手掌無癥狀小丘疹，鑒別診斷都有什么？

光澤苔蘚是一種罕見的炎癥性皮膚病，病因不明。它會導(dǎo)致身體各個部位出現(xiàn)微小的、平頂閃亮的丘疹。通常情況下，沒有其他癥狀，但可能會出現(xiàn)瘙癢。因其大多數(shù)情況下并無明顯癥狀，考慮到患者的美觀需求和診療需求，皮膚鏡檢查是一種無創(chuàng)、廉價且快速的疾病診斷方法，可用于診斷和減少活檢的需要。因此，掌握類似疾病的皮膚鏡表現(xiàn)并加以鑒別，可以減少組織病理活檢的使用。

病例分享

21歲女性患者，因雙側(cè)手掌出現(xiàn)多處微小膚色及褐色的中央凹陷丘疹6個月就診，無瘙癢等不適癥狀（圖1）。病人身體其他部位也沒有類似的病變。病程緩慢進展，丘疹體積逐漸增大。根據(jù)臨床表現(xiàn)，將銀屑病、扁平苔蘚、手掌尋常疣、光澤苔蘚和手掌毛孔角化病作為鑒別診斷。

圖1. 雙手掌中央可見多個細小的膚色或色素沉著的丘疹和凹陷。（圖源：Suresh M 等2023）

偏振光模式皮膚鏡檢查顯示多個邊界清楚的棕黃色凹陷區(qū)，周圍有色素沉著。少數(shù)病變周圍有細小的鱗屑。可見少量點狀出血。（圖2）

圖2. 皮膚鏡（10倍）偏光模式顯示多個界限清晰的棕黃色凹陷區(qū)，周圍環(huán)繞著色素沉著的邊緣（星形），少數(shù)病變顯示周圍細小的鱗屑（箭頭標(biāo)記）。（圖源：Suresh M 等2023）

組織病理學(xué)檢查顯示表皮變薄，伴角化不全，顆粒層減少，基底層變性，真皮乳頭擴張，其間大量淋巴組織細胞浸潤。（圖3）

圖3. 局灶性角化不全，表皮薄，乳頭狀真皮擴大，淋巴組織細胞浸潤（H&E, 100倍）。（圖源：Suresh M 等2023）

診斷為孤立性手掌光澤苔蘚，患者開始外用0.1%二丙酸倍他米松軟膏，每日一次。目前，患者正在接受定期隨訪，病變正在消退。

病例學(xué)習(xí)

光澤苔蘚多發(fā)生于軀干、生殖器和四肢。單發(fā)于手掌的光澤苔蘚是一種罕見的表現(xiàn)。過往文獻中描述了單側(cè)和雙側(cè)手掌受累的不同形態(tài)表現(xiàn)，包括瘙癢性丘疹、無癥狀針頭大小的丘疹、息肉樣病變、角化過度斑塊、手掌凹陷性丘疹、皸裂和手掌紫癜樣病變。

現(xiàn)將該疾病發(fā)生于手掌時，在臨床上常見的鑒別診斷的皮膚鏡及組織病理學(xué)表現(xiàn)梳理如下：

• 掌銀屑病

皮膚鏡：白色鱗屑，排列規(guī)則的點狀和球狀血管。

組織病理學(xué)：角化不全伴Munro微膿腫和乳頭狀上表皮變薄。

• 手掌濕疹

皮膚鏡：黃色鱗屑，非典型血管不規(guī)則排列。

組織病理學(xué)：角化過度伴局灶性角化不全，網(wǎng)狀嵴不規(guī)則伸長和海綿狀病變。

• 手掌尋常疣

皮膚鏡：乳頭狀瘤樣生長，可見線狀和點狀血管。

組織病理學(xué)：表皮乳頭狀瘤變伴角化過度，顆粒細胞和角質(zhì)細胞增多。

• 點狀掌跖汗孔角化癥

皮膚鏡：外圍為白色環(huán)狀結(jié)構(gòu)，中心為均質(zhì)棕色球狀物。

組織病理學(xué)：角質(zhì)樣板層，角化不良。

• 手掌扁平苔蘚

皮膚鏡：色素顆粒，威克姆紋。

組織病理學(xué)：角化過度、肉芽腫、基底層變性伴苔蘚樣變、真皮帶狀浸潤。

• 汗皰疹

皮膚鏡：無結(jié)構(gòu)區(qū)域。

組織病理學(xué)：明顯的海綿狀病變伴海綿狀囊泡。

• 窩狀角質(zhì)松解癥

皮膚鏡：窩狀凹陷。

組織病理學(xué)：角質(zhì)層內(nèi)有細菌的聚集(或形成凹坑)。

孤立性手掌光澤苔蘚是一種非常罕見的疾病，表現(xiàn)為無癥狀或偶爾出現(xiàn)瘙癢性角化過度凹陷丘疹。現(xiàn)有文獻中對 定義了光澤苔蘚的皮膚鏡檢查結(jié)果。這些定義在掌跖變體和經(jīng)典光澤苔蘚之間有很大不同。

在手掌光澤苔蘚的皮膚鏡中，沒有皮紋，放射狀嵴，具有典型的丘疹中央凹陷區(qū)域;而在經(jīng)典光澤苔蘚中，可觀察到定義不清的色素減退伴彌漫性紅斑和具有極化模式的線性血管。Jayasree等人描述了在紅斑背景下，手掌皮膚紋沿線有多個橢圓形凹陷。細長的棘狀、網(wǎng)狀嵴包圍，形成了界限分明的淋巴細胞浸潤的淡黃色區(qū)域，真皮毛細血管擴張形成背景紅斑。圓形紅斑凹陷呈點狀和線狀血管，黃色凹陷中斷線性平行鱗屑是其皮膚鏡表現(xiàn)。

Durusu等人報道了一例掌部新生光澤苔蘚伴多組角化性丘疹和指骨掌部凹陷性丘疹的病例，在皮膚鏡下，可見粉刺樣凹陷，周圍有白色線狀或暈狀鱗屑。在一個紫癜型的手掌苔蘚變異體中，皮膚鏡觀察到點狀出血，這是由于皮膚毛細血管透明化和紅細胞外滲造成的。

對于光澤苔蘚，目前已經(jīng)嘗試了許多治療方式，包括局部和全身性皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥、阿維A酸、UVA、窄譜 UVB 和環(huán)孢素。大多數(shù)病變是無癥狀的，僅限于身體的一小部分，不需要強化治療。在大多數(shù)病例中，觀察到局部皮質(zhì)類固醇和角質(zhì)層溶解劑治療，可有所改善。