馬雄教授：原發(fā)性膽汁性膽管炎發(fā)病機制與診治進展

在“第十五屆慢性病毒性肝炎治療難點和熱點學(xué)術(shù)會議-感染與肝病學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展論壇”上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院馬雄教授作“原發(fā)性膽汁性膽管炎發(fā)病機制與診治進展”學(xué)術(shù)分享，肝膽相照平臺特將內(nèi)容整理成文，以供臨床參考。

PBC發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是遺傳易感個體在環(huán)境因素誘發(fā)下發(fā)生的自身免疫介導(dǎo)的膽管損傷，目前PBC的發(fā)病機制尚未明確，需要臨床上進一步研究。

一項針對2000余例PBC患者的GWAS研究發(fā)現(xiàn)14個遺傳位點，其中6個為首次報道，提示IL21、IL21R、ARID3A與PBC的發(fā)病有關(guān)(圖1)。

圖1 中國人群全基因組分型數(shù)據(jù)分析結(jié)果

一項針對ARID3A的基因功能研究的結(jié)果提示，通過Luciferace reporter assay、Allele-specific ChIP、Genome-editing等方法，發(fā)現(xiàn)SMP出現(xiàn)了PBC危險變異，上調(diào)了ARID3A基因的表達。在人群當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，C allele基因型ARID3A表達較高，A allele基因型ARID3A表達較低，疾病嚴(yán)重程度也相對較低(圖2)。

圖2 PBC遺傳易感位點功能研究

一項針對小鼠的特異性敲除髓系細(xì)胞ARID3A的研究發(fā)現(xiàn)，小鼠炎癥、纖維化、膽管反應(yīng)都有所減輕(圖3)。同時另外一項研究發(fā)現(xiàn)，在敲除小鼠的髓系細(xì)胞ARID3A后，浸潤小鼠肝臟的巨噬細(xì)胞數(shù)量下降(圖4)。

圖3

圖4

隨后，試驗對特異性敲除髓系細(xì)胞ARID3A的小鼠和非特異性敲除髓系細(xì)胞ARID3A的小鼠進行基因檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)特異性敲除該基因后，小鼠吞噬細(xì)胞的吞噬功能明顯下調(diào)，吞噬病原體顆粒的能力沒有明顯差異，吞噬凋亡細(xì)胞的能力顯著上調(diào)。

另外發(fā)現(xiàn)，特異性敲除髓系細(xì)胞ARID3A的小鼠體內(nèi)Mertk(巨噬細(xì)胞分泌的一個重要受體)的表達上調(diào)，結(jié)論：ARID3A作為Mertk的負(fù)轉(zhuǎn)錄因子，可抑制Mertk的表達。

總體來說，在正常情況下，ARID3A表達能力較低，Mertk表達能力較高；在膽汁淤積的情況下，ARID3A表達能力較高，此時Mertk的表達被抑制，對凋亡小體的吞噬功能下降(圖5)。

圖5

另外，研究發(fā)現(xiàn)PBC中CD103+組織駐留記憶性T細(xì)胞的自身抗原特異性及其代謝調(diào)控特征：

(1) 在PBC肝臟中CD103+TRM細(xì)胞顯著擴增，并處于過度活化狀態(tài)，它們是PDC-E2特異性自身反應(yīng)性CD8+T細(xì)胞的主要組成部分；

(2) 在持續(xù)自身抗原刺激下，CD103+TRM細(xì)胞仍維持活躍的氧化磷酸化(OXPHOS)代謝通量，在這一過程中，它們需要dNTP池消毒酶NUDT1來抵抗氧化DNA損傷；

(3) NUDT1基因敲除或藥理性抑制NUDT1均可顯著抑制CD103+TRM細(xì)胞的擴增；

(4) 在體外和體內(nèi)實驗條件下，NUDT1相關(guān)的DNA損傷抗性都可以通過PART1-TGFβR信號通路促進CD103+TRM細(xì)胞的組織駐留表型與長期存活。

在損傷過程中，P4HA2誘導(dǎo)肝臟膽管反應(yīng)和膽汁淤積性肝纖維化，P4HA2發(fā)揮促膽管反應(yīng)的作用(圖6)。

圖6

在腸道菌群的研究基礎(chǔ)上做多組學(xué)分析，揭示PBC宿主-微生物互作關(guān)系，系統(tǒng)地闡述了PBC腸道菌群的組成性和功能性紊亂；通過宏基因組，將PBC腸道菌群的基因分型分為2個亞型：梭菌驅(qū)動亞型、低梭菌亞型，低梭菌亞型預(yù)示著治療療效欠佳；低梭菌亞型的免疫調(diào)節(jié)微生物活動下降，有氧呼吸增強。

本研究深化了對于PBC腸道菌群紊亂的理解，為基于微生物組的個體化精準(zhǔn)治療提供了一個框架(圖7)。

圖7 各階段PBC典型組織學(xué)特點

PBC的診斷，符合下列三項標(biāo)準(zhǔn)的至少兩項即可診斷：

(1) 膽汁淤積生化學(xué)證據(jù)(主要表現(xiàn)為ALP和GGT升高)，并影像學(xué)檢查排除肝外膽管阻塞；

(2) AMA陽性或其他PBC特異性ANA，如抗sp100或抗gp210陽性；

(3) 組織學(xué)表現(xiàn)為主要影響小葉間膽管的非化膿性破壞性膽管炎。

1、一線治療：熊去氧膽酸(UDCA)

目前PBC的治療策略是針對膽汁酸代謝的調(diào)整，一線治療藥物是UDCA，推薦劑量為13-15 mg·kg^－1·d^－1(圖8)。

圖8 PBC處理策略

UDCA的藥物耐受性良好，患者經(jīng)規(guī)范劑量治療后可有效改善生物化學(xué)指標(biāo)，延緩疾病進展，并提高生存率。無論患者治療后應(yīng)答如何，UDCA的使用都能延長PBC患者的無肝移植生存。部分PBC患者對UDCA單藥治療應(yīng)答不完全，患者生存期可能相對縮短，但與不使用UDCA治療患者相比，其生存期顯著得到改善(圖9)。

圖9

隨著UDCA這一基石藥物在PBC患者中的廣泛使用，'UDCA治療應(yīng)答'不僅體現(xiàn)在患者肝功能指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，其對患者長期預(yù)后也具有重要影響。研究表明，UDCA應(yīng)答與代償期肝硬化PBC患者死亡率下降有關(guān)。根據(jù)'巴黎Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)'，PBC早期患者如滿足UDCA治療1年后血清ALP<1.5×ULN且膽紅素水平在正常參考值范圍內(nèi)，則其生存期與健康對照人群并無明顯差異(圖10)。

圖10 UDCA生化應(yīng)答的判斷標(biāo)準(zhǔn)

馬雄教授團隊研究表明，GLOBE和UK-PBC評分系統(tǒng)對我國PBC患者預(yù)后也有較高的預(yù)測價值（受試者操作特征曲線的曲線下面積>0.9），且針對抗gp210抗體陽性的PBC患者的預(yù)測準(zhǔn)確性更高(圖11)。

圖11 PBC危險分層的連續(xù)性積分系統(tǒng)

2、二線治療

(1) 奧貝膽酸(OCA)：用OCA 5-10mg滴定或者OCA 10mg對PBC患者進行12個月的治療，可使40％的PBC患者達到滿意的治療終點。

(2) 苯扎貝特(PPAR激動劑)：可通過激動PPARs或PXR來調(diào)控膽汁代謝，進而改善膽汁淤積。

研究發(fā)現(xiàn)，使用苯扎貝特治療組在治療24個月后，總膽紅素、堿性磷酸酶、ALT/AST、凝血酶原指數(shù)等指標(biāo)恢復(fù)至正常水平的患者可達31％，堿性磷酸酶恢復(fù)正常的患者占比為67％；而未使用苯扎貝特治療的安慰劑組，總膽紅素、堿性磷酸酶、ALT/AST、凝血酶原指數(shù)等指標(biāo)恢復(fù)至正常水平的患者為0％，堿性磷酸酶恢復(fù)正常的患者占比為2％。

另外有研究發(fā)現(xiàn)，使用苯扎貝特治療與使用OCA治療的患者相比，使用苯扎貝特治療的患者瘙癢癥狀可明顯改善，而OCA可能會加重患者的瘙癢癥狀。

一項來自日本的回顧性研究提示，苯扎貝特聯(lián)合UDCA治療，可以改善患者的長期預(yù)后(圖12-13)。

圖12

圖13 聯(lián)合治療12月時，OCA和苯扎貝特療效比較

?非甾體類FXR激動劑CS0159治療難治性PBCⅡ期臨床研究：

· 一項由馬雄教授團隊牽頭，聯(lián)合全國多家單位進行非甾體類FXR激動劑CS0159治療難治性PBC Ⅱ期臨床研究，PPAR的新型制劑(α/δ的雙向激動藥物)目前在做二期及三期的臨床研究，對于緩解患者瘙癢癥狀方面效果相對較好(圖14)。

圖14

· Hirschfied教授團隊牽頭展開布地奈德聯(lián)合UDCA治療炎癥活動/應(yīng)答不佳PBC患者相關(guān)研究，結(jié)果提示與安慰劑組相比，使用布地奈德聯(lián)合UDCA治療的患者堿性磷酸酶水平得到改善或者恢復(fù)正常的比例有所上升。

· 馬雄教授團隊針對中度以上界面炎PBC患者設(shè)計了一項回顧性研究，共納入198例患者，其中166例患者在UDCA治療的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑治療，32例患者僅用UDCA治療。研究結(jié)果可見，使用UDCA+免疫抑制劑治療組生化改善較為明顯(圖15)。

圖15 生化應(yīng)答

臨床發(fā)現(xiàn)，部分G3S3的患者經(jīng)過UDCA+免疫抑制劑治療后可變?yōu)镚1S1，僅用UDCA治療的患者組無明顯改善。另外，52％的患者經(jīng)過UDCA+免疫抑制劑治療后纖維化得到逆轉(zhuǎn)，而用UDCA治療的患者組，僅6.3％的患者纖維化得到逆轉(zhuǎn)，兩組對比差異顯著(圖16)。同時，伴有中重度界面性肝炎的PBC患者的長期預(yù)后得到顯著改善。

圖16 肝組織學(xué)應(yīng)答

圖17

目前，PBC新藥在臨床上使用比較活躍(圖17)，有很多藥物正在用于管線的治療中，也為應(yīng)答不佳的患者治療提供了更多的治療“武器”進行干預(yù)。

馬雄教授

· 主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，二級教授

· 國家杰出青年科學(xué)基金獲得者，國家百千萬人才工程人選

· 上海交通大學(xué)特聘教授，二級教授

· 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科執(zhí)行主任、感染科主任

· 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院衰老與組織修復(fù)研究院 院長

· 上海市消化疾病研究所副所長

· 上海疑難肝病聯(lián)盟（CCLD）共同主席

· 國際自身免疫性肝炎組織委員，全球PBC研究組織委員

· 中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會委員兼副秘書長

· 中華老年醫(yī)學(xué)會消化分會副會長

· 上海市臨床研究學(xué)術(shù)委員會委員

· 上海市醫(yī)學(xué)會肝病專科委員會副主任委員

· 《國際消化病雜志》主編，《胃腸病學(xué)》副主編

· Journal of Gastroenterology & Hepatology 副主編