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在心腦血管疾病的控制和預防過程中，他汀類藥物降血脂，降壓藥物控制血壓，是非常常見的聯合用藥，一般說來，大多數主流的降壓藥與他汀類藥物之間，不會發生顯著的藥物不良反應，但有一種新型的一線降壓藥，卻應該注意其可能導致他汀類藥物引發肌肉不良反應，甚至是橫紋肌溶解的風險。 這個降壓藥就是——沙庫巴曲纈沙坦，這個藥物最早獲批的適應癥是用于心衰患者治療，但隨著臨床數據的不斷更新，目前沙庫巴曲纈沙坦已經獲批了治療高血壓的適應癥，并在多個高血壓診療指南中作為一線用藥被推薦。
從降壓作用來說，這個藥物不但具有血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦的作用，同時其中的沙庫巴曲還能夠抑制利鈉肽系統，抑制交感神經活性等多重作用，可以從多方面發揮降壓作用，還具有減少心臟負荷，抑制和預防心室肥大，改善心室重構等多種作用。 沙庫巴曲纈沙坦雖然降壓護心作用都很好，但其與他汀類藥物合用時，可能帶來的藥物相互作用風險，也是應該有所了解的。在《實用藥物與臨床》雜志上，曾經介紹過一例服用瑞舒伐他汀與沙庫巴曲纈沙坦，導致橫紋肌溶解的病例，這個病例雖然是單獨出現的個體，其身體及狀況也比較復雜，但這種藥物相互作用可能帶來的風險，也是值得我們注意的。 該病例年齡67歲，因四肢無力入院，經查除高血壓外，還有腦內陳舊性病變以及肺炎病變，患者有腦梗死和高血壓史，常規服用抗血小板藥物氯吡格雷，降脂藥瑞舒伐他汀鈣以及降壓藥用藥方案中新調整加入了沙庫巴曲纈沙坦。檢查肌酸激酶水平發現，肌酸激酶升高已經超過正常值上限的15倍以上，同時尿液呈淡紅色，伴有肌肉無力癥狀，由此判斷患者出現了橫紋肌溶解的問題！
鑒于此種情況，醫生為其及時停用了瑞舒伐他汀，并采取了一些列的針對性治療肺部炎癥以及降低肌酸激酶水平的治療，在患者的癥狀和指標出現改善后，調整用藥方案中的瑞舒伐他汀為氟伐他汀，聯合使用沙庫巴曲纈沙坦使用，復查結果正常，順利出院。 在這個病例中，患者經查出現了肺炎（新冠感染）癥狀，同時還有腦梗發作時和高血壓問題，同時使用上述藥物導致了四肢無力，橫紋肌溶解的問題，共病導致身體狀態差，對藥物的代謝能力下降，是導致橫紋肌溶解的原因之一，但更主要的原因，也是我們值得注意的原因，還是沙庫巴曲纈沙坦與瑞舒伐他汀之間的藥物相互作用。
瑞舒伐他汀和沙庫巴曲纈沙坦之間是如何發生藥物相互作用的呢？這就要從這兩個藥物的代謝途徑說起，瑞舒伐他汀主要通過肝藥酶P450系統的CYP2C9代謝，還有大約10%通過肝藥酶CYP2C19代謝，如果代謝瑞舒伐他汀的這兩個肝藥酶被抑制，瑞舒伐他汀的代謝就會受阻，導致藥物的血藥濃度增加，進而引發藥物不良反應發生風險的增加。 從沙庫巴曲纈沙坦的代謝途徑來看，該藥物在代謝過程中會抑制陰離子轉運多肽OATP1B1和OATP1B3，這兩個轉運蛋白可以轉運內源性物質，并介導多種臨床常用藥物，也包括了多種他汀類藥物，因此，當轉運蛋白被沙庫巴曲纈沙坦抑制時，瑞舒伐他汀的轉運就會受阻，從而提升其暴露量，引發藥物過量帶來的肌肉毒性風險。 當OAPT1B1被抑制時，不同的他汀受到影響后的暴露量影響也不一樣，研究數據顯示，對于因基因影響而導致OAPT1B1轉運蛋白被抑制的人群，辛伐他汀的血藥濃度可增加221%，匹伐他汀的血藥濃度平均增加173%，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀的濃度分別增加了144%，90%，和87%，但氟伐他汀的血藥濃度變化不大。這個數據雖然并不是針對沙庫巴曲纈沙坦抑制作用的數據，但也是有參考意義的。 針對這種情況，在患者身體狀態和指標恢復后，調整用藥方案也是合理的，將降脂藥更換為與沙庫巴曲纈沙坦相互作用風險低的氟伐他汀，就解決了藥物相互作用的風險，讓患者在能夠實現降壓降脂的基礎上，達到了合理的用藥平衡。 總而言之，對于服用他汀類藥物，特別是氟伐他汀以外的其他他汀藥的朋友，如同需要同時服用沙庫巴曲纈沙坦，應該結合自身情況考慮潛在的藥物相互作用風險，特別是足量用藥的患者（例如阿托伐他汀40mg，瑞舒伐他汀20mg劑量等），更要注意藥物暴露量增加帶來的肌毒性風險，并做好相應的定期監測。 他汀類藥物聯用沙庫巴曲纈沙坦更合理安全的用藥方式應該考慮兩個方面，一是選擇影響較小的他汀，如氟伐他汀等與沙庫巴曲纈沙坦聯用，二是考慮減低他汀類藥物的藥量，并做好相關監測，以確保用藥的安全性。 參考文獻： 盧丹丹,王聲祥,王倩等.瑞舒伐他汀聯合沙庫巴曲纈沙坦致新冠患者橫紋肌溶解1例[J]. 實用藥物與臨床, 2023,26(12): 1144-1147. |
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