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中醫里有不少很形象的術語，比如“刖足傷寒”或“脫腳傷寒”。刖，讀月，是一種將腳砍掉的古代酷刑。古人發現，當人體傷于外感后，遺留深伏的陰毒或熱毒，可能會阻滯足部的氣血流通，最終導致或潰爛或壞死或脫落，如同受了酷刑。 在讀《溫熱經緯》期間，有個段落令我印象很深，因為王孟英很罕見地用了大劑量。 對于從《內經》里摘錄的溫熱病治法，他補充了相當有參考價值的按語 《內經》原文是：“治諸熱病，以飲之寒水，乃刺之。必寒衣之，居此寒處，身寒而止”。 孟英先是借其說明了，外感自古以來區分寒熱，批判了人們治一切外感，只會用傷寒法的時弊。有的甚至在治療期間，禁止病人涼飲，厚其衣被，閉其戶牖。孟英說如此引發死亡的，目擊甚多。 但同時，他又提醒人們，外感發熱時，飲冷也必須有所節制。否則一旦過度，可能會引發停飲、腫滿、嘔利等患。更有外感愈后，手指、足縫出水，最終發展成腳趾脫落，即所謂的“脫腳傷寒”。 對于飲冷過度引發停飲，他給出的急救方是：米仁三兩，茯苓三兩，白術一兩，車前五錢，桂心一錢，名“驅濕保脫湯”。說連服十劑，可免腳趾脫落。 如果說上述孟英的治法，是為救急的話，接下來要介紹的余聽鴻醫案，則針對已經發展較長時間的。 這則醫案，我認為在整本《診余錄》中，其質量可位列前三。余聽鴻的判斷和用藥，都非常貼切到位。 病人二十五歲，已患病一年多。余聽鴻接診時，病人面色青黃，腰重，足腫至股，渾身軟而無力。平時需兩個人攙扶才能走路，這次更是由父親將其背來診室。病人患病后，服藥將近兩百劑，但毫無寸效。刻下，脈澀滯不利，氣促。 余聽鴻說，此證總屬于《金匱》所言的著痹，因濕著而不去。但他繼續補充說，此證嚴重的情況下，是會致命的，即俗稱的“腳氣攻心”。 有些朋友可能無法理解，一個腳氣而已，怎么可能死亡？ 因為，此腳氣非彼腳氣。古代的“腳氣”指的是，毒氣從足循經上攻。若攻入心肺，則會導致氣道閉塞而亡。早在《外臺秘要》中就寫道，腳氣毒發，“攻心即死”。到了宋代，《圣濟總錄》指出，“毒氣循經上入于肺，則氣道奔迫，升降不順，故令人上氣喘滿。” 從現代醫學角度來看，這足部引起的心肺病變甚至死亡，至少包含了腳氣型心臟病，腳部筋脈栓塞導致的肺靜脈栓塞或心肌梗死等等。 余聽鴻說此證絕不能因為病久而濫投補藥，而是要給邪氣以出路，其生平所見，誤投補劑而氣塞閉死者甚多。 于是針對這位患者，余聽鴻進以他自擬的“活命檳榔飲”：橘葉四錢，杉木片一兩，陳酒三兩，童便二兩，水二碗，煎至一碗，調入檳榔末二錢。 服后令蓋被溫覆而臥，病人得以遍身汗出如洗，直至足心，遂腫勢消退一半。接著再服用一劑，又得汗出而腫全退，漸能走路。 復診時，余聽鴻改用《本事方》中的“杉木散”加味：杉木片五錢，大腹皮二錢，橘葉二錢，橘皮二錢，檳榔二錢，防己二錢，附子四分，陳酒二錢，童便二兩。病人服用三劑后，痊愈。 相比上文中的孟英方，余聽鴻所用的藥則更深入絡脈了，畢竟“久病入絡”。除了利小便，他還同時主動利用體表，表里上下分消其濕。 在他的另一本書《外科醫案匯編》中，也收錄了這則醫案，并再次告誡讀者：“倘補泄一誤，立見沖心悶絕者”。 雖然余聽鴻說病人有攻心致死之虞，但該案畢竟病勢屬緩。而徐靈胎的一則名為“刖足傷寒”的，那才真叫是生死一線間。 這位病人外感兼郁熱，即本有氣機閉郁之象，再加上風寒外束，內外交困，又不幸經過各種誤治。誤治流水線的最后一道，當然是溫補，遂導致邪留經絡，無從而出，于是出現了前文余聽鴻所說的兇險危情。 熱毒下注于足，兩脛紅腫大痛，氣逆攻心，呼號不寐。徐靈胎說這正是刖足傷寒，將導致足部脫落。 靈胎還是輕看了此證。以病人的癥狀，更有可能即刻死于心肺閉塞，而不是足部壞死脫落。從現代醫學理論來看，前者是深靜脈栓塞，后者是動脈栓塞，深淺緩急不同。 雖然判斷失于過輕，但靈胎的治法還是非常給力的。 第一步：他先急用外治法，薰之、蒸之，以提毒散瘀。相當于從外從表泄毒。 第二步：緊接著用丸散內消其痰火，并化其毒涎，從大便出。相當于從里從下泄毒。 第三步：之后再用辛涼之煎劑，托其未透之邪。相當于再次從表泄毒。 這里有兩個很關鍵的問題： ①為何初起不用余聽鴻的發汗法？②為何初起不用第三步的辛涼達表法？ 這兩個問題實際上是同一個問題。 余聽鴻案，偏于濕盛而正餒，因而初起可急用發汗法，以散濕于體表。而徐靈胎案，偏于熱盛而氣升不降，此時若用辛溫藥則火上澆油，很可能致氣更逆而不返，但若改用辛涼則很難達到較為理想的泄毒效果。 既要有力透達，又不能反助內熱，外治是最好的選擇。 徐靈胎精于外科，我相信他最初必然是因為，其臨床發現了內服藥的諸多局限，進而廣學外治手法來彌補。 直到主要的熱毒，分別已從上下得泄之后，靈胎再改用辛涼法，以清解余孽，斬草除根。 以上治療僅用了三天，病人即得安。 靈胎在此案的最后補充說明道，“大凡風寒留于經絡，無從發泄，往往變為癰腫，上為發頤，中為肺癰、肝癰、脾積，下為腸癰、便毒，外則散為斑疹瘡瘍，留于關節則為痿痹拘攣，注于足脛則為足矣”。 他說古人早有相關闡明，但自從內外兩科分離之后，這類病證就無人能治了。 從內外手法合用的角度來說，靈胎此說并不算夸張。因為我們可以看到，無論是孟英方還是余聽鴻方，都無法解決徐靈胎的那則醫案。 但是，在靈胎之前，其實早已有人做到過。 比如李東垣羅天益師徒倆。 上一篇《被低估的李東垣》提到了，我之前略介紹過的一則東垣醫案，治元好問發于頸項部的癰疽。此證即便是如今醫療水平下，仍然極為棘手。例如有人枕骨處癰疽流臭膿水，西醫束手無策，令其回家坐以待斃。 東垣上手就用灸法，為的也是透毒于外。等膿毒徹底外達后，再以湯藥內服治療。 《元史》說東垣最擅長的病證，其中之一就是癰疽，可惜他留下的醫案太少了。 不過我們還可以從羅天益醫案得到些許補充。 《衛生寶鑒》中有一則熱毒腳氣案。 病人突發此證，遍身肢體微腫，其痛手不能近，足脛尤甚，受困難當。羅天益也是先用外治法，以三棱針數刺其腫上，所涌出之血，向外突出高二尺余，漸漸如線流于地，約半升許，其色紫黑。 頃刻之間，腫消痛減。 這時再以著名的“當歸拈痛湯”投之，兩劑而痊愈。 羅天益最后補充說道，此證為“血壅而不流則痛”，應以“宣可去壅，通可去滯”，“使血氣各有所歸”。此湯，既能“去皮膚腠理間濕”，“又能導其留飲”，“上下分消其濕”，“使壅滯之氣得宣通也”。 徐靈胎、李東垣、羅天益三人所用之法，皆先以外治從體表外泄毒邪，在內服表里上下分消。雖病情稍有區別，用藥也不盡相同，但終不離于此法。 最后再說說羅天益的這個放血療法，我以前寫過一篇《從放血療法談及羅天益》。時隔數月后，再讀此法，令我抑制不住驕傲之感油然而生。 前段時間翻閱了西方血液病專家的作品《血液傳》，從中可以看到，直至17~19世紀，西方人還在用理發刀，盲目地到處割開放血，以進行他們自己都不知道意義何在的治療。書中提到喬治華盛頓僅僅是受涼后，就被放了三升血，迅速死亡。 反觀我們的中華醫學，在很久很久以前，比如本篇提到的《內經》（公元前后）、《金匱》（東漢公元二三世紀）、《外臺秘要》（唐代公元八世紀）、《圣濟總錄》與《本事方》（宋代公元十二世紀）、李東垣與羅天益（元代公元十三3世紀）… 對于人體對于疾病對于治療的認識和實踐，就已經非常超越了。即便是與幾百年后的西方比起來，仍像是兩個世界的，天差地別，云泥之隔。 雖然后來，最近一兩百年間，在現代科技手段上，我們沒能領跑，但不能因此就認為，過去所累積的醫學無甚可取之處。 因為萬物運行的法則，不會因為科技的發展而改變。 在科技手段出現之前，萬物是遵行著怎樣的原理運作的，在科技手段出現之后，萬物仍然怎樣運作。物之理，科技無法改變，只能發現其中的規律，對其進行利用而已。 對于人體發病與療愈的規律，我們已經深度探索并實踐了數千年，這其中蘊藏著無限的價值，本號過去所有的相關文章，包括本篇所介紹的，也都只是滄海一粟。 尚有無盡的寶藏，等待著我們去發掘并運用，這也是所有古人對我們期待。 |
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