傷寒論條文： 40. 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘著，小青龍湯主之。 41. 傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。 金匱7 肺痿肺癰咳嗽上氣 6. 咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。 7. 咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。 對比三方成分和劑量，可以看出，射干麻黃湯和厚樸麻黃湯都是在小青龍湯的基礎(chǔ)上演變過來的，而且三方都治療外寒里飲的咳喘，具體三方鑒別要點需要一一分析。 小青龍湯中，桂枝是為了助麻黃達外以解表，芍藥是防止麻黃、桂枝開表太過而起到收斂制約的作用，也有桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的方義，炙甘草是為了調(diào)和和顧護脾胃的，另芍藥、甘草形成芍藥甘草湯，可平緩氣管痙攣而止咳，總體來說麻、桂、芍來解表，開中有收，姜、辛、味化飲以止咳喘。 從條文可看出，因中焦有水飲存在，而感受外邪后，中焦水飲受外邪引動后，會造成三焦都可能出現(xiàn)相關(guān)水飲癥狀表現(xiàn)，但根本原因還是心下有水氣存在。 綜上可知，該方針對表邪和里飲俱重，也可表輕或無表癥，里飲的病位主在心下（胃）而蔓及三焦。 射干麻黃湯是小青龍去桂枝加射干，去白芍換加紫菀、冬花，去炙甘草加大棗7枚，把干姜3兩換為生姜4兩，這樣改的原因何在。 射干麻黃湯中，小青龍湯去桂、芍，表明把桂枝湯里面的解表和調(diào)和營衛(wèi)的功能去掉了，證明射干麻黃湯中的表不重，當(dāng)然有人可能會說，不是又加入了生姜來助麻黃解表嗎，我想可能這個生姜很可能很少的一部分用來解表，主要還是用來化飲的。 要理解這一點，首先要回到原文，“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，這里面我們看不到表的存在，重點有兩個：1.咳而上氣；2.喉中水雞聲；咳而上氣好理解，至于喉中水雞聲，我的理解是像哮鳴音、令其咳時能聽到喉中痰鳴、或喘息時喉中有痰鳴音，無論哪一種，想要形成這種聲音必須有痰飲水和氣并存才行，而且病位要靠上在喉部才行（大概位置在天突穴附近），不是在心肺，位置要更高才行，明白了這一點，就能理解為什么要把干姜換為生姜了，干姜守而不走，溫中化飲的功用主要集中在中焦脾胃（參考四逆湯、理中丸）和上焦心肺（參考張錫純的理飲湯），藥力很難達到喉中的，而生姜能夠走表，頭面四肢都能到，而且也能夠化飲，只是力度偏弱不如干姜，故要加重至4兩來配合射干、細(xì)辛、五味子來化痰飲，另射干能把生姜的力量引至喉中，相當(dāng)于針對性的靶向用藥。 射干：《本草》味苦，平。主治咳逆上氣，喉痹咽痛。可見射干著用部位在上焦、在喉，可以起到引經(jīng)藥的作用。 紫菀：苦溫，冬花：辛溫；兩藥辛開苦降宣降肺氣以止咳，溫能消痰水。（病痰飲者當(dāng)以溫藥和之）。 至于為什么要把甘草換成大棗，我的理解是射干麻黃湯證的痰飲更重（這一點可以從9味藥中除了五味子和大棗不化痰飲外，余7種都有化痰飲的作用），而甘草不利于痰飲的消除，故去甘草加大棗來健脾補土。 綜上可知，該方可針對表輕或無表而喉部痰多而咳喘者，里飲的病位可定在喉。 厚樸麻黃湯是小青龍去桂枝加厚樸，去白芍加杏仁、石膏，去炙甘草加小麥一升，把干姜、細(xì)辛從3兩都降為2兩。 咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。無論是咳還是脈浮，都能夠看成是氣機向上、向外的運動，以方測證，加入杏仁配合麻黃潤肺并宣降肺氣，重用厚樸消痰下氣可知咳逆的力度比較強，加入石膏清熱，可知有熱存在，干姜、細(xì)辛減量可知飲不如上兩方重，去甘草加小麥（味甘，微寒，主除熱，止燥渴咽干，利小便）清熱生津，潤燥止渴，使熱從小便去。 綜上可知，該方可針對表輕或無表而咳重痰少咽干口渴有熱者，里飲的病位定在心肺。 當(dāng)然，我們再用射干麻黃湯時也可合用厚樸麻黃湯，方以活法，隨證而立。看一則病案。 女，28歲，醫(yī)院同事。 主訴：間斷咳嗽有鳴音1年余，加重半月，就診于2023年11月16日。 現(xiàn)病史：體態(tài)豐腴，1年前孕期出現(xiàn)咳嗽，粘白痰，咳時喉間有痰鳴，痰不易咳出，近半月因天氣寒冷加重，睡時重，咽喉部異物感，口干不苦，口渴喜飲溫水，易汗出，鼻塞不流涕，眼癢（滴藥后已好轉(zhuǎn)），納可，眠可，大小便可，月經(jīng)正常。舌淡紅苔薄白。脈雙寸沉滑，雙關(guān)沉弦略數(shù)。 辨證：太陽陽明太陰合病夾飲 擬方：射干12 麻黃12 生姜20 五味子6 細(xì)辛6 姜半夏15 大棗20 紫菀12 冬花12 生石膏 25 杏仁10 干姜3 茯苓15 五劑，代煎 2023年11月21日二診：咳嗽好轉(zhuǎn)百分之50了，痰能咳出，晚上痰多，有鼻塞，眼癢，鼻癢。 擬上方干姜改為6，杏仁改為12，射干改為15，加厚樸12，辛夷10，炒蒼耳子10，五劑，代煎。 2023年11月29日來訴，咳嗽已，鼻塞已，余偶有鼻癢、眼癢，因畏其藥苦，準(zhǔn)備等等再喝藥調(diào)理。 開方思路： 鼻塞、眼癢考慮為太陽病。 口干、口渴、易汗出，脈數(shù)考慮陽明病。 咳嗽遇寒加重，夜晚加重，喜飲溫水，苔白，雙寸沉滑考慮太陰病夾飲。 故用射干麻黃湯祛外寒里飲，加杏仁、石膏潤肺清熱，加干姜、茯苓護中焦而增強化飲之力。 二診時，病情好轉(zhuǎn)，知藥已中病，加大干姜用量增強化飲之力，加杏仁量增強潤肺肅降之力，加厚樸取厚樸麻黃湯之義下氣消痰，加辛夷、蒼耳子治鼻塞。 以上僅為個人思考之言，難免有疏漏不當(dāng)之處，敬請諒解指正。 方中藥物劑量僅為當(dāng)時臨癥而立，不作為用藥指導(dǎo)。 |
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