的大小、形態和手術難易程度，又可將巨大肩袖撕裂分為4類：新月形撕裂、 U 形撕裂、 L 形撕裂、固定回縮的巨大撕裂。

圖3  岡上肌腱全層撕裂（'斑禿征')

A．斜冠狀位  FS  T2WI  示岡上肌腱止點處不連續，可見液性高信號貫穿肌腱全層（箭），斷端稍回縮：B ．斜矢狀位  FS T2WI  示肱骨頭上方新月形'頭發狀'低信號的肌腱內出現局灶性高信號缺損（箭），猶如斑禿樣脫發、稱為'斑禿征'。

【影像學表現】

MRI 是顯示肩袖全層撕裂的最佳影像學檢查方法。約95％的肩袖全層撕裂發生在岡上肌腱，通常位于岡上肌腱外緣距止點1.5cm范圍內。主要表現為肩袖肌腱不連續，在液體敏感序列上肌腱內出現液性高信號，貫穿肌腱全層，可僅累及單一肌腱的一部分或同時累及多條肌腱，肌腱形態保留、增粗或變薄，伴或不伴肌腱斷端回縮、肌肉萎縮和脂肪浸潤（圖1，圖2)。

圖4  肩袖慢性全層撕裂

A ~ C ．斜冠狀位、斜矢狀位和軸位 FS T2WI  示岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱斷裂，斷端明顯回縮，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肩峰下﹣三角肌下滑囊少量積液，肱二頭肌長頭腱向內側脫出伴信號增高（箭），可見'空結節間溝征'（無尾箭）; D ．斜矢狀位 T1WI 示岡上肌，岡下肌萎縮伴脂肪浸潤.

部分患者的斜矢狀位圖像上可見'斑禿征( bald spot sign )'，即在肱骨頭上方新月形低信號的肩袖內出現高信號缺損（圖3)。肩胛下肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱的全層撕裂少見，多并發于岡上肌腱全層撕裂，但也可單獨存在，肩胛下肌腱撕裂時可伴有肱二頭肌長頭腱脫位或半脫位（圖4)。

肩袖全層撕裂時，撕裂的部位、大小和形態、肌腱回縮的程度、剩余肌腱的質量、肌肉萎縮和脂肪浸潤的程度等對治療方案的選擇有指導意義，需要準確評估和分級。

圖5  岡上肌腱全層撕裂的肌腱回縮分級

斜冠狀位  FS T2WI示岡上肌腱斷裂，斷端不同程度回縮；A ．當肌腱斷端靠近肱骨止點時為1級；B ．肌腱斷端回縮至肱骨頭上方時為2級；C ．肌腱斷端回縮至關節盂上方時為3級。

判斷有無肩袖全層撕裂時，應至少在兩個平面進行評估。評估岡上肌腱主要采用斜冠狀位和斜矢狀位，評估岡下肌腱、肩胛下肌腱和小圓肌腱時則主要采用軸位和斜矢狀位。同時應測量撕裂口在兩個維度上的范圍，如岡上肌腱撕裂時要在斜冠狀位上測量內側到外側的回縮范圍，在斜矢狀位上測量前后方向上的撕裂范圍。Patte 在 MRI 冠狀位圖像上對岡上肌腱回縮程度進行分級，1級為肌腱斷端靠近肱骨止點，2級為肌腱斷端回縮至肱骨頭上方，3級為肌腱斷端回縮至關節盂水平（圖5)。正常岡上肌腱的腱腹結合部約位于肱骨頭上方12點鐘位置（內外偏移不超過15°)，腱腹結合部內移也提示肌腱回縮。

圖6  岡上肌萎縮的占比分級

根據斜矢狀位 T1WI上岡上肌截面積與岡上窩截面積之比，可對岡上肌萎縮進行分度：A 、B．占比大于0.6為正?；蜉p度萎縮；C . 0.4~0.6為中度萎縮；D ．小于0.4為重度萎縮。

肌肉萎縮和脂肪浸潤的程度與肩袖撕裂修復術后的功能恢復不良及再撕裂的風險相關。有研究認為，修復效果和撕裂的大小及脂肪浸潤程度有很大關系，其會影響縫線的把持能力和肌腱﹣骨愈合能力。即使修復手術成功，脂肪浸潤和肌肉萎縮的改善往往并不明顯。如果術后肌腱再斷裂，脂肪浸潤和肌肉萎縮的程度常比術前更加嚴重。因此，術前完整的肩袖評估必須包括肌肉萎縮和脂肪浸潤。

①肌肉萎縮：Thomazeau 根據斜矢狀位 T1WI 上岡上肌肌腹截面積與岡上窩截面積之比，對肌肉萎縮進行分度，大于0.6為正?；蜉p度萎縮，0.4~0.6為中度萎縮，小于0.4為重度萎縮（圖6)。

圖7  肩袖肌肉萎縮的 Warner 分度

在斜矢狀位 T1WI 肩胛骨呈' Y '形的圖像上，分別連接喙突、肩胛岡和肩胛骨下緣，根據肩袖肌肉與連線之間的關系，對肌肉萎縮進行分度。當肌肉凸面超過連線時為無萎縮，肌肉輪廓位于連線時為輕度萎縮，肌肉輪廓低于連線時為中度萎縮，幾乎看不到肌肉時為重度萎縮。

需要注意的是，腱腹結合部過度回縮時可能會導致高估肌肉萎縮的分度。Warner 根據斜矢狀位上肩袖肌肉與喙突、肩胛岡、肩胛骨下緣連線之間的關系，對肌肉萎縮進行分度（圖7)。當肌肉凸面超過連線時為無萎縮，肌肉輪廓位于連線時為輕度萎縮，肌肉輪廓低于連線時為中度萎縮，幾乎看不到肌肉時為重度萎縮。中度和重度萎縮者，一般手術效果欠佳。

圖8  肩袖肌肉脂肪浸潤分級

A ．肩袖肌肉內無脂肪條紋（0級）; B．肩胛下肌內見少量脂肪條紋（1級），岡上肌內脂肪量少于肌肉量（2級），岡下肌內脂肪和肌肉大致等量（3級）; C ．岡上肌、岡下肌、小圓肌內脂肪量多于肌肉量（4級），肩胛下肌內脂肪和肌肉大致等量（3級）。

②脂肪浸潤：肩袖肌肉脂肪浸潤表現為肌肉內出現條紋狀脂肪信號影（圖8)。Goutallier 在 CT 圖像上對肩袖肌肉脂肪浸潤進行分級：0級為沒有脂肪條紋，1級為少量脂肪條紋，2級為脂肪量少于肌肉量，3級為脂肪和肌肉等量，4級為脂肪量多于肌肉量。一般認為，3級和4級脂肪浸潤時手術效果欠佳。Fuchs 根據 MRI 也發表了類似的分級標準。

圖9  肩袖全層撕裂的 MR 關節造影

A ~ C ．斜冠狀位、斜矢狀位和軸位 FS  T1WI  示岡上肌腱、岡下肌腱斷裂，斷端回縮，高信號造影劑進人肩峰下﹣三角肌下滑囊；D . ABER 位 FS T1WI 也可清晰顯示岡上肌腱斷裂，斷端回縮（箭）。

常規 MRI 診斷肩袖全層撕裂的敏感度、特異度、準確度分別為85%~95%、89%~97%、90%~95%。對于一些小的全層撕裂或撕裂處癜痕形成時，常規 MRI 可能會漏診或誤診為部分撕裂。MRI關節造影通過向關節腔內注入造影劑，擴張關節囊，能夠更好地顯示撕裂口，對肩袖全層撕裂的診斷準確度可達95%~100%。造影后在 FS T1WI 上可見肌腱連續性中斷，撕裂口內見高信號造影劑充填，累及肌腱全層，肩峰下﹣三角肌下滑囊內見造影劑進入（圖9)。有研究發現，當肩袖全層撕裂伴肌腱內層裂時，增加 ABER 位掃描有助于層裂的檢出，其顯示肌腱內層裂的程度和范圍通常比中立位更明顯（圖10)。

圖10  岡上肌腱全層撕裂伴肌腱內層裂的 MR 關節造影

A ．斜冠狀位  FS T1WI  示岡上肌腱斷裂（箭），斷端回縮、肌腱內未見明顯層裂、高信號造影劑進入肩峰下﹣三角肌下滑囊；B . C . ABER 位 FS T1WI  示岡上肌腱全層撕裂（箭）伴肌腱內層裂（無尾箭），可見高信號造影劑進入。

圖11  岡上肌腱全層撕裂伴肌內囊腫

A ~ C ．斜冠狀位、斜矢狀位 FS T2WI示岡上肌腱信號增高，止點處肌腱斷裂，斷端回縮，岡上肌內見長條狀高信號囊腫與撕裂口相連。

X 線不能直接顯示肩袖全層撕裂，但可顯示與其有關的骨骼改變（圖12)。肩峰下間隙變窄、肱骨頭上移常提示慢性肩袖全層撕裂。I 型肩峰、肩峰下緣磨損和骨贅形成、肩鎖關節增生肥大、肱骨大結節囊變或密度減低等，對本病的診斷也有提示意義。

圖12  肩袖全層撕裂相關的骨改變

A ．肩關節正位 X 線片示肩峰下緣骨贅形成，肩峰下間隙變窄；B ．岡上肌出口位 X 線片示III型肩峰，肩峰可見增生骨贅；C ．肩關節正位 X 線片示肩峰下間隙變窄，肱骨頭略上移，肱骨大結節見囊變影（箭）。

與 X 線相比， CT 能更準確地評估關節的骨質改變和對位關系，并在一定程度上顯示肩袖肌腱情況。部分患者可見肩袖肌連續性中斷，斷端回縮和脂肪浸潤，采用適當的角度重建更有助于觀察。CT 關節造影可用于有 MRI 禁忌證的患者，表現為高密度造影劑經撕裂口貫穿肌腱全層，肩峰下﹣三角肌下滑囊內見造影劑進入（圖13)。

圖13  肩袖全層撕裂的 CT 關節造影

A , B ．斜冠狀位和斜矢狀位 CT 重建圖示岡上肌腱斷裂，累及肩胛下肌腱，斷端回縮，高密度造影劑進入肩峰下﹣三角肌下滑囊。

【治療】

1．保守治療適用于無法耐受手術或無法配合手術的患者，方法同肩袖部分撕裂。

2．手術治療對于肩袖全層撕裂的患者，小的肩袖全層撕裂是否需要手術干預仍存在爭議，尤其是考慮到手術風險和術后僵硬問題，但大多數外科醫生仍建議盡早進行手術治療，因為任何撕裂都有可能隨著時間延長而出現進展增大，尤其是對于創傷導致的肩袖撕裂患者。目前，肩關節鏡下肩袖修復術已成為肩袖修復手術的金標準。肩袖巨大撕裂的關節鏡下修復在最近10余年也獲得了巨大的成功。過去許多5cm以上的肩袖撕裂被認為是不可修復的，但目前大部分撕裂都可以在關節鏡下進行修復。但肩袖巨大撕裂術后復發仍是一個較大的問題，肩袖巨大撕裂雖然僅占所有肩袖撕裂的20％左右，但在所有術后復發性撕裂中占到約80%。因此，術前對肩袖撕裂進行全面評估對治療方案的選擇非常重要。