 
圖1 肩袖結構 一、 病史 導致肩袖損傷的主要因素是外傷性因素和退行性因素。外傷性因素包括急性創傷和慢性磨損。慢性磨損可能來源于肩峰下撞擊、肩關節不穩等因素造成肩袖的損傷。退行性因素主要是指隨著年齡增長引發的肌腱退行性變，是從腱病到肌腱完全斷裂的一個過渡階段。 二、 臨床表現 肩袖損傷的主要臨床表現為肩關節疼痛和活動受限。患者主訴疼痛的區域通常在肩關節前外側或外側。起病緩急、持續時間以及疼痛程度因人而異，差異較大。疼痛癥狀一般在活動時加重，尤其是做過頂動作時，休息時常減輕。肩袖損傷患者特征性表現為疼痛弧，抬肩到60°~90°時疼痛明顯，過了則不痛了。活動受限以上舉和內旋摸背受限最常見。有些患者，尤其是一些巨大肩袖撕裂患者，可以出現“假性麻痹”，特征性表現為主動活動受限而被動活動受限不明顯，但在肩袖損傷后繼發性肩關節粘連患者中，主動和被動活動也可表現為相同程度的受限。有些患者肩關節活動時有響聲及力弱的表現。 三、 體格檢查 1、一般檢查 在急性肩袖損傷患者中，外觀并不會有明顯異常，但是在病程較長患者中可以看到岡上肌或岡下肌的萎縮。觸診時將手放在患者肩關節上方，被動活動肩關節，在一些肩袖損傷患者中能觸摸到捻發感。觸診需檢查肩鎖關節和大結節以及結節間溝的壓痛，對應是否存在肩鎖關節病變、撞擊或肩袖損傷以及肱二頭肌長頭腱病變。 2、活動度檢查 肩關節活動度包括前屈上舉、體側外旋、體側內旋，這3個方向的活動度能基本代表肩關節各向的活動度。活動度檢查應該包括主動活動度和被動活動度檢查，并將患側和健側進行對比。 在巨大肩袖損傷患者中，當殘留的肩袖組織無法再拮抗三角肌的收縮時，肱骨頭失去固定的力偶，當患者試圖將臂前屈上舉時，肱骨頭會隨之滑動，三角肌失去力矩作用，從而出現上舉不能的“假性麻痹”現象。當患者出現此現象時，提示損傷的肩袖難以重建（圖2）。
圖2 假性麻痹檢查 3、肌力檢查及特殊試驗 四、 影像學檢查 1、X線檢查 X線檢查用來評估肩峰形態、肱骨頭和肩盂、肩峰的關系。在正位片上，大結節的硬化、增生及局限性骨密度降低，甚至囊腫形成，都是肩袖損傷的重要間接征象（圖3）。
圖3 大結節增生硬化X線影像 有學者認為肩峰的增生、硬化以及骨贅的形成是肩袖損傷后的繼發性改變。因此，如果在慢性患者岡上肌出口位X線片上觀察到明顯的肩峰下骨贅，或者弧形及鉤形肩峰，是肩袖損傷的有力提示（圖4）。
圖4 肩峰下骨贅X線影像 通過X線檢查可以觀察肩峰下間隙，正常人為7~13mm，如果間隙明顯減小或者肱骨頭相對肩盂出現明顯上移，都提示巨大肩袖損傷（圖5）。
圖5 巨大肩袖損傷時肱骨頭上移X線影像 巨大不可修復肩袖損傷患者會出現繼發的退行性關節炎改變，在X線平片上不僅能看到巨大肩袖損傷的征象，如肱骨頭明顯上移，還可以看到關節的退行性變（圖6）。
圖6 合并巨大肩袖損傷的退行性關節炎X線影像 2、B超檢查 B超檢查是一項無創、經濟、準確性較高的方法，具有能夠動態觀察的優勢，并且可以同時檢查雙側肩關節。B超可較為敏感地顯示肩袖全層斷裂（圖7）。
圖7 B超顯示肩袖全層損傷（箭頭） 3、MRI檢查 MRI檢查是目前在診斷肩袖疾病中最常用的檢查方法，對全層肩袖損傷的敏感性和特異性分別高達96%和98%，因此成為目前判斷肩袖損傷最為有效的輔助檢查方法。 斜冠狀位可以很好地判斷岡上肌損傷的情況，T1像可以顯示肌腱完整性的喪失，但T2像更為清晰，尤其是T2壓脂像，去除了脂肪組織的干擾，可以清晰顯示岡上肌撕裂后在局部造成的水樣高亮信號影（圖8）。在斜冠狀位上還可以觀察肌腱向內側回縮的程度。
圖8 MRI示岡上肌全層撕裂 橫斷位MRI可以輔助判斷肩胛下肌、岡下肌及小圓肌的損傷情況。在MRI上觀察到肱二頭肌長頭腱半脫位或脫位的情況，應該高度懷疑肩胛下肌腱的部分或全層撕裂。這些病變一般在T2像上更容易分辨（圖9）。
圖9 MRI示肩胛下肌腱全層撕裂和肱二頭肌長頭腱脫位 Goutallier曾發表基于CT檢查的肩袖肌肉脂肪浸潤情況的分級標準，但近年來這一分級標準更多是在肩關節MRI檢查中。0級：無脂肪浸潤；1級：CT或MRI片上可看到肌肉內少量脂肪條帶；2級：脂肪量少于肌肉量；3級：脂肪量與肌肉量一樣多；4級：脂肪量多于肌肉量。3級和4級提示肌肉脂肪化程度較重，肌腱質量差，手術中有縫合不上的可能。 五、 肩袖損傷分型 肩袖損傷有多種分型方法，主要根據肩袖損傷的深度、撕裂的大小、肌腱的質量等因素進行分型。如根據肩袖損傷的深度，可分為肩袖部分撕裂和肩袖全層撕裂。 Ellman曾將肩袖部分撕裂按位置和深度進行劃分。目前為止，這是應用最為廣泛的一種分類方法：A型為關節面部分撕裂，B型為滑囊面部分撕裂，C型為肌腱內部分撕裂；Ⅰ級為厚度<3mm的撕裂，Ⅱ級為3~6mm的撕裂，Ⅲ級為>6mm的撕裂（圖10）。
圖10 肩袖部分損傷 A.關節面部分撕裂；B.滑囊面部分撕裂；C.肌腱內部分撕裂 肩袖全層撕裂又可根據兩種不同方法進行分型。北美地區較多采用按損傷最大前后徑的Post分型：①小撕裂，直徑<1cm；②中等撕裂，直徑1~3cm；③大撕裂，直徑3~5cm；④巨大撕裂，直徑>5cm。另一種為Gerber分型：①中小型撕裂，僅涉及1條肩袖肌腱；②巨大撕裂，涉及2條或以上肩袖肌腱；③不可修復性撕裂，涉及2條或以上肩袖撕裂，肌腱回縮明顯，并且MRI顯示肌腱內脂肪浸潤，術中松解后在外展60°時仍不能將肩袖組織拉至肌腱止點處。 六、 鑒別診斷 要注意將肩袖損傷與肩關節的其他疾病相鑒別，如鈣化性肩袖肌腱炎、凍結肩等。前者往往疼痛更為劇烈，X線片即可鑒別；后者往往表現肩關節的主動和被動活動度減少且一致，而不像肩袖損傷，主動活動度明顯小于被動活動度。肩袖損傷所致的肩關節后方疼痛、斜方肌疼痛或者沿肘關節放射至手指的疼痛需注意與頸椎病及心臟病所致的疼痛相鑒別。 七、 治療 1、非手術治療適應證 ①適于所有肩袖損傷、未接受過規范的非手術治療，尤其是合并肩關節活動受限而未進行康復練習的患者。 ②堅持非手術治療3~6個月的患者。 ③依從性較差的患者。 ④合并內科疾病無法耐受手術的患者。 ⑤日常生活不受限制的高齡患者。 ⑥巨大肩袖損傷、肌腱質量差、無法確保手術效果且對肩關節功能要求低的高齡患者。 非手術治療包括物理治療、牽拉等柔韌性練習、應用非甾體抗炎藥、避免刺激性動作、嚴格監督下的康復訓練等。 2、手術治療適應證與禁忌證 適應證：①急性損傷患者有明確外傷史、肩關節脫位病史，應擇期手術；②慢性損傷患者有明顯癥狀，且經過非手術治療3~6個月效果不佳；③MRI顯示損傷的肌腱出現回縮，以及在斜矢狀位上發現肌腹內出現脂肪浸潤時，應盡早手術治療。 禁忌證：①急、慢性感染；②疼痛不明顯，生活無明顯受限的患者；③無法配合術后康復治療的患者；④合并內科系統疾病、手術風險大或并發癥多的患者，如難以控制的糖尿病、帕金森病等；⑤煙癮大的患者。 肩袖損傷手術治療的原則包括解剖修復，即需要盡可能將肩袖組織縫回到原解剖止點，因此術者需要對肩袖的解剖形態與位置有深入的了解；在縫合過程中應避免肌腱承受過大的張力，影響愈合過程；同時需要處理合并損傷，如肩峰下骨贅、肱二頭肌長頭腱病變等。 來源：《現代骨科運動醫學》 |
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