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此醫案為馮世綸老師于2023年10月29日福建云霄中醫院ICU病房會診病例，將具體病例情況及老師診治情況整理記錄如下。 患者方某，男，85歲，以“反復咳嗽氣喘7年余“為主訴入院。 7年余前患者每于受寒感冒或氣候變化時便反復出現咳嗽咳痰，痰白量少，伴氣喘氣促，秋冬季節易發，病情反復發作，每年累計發作3個月左右。多次就診本院，診斷為：1.I型呼吸衰竭，2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染，3.慢性肺源性心臟病，4.慢性心功能不全，5.肺結節，6.胸腔積液，7.低蛋白血癥，8.腸道功能紊亂，9.左側腹股溝疝術后。 經無創呼吸機輔助呼吸（每日八小時以上），抗感染、平喘化痰等對癥治療后，病情好轉。 2023年10月29日馮世綸老師ICU會診。 刻癥：多汗，怕冷，動則喘，動即汗出，盜汗，喜溫水，喝涼不舒，口干口稍苦，納可，愛發脾氣，心悸，眼模糊，腳稍腫，腹水，大便不干難排，小便難，眠不深，多夢；脈浮弦。 辨六經為太陽陽明太陰合病 辨方證為桂甘龍牡合茯苓飲合五苓散加半夏湯證 服藥7劑，11月6日，精神狀態轉好，愛發脾氣，怕冷如前，動則喘稍減，汗稍減，雙踝腫減，口干減，口不苦，盜汗減，納佳，腹不脹，但覺矢氣稍多，大便溏易排，小便稍暢。 11月9日，怕冷減，口干已，不苦，盜汗已，眠可，夢減，動則喘減不明顯，動則汗出減，心悸已，無腹脹，便意頻，便時難出，便后仍有控制不住自出少量大便，帶氣體，大便溏，雙踝腫已，尿等待減。 老師現場解案錄音整理： 大家討論挺好，實際上大家討論都有一定的依據，診斷少陰，少陰表證，是虛證吧，有飲啊，有口苦口干，有半表半里，從辨證的角度來說，這種思路還是對的。問題就是說，怎么看待這幾個證。 有汗出和微汗出，可不一樣。這個病人總體來說，中醫叫虛勞，所以西醫診斷一定要明確，住了ICU吧，慢阻肺，肺氣腫，最后一關了，再慢一步就是肺腦了，所以咱們給他長期的吸氧啊，真是給他延長生命。要是沒有吸氧，這肺腦早就出來了。所以以后還得注意看有沒有肺腦。這精神不正常，還愛發脾氣。普通的發脾氣，當然可以理解，但有些經常發脾氣，思維不對頭了，可能有肺腦了，因為長期的缺氧，就會造成（肺性腦病），所以要監測一下他的氧分壓，二氧化碳也監測一下，所以這個病人確實處在最后階段了，咱們給他用呼吸機就是延長他的壽命。當然加上一些中醫治療，效果會更好一點。 這就涉及到咱們的治療了，治療我們還是根據癥狀反應，不受西醫診斷的影響，肺氣腫，慢阻肺，就是虛，不一定是虛，有時也出現實證，就是看怎么看待了。 大柴胡或者小柴胡，五苓散，真武湯，李成貴提出的的柴桂姜合歸芍散，各種各樣的，看著都像，但是具體方證治療是不一樣的。但是根據癥狀來辨證，他是很近似的，難度就難在這里。 因為這個病人你一看，望診，別人都穿的那么薄，他穿兩層皮棉襖，里頭一層，外頭還有一層。面色也晄白，所以一看就是個虛寒證；這就是望診我們看到的。 再一個就是他汗出，特點是汗出多，為什么汗出多，因為他里熱重啊，所以這可能是陽證的時候多。微汗出，頭汗出，微惡寒，這就是陰證了，上熱有熱，但是下寒的厲害，這個難點就難在這里，有些人看他這個口苦，這個口苦真是不好辨，口苦可能是有點熱，口苦不厲害，也可能是口干他說成口苦了，但是有口干，肯定是上熱，所以有口干，辨為少陽辨為厥陰，都有依據，關鍵就是在這個汗出，汗出多，一吃飯就出汗，他這種機體的力量還是表現為亢奮，沒怎么衰退，所以辨成個陽證也可以，上熱比較厲害，所以辨證對錯，還得吃了藥以后看，才能知道。 所以最初我看這個病人，出汗多，盜汗也有，他的里熱還比較明顯，盜汗就是因為表虛不固，里熱明顯，里熱就是陽明里熱或者少陽半表半里的熱和厥陰的上熱，都有可能，所以出盜汗，自汗多，上熱還是比較明顯的，這個上熱是陽證、是陰證，是少陽還是厥陰，這就要細辨了，所以也是不好辨。 再一個，不好辨要注意到的就是小便不利，他腳踝有點腫，他瘦瘦的，浮腫還沒有到尿不出來的程度，但是一看他的腳踝，一按有凹陷性水腫，所以他有水飲，這個要關注，屬于外邪里飲，像這種情況，我們一般辨他為太陽陽明太陰合病也可以，所以用桂甘龍骨牡蠣和茯苓飲五苓散之類的，也是對證的。這里頭的陽證和陰證，確實是不好辨。 不過從這個病人的大便難拉，這里頭它提示我們，這個病人都七年了，這就屬于陽微結的概念，陽微結是大便硬，津液傷了，大便不通吧，吃了藥以后干擾了(紅參類)，如果不吃藥，大便是不是硬呢？所以得要考慮。 《傷寒論》第148條說的陽微結，有頭汗出，有微惡寒，他惡寒的很厲害，他這里頭有表，表是比較輕的，里熱重，下寒比較重，所以出現了大便硬，陽微結的現象，這是屬于厥陰了，但是他又有水飲，外邪里飲的癥狀，要根治他的里飲，我們說有五苓散，歸芍散，歸芍散也有利尿的嘛，這樣考慮，治他的里飲也能兼顧到。 所以這里頭如果辨證是太陽陽明太陰合病，那桂甘龍骨牡蠣，茯苓飲，五苓散，那就行，這是比較偏陽證的，如果我們說是厥陰，那就是柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散就可以，這兩個就目前治療來看，他可能性最大，因為他頭汗出，微惡寒嘛，他出汗出的多，我還是偏向于桂甘龍骨牡蠣合茯苓飲五苓散合方，就是白術用大量吧， 這樣吧，你看，解表固表，治療盜汗，桂甘龍骨牡蠣它本身就可以，加上茯苓、澤瀉、豬苓，清清里熱，清清上熱，然后用黨參、白術、茯苓利濕，桂枝解表，所以這樣，解表利濕清熱，這樣兼顧到，目前可能比較對證一點，用桂甘龍骨牡蠣合茯苓飲五苓散，吃三付，試試看。 白術多一點，用60克，因為他惡寒的厲害，是出汗出的，出汗多，偏于陽證，少陰的出汗沒那么多，因為148條特意講，少陰不得有汗，他是汗出多，是陽亢奮的狀態。 《傷寒論》第20條，太陽病，發汗，遂漏不止，因為出了大汗，津液傷了，它陷于陰證，陷于陰證，津液傷了，它出汗就不多了，用桂枝加附子湯，它出汗不多，有汗出，大量汗出，還是陽證的可能性大。 如果口苦的厲害，那當然是柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散比較合適，他早上起來有一點口苦，我們按口干對待，這樣比較合理。他有外邪里飲，有表虛不固，有自汗盜汗，這時清上熱，主要是讓他少出汗，輕微的解表，清熱，解表固表，桂甘龍骨牡蠣，它是起這個作用。 這樣的病人，盡量少吃藥，盡量吃湯藥，方證對應，沒這個證，就不用這個藥，盡量減少用藥。到底對不對，就吃這個藥，不對你得改，對了就行，讓其它藥一干擾，就鬧不清了。
家里的鹿茸粉就不吃了，鹿茸粉有強壯溫補的作用，他有盜汗，吃這個就不好了。 他這個出汗多，不光是表虛，而且有里熱，他這個惡寒怎么來的，因為出汗出的太多了，津液傷到了，所以手腳冰涼。如果他不出汗了，那手腳就不涼，但是你怎么讓他不出汗啊，你得找個合適的方，就得對證了，怎么形成的，太陽陽明合病嘛，當然他還有里飲，大便不痛快，小便也不利，所以得健胃，補中吧，用茯苓飲。 |
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