超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中中盞入路對(duì)于單發(fā)腎盂結(jié)石效果更好

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ PCNL ）是目前微創(chuàng)切除大于1-2厘米上尿路結(jié)石的首選技術(shù)[ 1-5 ]。通過(guò)上、中、下盞進(jìn)行寶石收集。上盞提供了收集大多數(shù)上尿路結(jié)石的完美通道。然而，這種入路可能會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)并發(fā)癥。此外，成功治療可能需要多個(gè)管道。下萼通道特別用于收集下盞結(jié)石，腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)最小。在某些情況下，由于腎盞之間的銳角，從單個(gè)下腎盞進(jìn)入可能難以到達(dá)腎盞并完全去除結(jié)石，并且可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加、結(jié)石不完全去除以及需要額外的進(jìn)入或隨后對(duì)復(fù)雜的下盞結(jié)石進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。中盞通路在 PCNL 中尚未得到充分利用，而中盞似乎最適合接入上尿路結(jié)石 。迄今為止，尚無(wú)研究評(píng)估不同入路全超聲引導(dǎo) PCNL 治療上尿路結(jié)石的效果。在這項(xiàng)研究中，我們比較了單個(gè)盆腔結(jié)石患者經(jīng)上、中、下盞取石的安全性和有效性。

材料和方法

研究人群

2014年7月至2015年9月期間，153例單發(fā)腎盂結(jié)石患者（男性88例，女性65例）接受了PCNL治療。本研究回顧性分析數(shù)據(jù)，根據(jù)穿刺部位將患者分為三組：組1（45例，進(jìn)行上桿穿刺）、組2（57例，進(jìn)行中桿穿刺）、組3 （51例患者，進(jìn)行下極穿刺）。患者特征描述于表 1中。納入標(biāo)準(zhǔn)為單發(fā)腎盂結(jié)石或輸尿管骨盆連接部 (UPJ) 結(jié)石，伴有輕度至重度腎積水。患有多發(fā)結(jié)石、鹿角結(jié)石、腎臟異常和花萼結(jié)石的患者被排除在研究之外。

術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行了完整的病史、臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血值、凝血譜、血清肌酐水平、尿液分析和培養(yǎng)。計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 用于測(cè)量結(jié)石尺寸。手術(shù)前已獲得參與者的書面知情同意書。盛機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)（IRB）批準(zhǔn)了這項(xiàng)回顧性研究，并且在分析之前對(duì)患者記錄進(jìn)行匿名和去識(shí)別化（批準(zhǔn)號(hào)：2015PS266K）。比較三組穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血清血紅蛋白下降情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、結(jié)石清除率。

穿刺擴(kuò)張技術(shù)

最初，進(jìn)行超聲檢查（US）以排除穿刺路徑中是否存在任何器官。使用注射器通過(guò)輸尿管導(dǎo)管逆行注射生理鹽水以產(chǎn)生人工腎積水。超聲波定位由泌尿科醫(yī)生進(jìn)行，并使用 18 號(hào)針進(jìn)行穿刺。

如果針芯抽出時(shí)尿液/鹽水溢出，則確認(rèn)針尖位置正確。0.035 英寸。將導(dǎo)絲插入針鞘直至到達(dá)腎盂。拔出針鞘后，使用放置在導(dǎo)絲上的筋膜擴(kuò)張器將管道從 6 F 擴(kuò)張到 18 F。

如我們之前的研究中所述，進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的兩步管道擴(kuò)張方法[ 18,19 ]]。首先，使用連續(xù)筋膜擴(kuò)張器從10°F擴(kuò)張至16°F，并放置相同尺寸的剝離鞘作為微經(jīng)皮管道。此外，引入8/9.8 F硬性輸尿管鏡以確保管道通暢。其次，插入伸縮式金屬擴(kuò)張器，將工作通道從 15 F 擴(kuò)張至 21 F，然后引入 16 cm 長(zhǎng)、24 F 的金屬工作鞘作為標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮通道。然后，在監(jiān)測(cè)下，將 20.8 F 腎鏡通過(guò)腎道置入腎臟，結(jié)合使用超聲波和氣動(dòng)碎石機(jī)將結(jié)石打碎并清除。手術(shù)結(jié)束時(shí)，使用柔性纖維腎鏡和超聲檢查是否有殘留的結(jié)石碎片。最后，進(jìn)行順行雙 J 支架置入（6 F）和腎造口管置入（16 F）。去除工作鞘后，用3-0尼龍縫線閉合傷口以控制皮下出血。所有 PCNL 手術(shù)均在美國(guó)指導(dǎo)下進(jìn)行，從未使用透視指導(dǎo)（見視頻附件）。

手術(shù)時(shí)間定義為從輸尿管插管到放置腎造口管的時(shí)間。無(wú)結(jié)石狀態(tài)定義為沒(méi)有殘留結(jié)石。殘留直徑<5mm碎片的患者被定義為臨床上不顯著的殘留物（CIFR）。超聲成像將腎積水的程度定義為輕度、中度和重度。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)。

統(tǒng)計(jì)分析

SPSS 軟件（13.0 版；IBM-SPSS, Inc.，芝加哥，伊利諾伊州，美國(guó)）用于所有統(tǒng)計(jì)分析。在適當(dāng)?shù)那闆r下，使用 Student t檢驗(yàn)和 Pearson 卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。概率 ( p ) 值 <0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)顯著性。

結(jié)果

患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)列于表 1。患者組之間在年齡、性別和偏側(cè)性方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。與上萼入路組和下萼入路組相比，中萼入路組的平均手術(shù)時(shí)間顯著縮短（分別為 41.2 ± 6.9 分鐘 vs. 46.0 ± 9.6 和 50.2 ± 9.3 分鐘，p  < 0.05）（表 2） 。

上、下、中萼通路組術(shù)后血紅蛋白水平的平均下降沒(méi)有顯著差異（分別為 2.9 ± 1.3、2.4 ± 2.2 和 2.6 ± 2.3 g/dl；表 2）。術(shù)后腎臟、輸尿管和膀胱 CT 評(píng)估顯示，與上萼入路組和中萼入路組相比，下萼入路組的無(wú)結(jié)石率顯著較低（分別為 84.30 vs. 93.30 % 和 98.20 %，p  = 0.037）。沒(méi)有患者需要二次 PCNL，并且三個(gè)接入組之間的 CIRF 率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p = 0.2）。所有殘余碎片小于 5 毫米的患者無(wú)需二次干預(yù)即可清除結(jié)石。對(duì)于下萼進(jìn)入組的三名患者和上萼進(jìn)入組的兩名患者，需要進(jìn)行 ESWL 來(lái)去除顯著的殘留碎片（表2）。

上、中、下萼入路組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（分別為 17.8%、14.0% 和 15.7%，p  = 0.862）。有些患者有不止一種并發(fā)癥。中萼通路組有 6 名患者、下萼通路組有 7 名患者、上萼通路組有 7 名患者出現(xiàn)低熱。所有患者的發(fā)燒都會(huì)自行消退，無(wú)需額外服用抗生素。中萼通路組的一名患者需要輸血。所有患者均未出現(xiàn)重大并發(fā)癥（表3）。

討論

傳統(tǒng)上，上杯盞和下杯杯最常用于取石。然而，在某些情況下，下盞道和腎臟長(zhǎng)軸之間的銳角可能會(huì)使進(jìn)入變得復(fù)雜。在這種情況下，進(jìn)入中盞可以減少時(shí)間和外科醫(yī)生的疲勞。在下萼進(jìn)入中，Amplatz 鞘和剛性腎鏡通常放置在結(jié)石的下表面下方，盡管這種方法可能會(huì)增加結(jié)石碎片遷移到上盞的風(fēng)險(xiǎn)，并且在破壞后可能很難清除這些碎片。但是，中間的花萼允許接觸石頭的主表面或上表面。因此，碎片遷移到上花萼的風(fēng)險(xiǎn)很低。傳統(tǒng)的教導(dǎo)是通過(guò)中萼穿刺進(jìn)入其他腎盞的效果較差[ 20]。然而，在我們之前的研究中，首選后中盞穿刺。我們認(rèn)為，后中盞是接近腎系統(tǒng)的最佳選擇，因?yàn)樗峁┝藦钠つw到腎盂的最直接和最短的距離，并且能夠進(jìn)行有利的內(nèi)窺鏡操縱以最小的接觸上腎盞和近端輸尿管。內(nèi)窺鏡和腎組織的扭矩和變形。在某些情況下，通過(guò)下極穿刺到達(dá)中極和上極的后萼是非常困難的，因?yàn)轺墓亲柚箘傂阅I鏡彎曲得足夠低。同樣，通過(guò)上極穿刺到達(dá)中極和下極的后萼也非常困難，因?yàn)榈?12 肋阻止腎鏡彎曲得足夠低。而且，與X射線引導(dǎo)下相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎通路更容易識(shí)別后腎盞。本次研究中，上極、中極、下極建立工作通道的成功率分別為88.2%、100%、100%。6例左腎結(jié)石患者因左腎位置太高、第12肋骨太長(zhǎng)而未能進(jìn)入。這些患者轉(zhuǎn)為中極或下極穿刺。

在本研究中，與上桿和下桿接入組相比，中桿接入組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，這在其他一些研究中也得到了證明。在 Nishizawa [ 13 ] 和 Li [5]的報(bào)告中，下盞入路和中盞入路的平均手術(shù)時(shí)間分別為 129.5 分鐘和 78 分鐘。對(duì)于復(fù)雜的下盞結(jié)石，Aron 等人報(bào)告通過(guò)上盞和下盞入路的平均手術(shù)時(shí)間分別為 48 分鐘和 74 分鐘。對(duì)于鹿角石，Netto 等人報(bào)道通過(guò)上極和中/下盞入路的平均手術(shù)時(shí)間分別為 86.8 分鐘和 139.1 分鐘。法拉哈卡 比較了中盞組和下盞組的手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)中盞組的手術(shù)時(shí)間明顯短于下萼組（分別為60.7分鐘和80.1分鐘）。

在本研究中，與上桿和下桿接入組相比，中桿接入組的無(wú)結(jié)石率也顯著更高。在齊等人的報(bào)告中。，在所有多束 PCNL 中，中盞是第一束最常見的通路。所有殘余碎片小于 4 毫米的患者均無(wú)需二次干預(yù)即可清除結(jié)石。中萼接入組和下萼接入組的效率商分別為 79.6% 和 61.6%。法拉哈特卡等人。比較了不同花萼通路組之間的無(wú)結(jié)石率，并報(bào)道中萼通路比下萼通路實(shí)現(xiàn)了更高的無(wú)結(jié)石率（分別為 89.6% 和 76.2%）。較高的無(wú)結(jié)石率可能是由于通過(guò)中萼容易進(jìn)入、中萼束與腎臟長(zhǎng)軸之間的適當(dāng)角度、該通道與腎盂輸尿管連接部的最佳對(duì)準(zhǔn)以及容易進(jìn)入腎盂和上腎盂。輸尿管用于結(jié)石清除。

在這項(xiàng)研究中，三組之間的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。在一項(xiàng) CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡檢查的研究中，Boon 發(fā)現(xiàn)刺穿腎臟下極時(shí)損傷結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，超聲下比較容易識(shí)別后萼，避免器官損傷；而24F腎鏡更容易通過(guò)中萼接近上下腎盞。使用剛性腎鏡的局限性在于其缺乏圍繞銳角的可操作性，而由于漏斗頸狹窄，銳角在腎集合系統(tǒng)中經(jīng)常遇到。我們認(rèn)為，在 PCNL 過(guò)程中，“扭轉(zhuǎn)”剛性腎鏡以抵住盆腔系統(tǒng)以到達(dá)難以接近的腎盞是出血的最重要原因；中萼通路足以清除大部分腎盂結(jié)石；阿倫等人據(jù)報(bào)道，上盞和下盞入路的并發(fā)癥發(fā)生率分別為 12% 和 15%。內(nèi)托等人。 據(jù)報(bào)道，通過(guò)上極和中/下盞入路的并發(fā)癥發(fā)生率分別為 25% 和 21.4%。法拉哈特卡等人。報(bào)道，與下盞通路（14.8%）相比，中萼通路的并發(fā)癥發(fā)生率（10.4%）是可以接受的。在徐的一項(xiàng)研究中，上、中、下盞束分別占手術(shù)的 12.1%、63.0% 和 24.9%。3.3%的病例發(fā)生主要術(shù)后并發(fā)癥。未發(fā)現(xiàn)重大術(shù)中并發(fā)癥；然而，他們沒(méi)有比較不同通路組的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的并發(fā)癥發(fā)生率與其他系列相當(dāng)。使用同軸 Alken 金屬擴(kuò)張器代替 Amplatz 擴(kuò)張系統(tǒng)可能會(huì)影響并發(fā)癥發(fā)生率。但由于國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)政策的不同，這些金屬擴(kuò)張器目前仍被普遍使用。

這項(xiàng)研究有一些局限性。首先，回顧性收集數(shù)據(jù)；其次，本研究?jī)H考慮單純性腎盂結(jié)石。未來(lái)將開展針對(duì)廣泛患者群體的隨機(jī)前瞻性研究。

結(jié)論

與上盞入路和下盞入路相比，中盞入路在手術(shù)時(shí)間、無(wú)結(jié)石率方面具有更好的結(jié)果。中盞可用于在 PCNL 中實(shí)現(xiàn)治療單個(gè)腎盂結(jié)石的最佳通路。