【掌握】徒手胸椎椎弓根螺釘技術(shù)

Lenke教授的這篇文章是最經(jīng)典、最多被引用的介紹徒手胸椎椎弓根螺釘技術(shù)的文章。

1.術(shù)前評(píng)估：仔細(xì)閱片，觀察椎弓根的粗細(xì)、椎體形態(tài)。

2.切口暴露：暴露到橫突尖部，骨膜下剝離。

3.入釘點(diǎn)：作者描述了從T12-T1椎弓根螺釘入釘點(diǎn)的逐漸變化。T12入釘點(diǎn)正好位于橫突中線，越靠近中胸椎（T7），入釘點(diǎn)越向橫突頭端和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)移動(dòng)。中胸椎入釘點(diǎn)在橫突最上緣、上關(guān)節(jié)突中外1/3處。見下圖，入釘點(diǎn)逐漸上移內(nèi)移的趨勢(shì)。

　　從中胸椎向上胸椎，入釘點(diǎn)逐漸往尾端和外側(cè)移動(dòng)。T3-4入釘點(diǎn)在橫突上1/3處，T1-2入釘點(diǎn)在橫突中線處。見下圖。

　　也就是說(shuō)：入釘點(diǎn)是依靠橫突和關(guān)節(jié)突來(lái)定位的，T7入釘點(diǎn)相對(duì)來(lái)說(shuō)最靠?jī)?nèi)、最靠上，向兩側(cè)逐漸向外向下演變。

4.開路錐方向的轉(zhuǎn)換：3.5mm的尖錐刺破入釘點(diǎn)的皮質(zhì)骨，開路錐在椎弓根的松質(zhì)骨內(nèi)走形至椎體內(nèi)。選擇彎頭開路錐，如下圖所示。前15mm（椎弓根長(zhǎng)度）彎頭向外，避免穿破椎弓根內(nèi)壁，之后旋轉(zhuǎn)180度，轉(zhuǎn)換為彎頭向內(nèi)，進(jìn)入椎體內(nèi)。整個(gè)過(guò)程需要雙手操作，主力手推進(jìn)開路錐進(jìn)入，另一只手提供向上的力量對(duì)抗。因?yàn)樾刈低忤递^薄，易被突破而出現(xiàn)開路錐落空進(jìn)入胸腔。

5.探查椎弓根：拔出開路錐，觀察出血量，過(guò)多的出血量提示孔道壁可能破裂，觀察是否有腦脊液流出。用軟球探探查釘?shù)赖乃谋诤偷资欠衿屏眩绕渖疃?0-15mm處椎弓根四壁是否有破口。如果四壁探查到軟組織，需要重新做釘?shù)馈ａ數(shù)篱L(zhǎng)度也是探查的重點(diǎn)，釘?shù)肋^(guò)長(zhǎng)提示可能內(nèi)傾過(guò)大，過(guò)短提示內(nèi)傾太小，需要使用彎頭開路錐調(diào)整。

6.攻絲、探查、置釘：用比螺釘細(xì)1mm的攻絲擴(kuò)充釘?shù)溃⒃俅斡密浨蛱竭M(jìn)行探查釘?shù)浪谋诤偷祝攸c(diǎn)是10-15mm深處椎弓根的四壁。然后順著釘?shù)乐萌胱倒葆敚藭r(shí)不要試圖進(jìn)行方向調(diào)整。

7.閱讀感受。Lenke教授詳細(xì)介紹了椎弓根螺釘置入的操作細(xì)節(jié)，其中“入釘點(diǎn)變化趨勢(shì)”、“彎頭開路錐使用技巧”、“球探使用技巧”，“攻絲的使用”都是非常實(shí)用的技術(shù)。仔細(xì)思考、認(rèn)真體會(huì)、實(shí)踐掌握，可以很大程度上減少置釘失誤的發(fā)生，做到不用定位marker，減少術(shù)中透視、手術(shù)時(shí)間和出血量，提高置釘速度，同時(shí)保證安全性。

Baaj教授介紹了一種胸椎椎弓根螺釘?shù)耐ㄓ眉夹g(shù)，便于記憶，應(yīng)用較廣。

1.入釘點(diǎn)：橫突上緣與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)向尾端3mm。所有胸椎均可選擇該點(diǎn)。

2.進(jìn)針?lè)较?/strong>：Lenke教授的文章中，沒有提到進(jìn)針的方向。該文章給出了便于記憶的方法：頭尾方向與上終板平行、與脊柱矢狀面曲線垂直；T1-2內(nèi)傾30度，T3-12內(nèi)傾20度。

3.上胸椎入釘點(diǎn)的探討。矢狀面上：原文的討論部分提到該入釘點(diǎn)應(yīng)用與上胸椎時(shí)，并非沿椎弓根軸線進(jìn)釘，而是沿下圖實(shí)線方向進(jìn)釘（平行上終板走形）。下圖虛線為沿椎弓根軸線進(jìn)釘，實(shí)線為該技術(shù)的進(jìn)釘路線。軸位上，該方法也不是沿椎弓根中軸線進(jìn)釘，如上面示意圖所示。

4.閱讀感受一：Baaj教授介紹的通用置釘技術(shù)非常便于記憶，非常實(shí)用。筆者喜歡以Baaj教授介紹的技術(shù)為主，參考Lenke教授提到的T12-T7-T1的進(jìn)釘點(diǎn)變化趨勢(shì)做一微調(diào)，選擇進(jìn)釘點(diǎn)，矢狀面平行上終板，軸位內(nèi)傾角度較Baaj教授的略小幾度，更接近椎弓根中軸線進(jìn)釘。下圖為筆者近期胸椎徒手置釘CT圖像：矢狀位平行上終板，0度，軸位內(nèi)傾16度。

5.閱讀感受二：不同學(xué)者也有其它置釘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在高延征教授主審、王海蛟教授主譯的《胸椎外科學(xué)：原理和技術(shù)》中給出了不同節(jié)段的入釘點(diǎn)選擇、內(nèi)傾角度和椎弓根寬度，如下圖所示。入釘點(diǎn)的選擇、個(gè)體的差異，椎體的旋轉(zhuǎn)都會(huì)影響內(nèi)傾角度。

6.閱讀感受三：頭/尾傾角度“與上終板平行”是螺釘頭傾角度的理論要求。術(shù)中與頭尾相鄰3個(gè)椎體的矢狀面曲線垂直，以椎板或關(guān)節(jié)突或棘突連線的曲線為參考，如下圖。亦可參考椎體定位時(shí)的圖像。

7.閱讀感受四：Baaj教授介紹的胸椎通用進(jìn)釘點(diǎn)“橫突上緣與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)向下3mm”，在腰椎同樣適用。胸椎的橫突靠背側(cè)，腰椎的橫突更靠近腹側(cè)。在胸椎，下關(guān)節(jié)突幾乎完全遮擋上關(guān)節(jié)突，呈冠狀面排列；在腰椎，下關(guān)節(jié)突在上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，呈矢狀面排列。但是這些解剖差異并不影響同一椎體橫突、關(guān)節(jié)突和椎弓根的位置關(guān)系。這是橫突、上關(guān)節(jié)突、椎弓根的發(fā)育決定的。按照Baaj教授的進(jìn)釘點(diǎn)，需要較大的內(nèi)傾角度，因?yàn)檠登锌诖笮〉南拗仆y以實(shí)現(xiàn)。筆者更喜歡“橫突上緣與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)向內(nèi)下3mm”，即向下向內(nèi)各2mm，即交叉點(diǎn)的內(nèi)下方3mm處為入釘點(diǎn)。以橫突 關(guān)節(jié)突外側(cè)緣為標(biāo)志的腰椎置釘技術(shù)比“人字脊”法更可靠，尤其嚴(yán)重退變或畸形患者，因?yàn)闄M突幾乎不退變或增生。

8.閱讀感受五：對(duì)椎弓根螺釘技術(shù)的掌握，要從正常脊柱結(jié)構(gòu)開始。有了幾百枚螺釘?shù)慕?jīng)驗(yàn)后，也可以對(duì)脊柱側(cè)彎椎體進(jìn)行徒手置釘。術(shù)前評(píng)估椎體旋轉(zhuǎn)程度、明確頂椎位置，漸進(jìn)式調(diào)整傾角，注意Lenke教授介紹的操作技巧，亦可以安全徒手置釘。當(dāng)然，沒必要非得“徒手置釘”，必要時(shí)使用marker進(jìn)行透視評(píng)估。

當(dāng)胸椎椎弓根寬度<4.5mm，在T4-7偶爾會(huì)<4mm，置入標(biāo)準(zhǔn)椎弓根螺釘就會(huì)變得困難。此時(shí)對(duì)椎弓根外途徑有所了解，就變得很重要了。

1.定義：1993年有學(xué)者首次描述了椎弓根外途徑置釘?shù)姆椒ǎ喝脶旤c(diǎn)為橫突外緣頭端1/3，在矢狀面上垂直于椎板，螺釘穿過(guò)肋橫突關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)進(jìn)入椎體。認(rèn)為存在這樣一個(gè)結(jié)構(gòu)：橫突、肋骨頸、肋骨小頭、椎弓根、肋橫突關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)圍成的區(qū)域，相當(dāng)于“擴(kuò)大的椎弓根”，在其中置釘較安全，稱為椎弓根-肋骨復(fù)合體，如下圖。

2.技術(shù)缺點(diǎn)：多名國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)這一復(fù)合體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，評(píng)估其局部解剖和力學(xué)性能。認(rèn)為沿椎弓根肋骨復(fù)合體置入螺釘，可選擇更粗更長(zhǎng)的螺釘。但是，即使選擇更粗更長(zhǎng)的螺釘，椎弓根外途徑的螺釘抗拔出力量?jī)H是椎弓根螺釘?shù)?0%，力學(xué)強(qiáng)度欠佳。原因是雖然釘?shù)栏L(zhǎng)，但是有效的骨質(zhì)和螺釘接觸并不多。同時(shí)，該方法的一個(gè)缺點(diǎn)是軟組織暴露多，釘尾太高，切口閉合困難。

3改良方案：有學(xué)者將螺釘入釘點(diǎn)向內(nèi)移動(dòng)至橫突中點(diǎn)、軸位內(nèi)傾30度，矢狀面垂直椎板，如下圖所示。該方案釘尾高度降低。

4.閱讀感受一：盡可能選擇標(biāo)準(zhǔn)椎弓根螺釘，其力學(xué)強(qiáng)度更高，安全性很好。正常椎管的話，椎弓根螺釘向胸椎管內(nèi)侵犯2.5mm，偏出椎體外壁5mm，大多沒有并發(fā)癥。需要注意螺釘長(zhǎng)度，避免前方重要結(jié)構(gòu)損傷：食管、肺組織、胸膜、主動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、奇靜脈、下腔靜脈、胸導(dǎo)管、交感神經(jīng)鏈、膈肌腳。

5.閱讀感受二：在中段胸椎有時(shí)存在椎弓根很細(xì)，CT上測(cè)量不能置入4mm或4.5mm直徑螺釘。此時(shí)可考慮椎弓根-肋骨復(fù)合體。無(wú)需采用上文中的椎弓根外途徑進(jìn)釘，而是仍以椎弓根為主，可以向外側(cè)借部分空間。入釘點(diǎn)向外挪一些，內(nèi)傾角度大一點(diǎn)，釘?shù)廊砸宰倒?椎體為主，螺釘外側(cè)可在椎弓根-肋骨間隙里。這樣子即安全、牢靠、容易連棒，還無(wú)需擔(dān)心釘尾太高。

6.閱讀感受三：充分理解“擴(kuò)大的椎弓根”這一局部解剖：橫突、肋骨頸、肋骨小頭、椎弓根、肋橫突關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)圍成的區(qū)域。對(duì)于狹窄椎弓根的螺釘置入、胸椎經(jīng)皮穿刺椎體強(qiáng)化術(shù)、胸椎OPLL的腹側(cè)減壓、胸椎椎體腫瘤切除等操作亦會(huì)有所幫助，能夠建立一個(gè)安全空間概念。