腦梗死的醫保結算清單審核要點

1、核對入院記錄、首次病程記錄患者是否存在以下腦梗死典型的臨床癥狀：

①一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;

②一側面部麻木或口角歪斜;

③說話不清或理解語言困難;

④雙眼向一側凝視;

⑤一側或雙眼視力喪失或模糊;

⑥眩暈伴嘔吐;

⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐;

⑧意識障礙或抽搐。

2、核對入院記錄、病程記錄、輔助檢查報告單，其檢查結果中是否提示存在“腦梗死”，若不存在則可考慮存在虛編高套行為。

例如：若將僅主訴描述為“頭暈不適2+小時”的患者，在無輔助檢查提示“腦梗死”的情況下，診斷為“急性腦梗死”，可認定為診斷依據不充分造成虛編高套行為。

3、對于CT/MRI等檢查報告單描述造假可能的病例，可進一步查閱醫院影像檢查儲存原片進一步鑒別。

由上圖可知，ICD-10中腦梗死以病因（責任血管）為分類軸心。那么，此時的核查就應主要針對相關輔助檢查（腦血管造影）中是否明確責任血管。

例如：將未明確/無法明確責任血管的I63.9 未特指的腦梗死的病例，填報為I63.0 入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死，則將被認定為虛編高套行為；或者將I63.801 腔隙性腦梗死的病例，填報為I63.900 腦梗死，也將被認定為虛編高套行為。