心血管疾病

一、冠心病辨治總則重在祛痰

冠心病主要是由于冠狀動脈粥樣硬化,導致血管腔的狹窄或痙攣，引起心肌急劇的、暫時性缺血缺氧的臨床綜合癥。臨床表現多見心絞痛。心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發生供血急劇減少或中斷，使相應的心肌因嚴重而持久的急性缺血導致壞死。其常伴三大并發癥：心源性休克、心律失常、心力衰竭。冠心病常突然發病，時作時止，反復發作。本病是世界范圍內嚴重威脅公眾健康的一種內科急癥。其多發于40歲以上的中、老年人，男性多于女性。屬于中醫學的“胸痹病”范疇。

1.冠心病診治應辨證序列

中醫學認為冠心病的病因病機為“陽微陰弦”即“本虛標實”。心、脾、腎的功能低下或失調是本虛的基礎，氣滯、血瘀、痰濁是標實的因子。共識治法常采用益氣養陰、補腎固本、活血化瘀、理氣解郁、芳香溫通、豁痰逐飲等。

沈師對冠心病的診治進行了深入的探索，積累了豐富的經驗和資料，提出“辨證序列方藥診治冠心病”的新觀點、新思路，并制訂了整體方案。方案的構成有三個要素：首先突出辨證論治原則，并遵循“急則治標，緩則治本”的古訓，速效止痛治標，以理氣、化瘀、祛痰為治，分辨寒熱，“寒者熱之”，“熱者寒之”；長效治病圖本，以補氣、養陰為治，分辨氣虛、陰虛，“虛者補之”。其次是強調療效、劑型、產品上的序列配套，形成整體治療。

在冠心病的辨證上，沈師提出“單元組合式辨證分類診斷”的新方法。其本虛確立3個單元，即“心氣虛損”、“心陰不足”、“心陽不振”，其標實也確立3個單元，即“痰濁閉塞”、“心血瘀阻”、“寒凝氣滯”。

心氣虛損證：舌脈：苔薄白，舌質淡，脈沉細，或結代。主癥：隱痛陣作，氣短乏力，神疲自汗。兼癥：面色少華，納差脘脹。

心陰不足證: 舌脈：苔凈質紅，脈細數或代促。主癥：隱痛憂思，五心煩熱，口干夢多。兼癥：眩暈耳鳴，驚惕潮熱。

心陽不振證：舌脈：苔薄白，質淡胖，脈沉細尺弱或結代，甚則脈微欲絕。主癥：悶痛時作，形寒心惕，面白肢涼。兼癥：精神倦怠，汗多腫脹。

痰濁閉塞證：舌脈：苔黃膩，或白滑，脈滑數。主癥：悶痛痞滿，口黏乏味，納呆脘脹。兼癥：頭重身困，惡心嘔吐，痰多體胖。

心血瘀阻證：舌脈：舌紫暗，或紫斑，舌下脈絡顯露，脈澀或結代。主癥：刺痛定處，面晦唇青，怔忡不寧。兼癥：爪甲青紫，發枯膚糙。

寒凝氣滯證：舌脈：苔薄白膩，脈弦緊或代。主癥：遇寒則痛，徹背掣肩，手足欠溫。兼癥：脅脹急躁，畏寒口淡。

每個單元確立2項主癥和1項兼癥，加之舌象和脈診，尤以舌象為準，然后根據臨證實際加以組合，見什么病變組合什么證類。如“胸痹心痛·心氣虛損、痰濁閉塞證”；“胸痹心痛·心氣虛損、心陽不振、心血瘀阻證”；“胸痹心悸·心陰不足、心氣虛損、寒凝氣滯、心血瘀阻證”等等。證候分類的排列按輕重主次的順序，有一個算一個。這種組合式的辨證分類法，可以客觀反映臨床病變的實際，比較符合錯綜繁雜多變的臨床證類，相對做到辨證的準確性，便于實現辨證的實用化。

2.心病提倡從痰論治

中醫診治冠心病頗有優勢。以往的重點均放在“瘀血”、“氣虛血瘀”或“寒凝”上，而疏忽于“痰濁”。二十世紀改革開放以來，隨著人們生活水平的提高、工作節奏的加快、飲食結構的改變、脂肪的過量攝入，以及氣候環境的惡化與污染，冠心病的中醫證類譜發生重大改變，“瘀血”少了，“痰濁”多了。法隨證變，沈師主張冠心病應當提倡從痰論治，而且要分辨虛實。

冠心病實證從痰論治：要抓住“痰濁閉塞”的六個主證：苔膩脈滑，胸悶痞痛，口黏納呆，頭重肢困，形胖痰多。參考“三高”（高血脂、高血糖、高血壓），其中尤以苔膩為重，但見苔膩便是，他證不必悉具。

治則：祛痰化瘀。方藥：瓜蔞薤白白酒湯合溫膽湯輔以活血化瘀藥，全瓜蔞30g，薤白10g，竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹參30g，車前草30g，草決明30g。如冠心病心絞痛案②，心肌病案①，高血壓病案①、案③，心臟神經官能癥案①，疲勞綜合征案①。

祛痰序貫四步：

第一步：三竹換用：竹茹、天竺黃、竹瀝水。

第二步：佐以化濕：茵陳_后下、澤瀉。

第三步：佐以散結：海藻、昆布。

第四步：佐以軟堅：生龍牡、海蛤殼。

沈師祛痰立法外還有3條經驗之談：

①分辨寒熱，痰形立法

熱痰苔黃痰黏，選加黃連、天竺黃、浙貝。

寒痰苔白痰稀，選加桂枝、姜半夏、白芥子。

狹義之痰重在消導，選加萊菔子、生山楂、生內金。

廣義之痰重在透豁，選加石菖蒲、郁金、桔梗、蟬衣。

②根據痰性，伍用三法

氣虛必生痰濁，伍補氣藥：仙鶴草、扁豆衣、生芪。

氣滯必凝痰濁，伍理氣藥：柴胡、木香、香附。

痰瘀必見互阻，伍化瘀藥：三七粉_沖、蘇木、澤蘭、地龍。

③給痰出路，分利兩便

利尿選加石韋、車前草、白花蛇舌草。

潤腸選加草決明、白菊花和當歸。

臨床常用的祛痰中藥有18味：竹茹、天竺黃、枳殼、全瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、桔梗、海藻、昆布、萊服子、石菖蒲、郁金、蒼術、陳皮、云苓、茵陳、澤瀉。

化瘀序貫四法：

第一步：行氣以化瘀：石菖蒲、郁金、川楝子、元胡。

第二步：活血以化瘀：川芎、丹參、赤芍。

第三步：剔絡以化瘀：地龍、水蛭、土元。

第四步：奇藥以化瘀：三七粉、雞血藤、澤蘭、蘇木。

冠心病虛證從腎論治，腎虛痰濁證主證：舌質淡，苔薄白，脈沉細，胸悶脹滿，心悸氣短，頭暈乏力，腰痠腿軟。治則調腎祛痰：杞菊地黃湯合瓜蔞薤白白酒湯加減。方藥：枸杞10g，野菊10g，生地10g，黃精10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹參30g，川斷10g，蛇床子10g，全瓜蔞30g，薤白10g。

加減變化：心氣虧虛：仙鶴草、扁豆衣、黨參、西洋參_另煎、人參_另煎。心陰不足：銀柴胡、知母、麥冬、玄參。如高血壓病案②，心臟神經官能癥案②。心陽不足：鹿角霜、仙靈脾、桂枝。如低血壓病案②，疲勞綜合征案②，冠心病心絞痛案④。胸憋：生芪、蘇木、葛根。浮腫：澤蘭、白花蛇舌草、車前草、桑白皮、澤瀉、王不留行、葶藶子。納呆：焦三仙、生內金、木香、砂仁、大腹皮、連翹。失眠：炒棗仁、夜交藤、生龍骨、知母、黃連、肉桂。脈細：首烏、靈芝、白術。

沈師補虛主張調腎，自擬“調補陰陽方”由杞果、野菊、生地、菟絲子、杜仲、寄生6味組成。“陽中求陰”，“陰中求陽”，陰陽平衡，其虛乃除。

心律失常分為快速型和緩慢型。三參飲（黨參、苦參、丹參）為主方，快速型選加黃連、川芎、石韋，如心律失常案①，病毒性心肌炎案②，心肌病案①、案②。緩慢型選加桂枝、肉桂、仙靈脾、烏藥、羌活、如心動過緩案①。

心力衰竭者選加炒葶藶子、車前草、北五加皮利尿瀉濁，減輕心臟負荷；選加太子參、元參、黨參、西洋參_另煎，人參_另煎補氣強心，增加心肌收縮力；選加紅花、蘇木、丹參、三七粉_沖活血通脈，改善微循環。如心肌病案①、案②。

心肌梗死疼甚者加止痛藥，如蘇木、琥珀粉、乳沒、烏藥、血竭、蠶沙。

心氣不足，血脈不暢時沈師選用 “補心養血湯”加味，組成為西洋參3～5g_另煎兌服，三七粉3～6g_沖服。心源性休克時重用西洋參或人參150～200g濃煎頻服或鼻飼。中老年冠心病的治療應以溫補心腎為主，選用菟絲子、蛇床子、肉桂、川斷。如冠心病心絞痛案③、案④，心肌病案②。

以上諸法均要遵循仲景古訓，加入全瓜蔞、薤白，再用酒類20ml浸泡1小時以上。

穩定期丸藥鞏固：西洋參30g，三七60g，生芪60g，云苓30g，水蛭15g，瓜蔞30g，石菖蒲30g，郁金30g，生杜仲30g，槲寄生60g，黃精30g，麥冬30g，丹參60g，浙貝30g，黃連30g，肉桂10g，石韋30g，草決明60g。共研細末，裝入1號膠囊，早晚各服6粒。

沈師認為冠心病從痰論治除了治療上的方藥外，還應強調多種措施的綜合，歸納為36字訣：穩定情緒，節制飲食，注意忌口，佐以食療，戒煙減酒，提倡飲茶，適量運動，輔助氣功，起居有常。

穩定情緒：《黃帝內經》中告誡人們穩定情緒的方法有四句話：“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其苦”。就是說，對患者既要指出疾病的危害，引起重視，又不致于對疾病有誤解而形成包袱；指導病人采取好的方法調息養性，保持樂觀心境，使病情緩解；耐心傾聽患者惻隱之苦，贏得其信任，幫助其解除消極心理狀態。這樣患者便可進入“恬淡虛無”的思想境界，利于痰濁的消除，身心的康泰，是冠心病取效的關鍵之一。

節制飲食：沈師認為“節制”者有三層含義：一是控制食量，防止肥胖。一般非體力勞動者，一天主食量不要超過半斤；二是不要偏食，注意營養搭配；三是少食糖鹽，因為甜食多生痰濁，變成脂肪。咸食凝血阻痰，一天食鹽量5～10g為宜，最多不能超過15g。總之，冠心病患者的飲食要制度化，有規律，有節制，不過飽，不過饑；定時定量，少食多餐。其中早餐宜吃易消化供給熱量和蛋白質的食物，如蔬菜、水果。午餐可豐盛些，滿足對蛋白質的需求量，晚餐務必清淡。

注意忌口：動物性食物，海鮮腥燥，煎炒炙炸，酢糟醬鹵這類食品，最能滋生痰濁，應視作忌口之列。

佐以食療：中醫講究“治寓于食”，痰濁證冠心病患者應多食富含維生素和微量元素的食物，可以輔佐療效的提高。如維生素C含量最多的是綠葉蔬菜、蘿卜、豆芽菜及水果中的彌猴桃、山楂、酸棗、柑桔類。維生素B₆含量最多的是谷物外皮、糙米、豬肝、瘦肉、蛋清、豆類及花生。微量元素中，含錳最多的有小麥、黃豆、蘿卜纓、胡蘿卜、茄子、大白菜、扁豆。含鎂多的有花生、核桃、淡水魚、瘦肉。含碘多的有海帶。含鋅多的有谷類、豆類、堅果、茶葉。應當提倡飲用礦泉水，因它含鎂鈣量高。

此外，對冠心病有食療作用的食品還有：黑白木耳、蓮子肉、蔥蒜韭薤姜醋、玉米、葵花籽、蕎麥、大棗、香蕉和椰子。

常用膳食方：有八寶粥(芡實、苡米、扁豆、蓮肉、大棗、山藥、百合、紅小豆)，蒜醋鯉魚，山楂飲。

戒煙減酒：中醫認為煙草“辛熱，有大毒”，冠心病患者應當絕對禁煙 (包括被動吸煙)。酒能“和血行氣，壯神御風”，少量飲用有益治療康復，可以飲少量黃酒、葡萄酒。

提倡飲茶：中醫認為茶葉“安心益氣，輕身耐老”，能幫助消化，解除油膩，對治療冠心病有輔助作用。但過濃過量則其中的茶堿、咖啡堿，會增加心肌耗氧量，增加心臟負擔，故提倡飲茶要適度，以坨茶、烏龍茶、綠茶、菊花茶為宜，清淡適量。

適量運動：運動是一種積極的休息方式，是緩解身心疲勞的良方，運動還能幫助消化吸收，流暢氣血，所謂“痰不得生”。運動的形式可隨身體狀況，個人興趣，因人而異，但要適度。大凡各種運動后只覺輕度疲倦，休息半小時左右即可完全恢復為宜，以運動后心率較運動前增加30次/分左右為妥。總之冠心病患者“不可不動，不可大動”。

輔助氣功：這里的氣功是指中醫的“導引”，有別于所謂的“發功治病”。它是以一定的方式搖動肢節筋骨，配合呼吸吐納，意守丹田，靜心凈念的一種養生療法。可以調暢氣機，通利血脈，安定神志，培育真氣而有利于冠心病的防治。氣功可以動、靜兩法，或動靜結合，可取站、坐、臥各種姿勢，既要控制適度，又應持之以恒。

中醫沒有高血壓病的病名。根據臨床表現，主要相當于“眩暈”，部分包含“頭痛”和“肝陽”。

現代醫家在繼承的基礎上對高血壓病展開了深入的探索。從病本上認為素體陰陽偏盛偏衰，稟賦不足，臟腑虧損之故；病因上精神緊張，情志不遂，飲食失節，勞逸無度，環境惡化等為其誘因；病機上歸納為風、火、痰、瘀、虛；病位上以肝腎為主，涉及心脾；證類上歸結為“肝陽上亢”，“肝風上擾”，“肝腎陰虛”為主；治法上總結出“清熱平肝”、“鎮肝熄風”、“滋水涵木”、“祛痰化濕”、“活血化瘀”等法；組方上以“天麻鉤藤飲”、“鎮肝熄風湯”等為代表方；藥理上發現不少單味中藥的有效降壓成分。

1.高血壓病“毒損心絡”觀的新思路

沈師臨證實踐發現：在新世紀中，高血壓病者苔膩常為多見，而血循不暢的舌質紫暗、舌下靜脈顯露的瘀證亦并非少見，痰和瘀的致病在高血壓病中日趨增多。因此，沈師提倡“毒損心絡”觀的新思路：

病因與發病  痰瘀互結是原發性高血壓病的啟動和促進因素。一般年輕患者以痰濁、瘀血為主，如高脂血癥、肥胖、煙酒過量等導致氣血津液代謝紊亂，津停為痰，血留為瘀，痰瘀互結，損傷絡脈，又進一步導致氣血運行逆亂，痰迷瘀閉，最終導致眩暈。久則導致臟腑虛損，進一步加重痰瘀互結和對絡脈的損傷。老年患者多以正虛為主，兼夾痰瘀，臨床上眩暈、頭重、胸悶、腰痠與舌質紫暗、瘀斑瘀點、舌苔黃膩并見。

病機特點  毒損心絡是原發性高血壓病的核心病機。絡病是由于多種因素導致絡脈痹阻、氣血津液運行不暢的一類病證，主要表現為血證、痹證、中風、疼痛和眩暈等。以葉天士為主的醫家提出“絡病學說”的三大特點：①病程長，病根深伏，邪正膠凝，病勢纏綿，多屬沉疴痼疾，為難治難愈病證；②病性錯雜，涉及多臟腑功能紊亂；③虛實互動、痰瘀互結、損傷絡脈。原發性高血壓病起病隱匿、病程較長，證候復雜、涉及多臟腑，且病機以痰瘀互結、損傷絡脈為核心，符合絡病特征。而原發性高血壓病發生的主要病理生理基礎是血管內皮細胞的凋亡破損及其功能失調，因而認為痰瘀互結、毒損心絡是原發性高血壓病的核心病機。

痰瘀同治有利于鎮肝熄風、滋水涵木  痰瘀互結、氣血運行逆亂是肝陽上亢、化火動風的病機基礎。鎮肝熄風是去其標實，恢復氣血運行，臟腑功能正常才是治本。痰瘀同治，其根本目的即是恢復氣血的正常運行，是鎮肝熄風的基礎和保障。同樣痰瘀同治也有利于滋水涵木。總之，鎮肝熄風、滋水涵木等法，必須以痰瘀同治為前提和基礎。

2.組方單元

高血壓病痰瘀互結證十分多見，沈師主張痰瘀同治，自擬“祛痰平肝湯”，其組方：萊菔子10g，澤瀉10g，川芎10g，鉤藤15g_后下，方中萊菔子、澤瀉分利兩便，使邪從兩便而解。川芎化瘀，升清透竅。鉤藤平肝，治肝風之標。4味升清降濁，可通用于原發性高血壓病痰瘀互結、毒損心絡證。

3.調治序列

沈師認為高血壓宜分期序列調治：初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀。原發性高血壓病初發、初診或治療的初期，患者眩暈、頭重、苔膩、脈滑，尤其出現苔膩，是痰瘀互結、毒損心絡的表現，治療以祛痰為主，佐以化瘀、通腑。投沈師祛痰平肝湯（由鉤藤、澤瀉、川芎、萊菔子4味組成）合溫膽湯為主方，選加車前草、草決明、丹參。如高血壓病案①。

中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃。治療中期，苔薄不膩，屢見眩暈，眼目昏蒙，脅滿易怒，郁悶不舒，甚則肢麻耳鳴，苔黃質紅，脈弦或數，為肝陽上亢。祛痰平肝湯合珍決湯為主方，選加葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙、生雞內金。

珍決湯組成：由珍珠母30g，白菊花10g，草決明30g三味組成。主治肝陽亢盛之高血壓病。其中珍珠母為珍珠貝的貝殼，含92%以上的碳酸鈣，5%的硬蛋白，性寒味甘，功專平肝潛陽，清肝明目。白菊花含揮發油和氨基酸，現代藥理證實其可擴張冠狀動脈而明顯增加冠脈流量，擴張周圍血管而降血壓，功專疏風清熱，平肝明目。草決明又稱決明子，含蒽醌類，現代藥理證實其有降血脂、降血壓作用，特別能降舒張壓，功專滋水涵木、清肝明目、潤腸通便。

臨床應用還要加味：草決明有潤腸通便作用，如見便溏者，一則用量減為15g，二則選加煨葛根、炒白術、木香；清肝可選加夏枯草、薄荷、生梔子、地龍、羚羊角粉_沖；平肝可選加生石決明、靈磁石、生龍骨、天麻；疏肝可選加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉_沖；如高血壓病案③、案④。

末期先實后虛，補虛要調腎中陰陽。治療末期，血壓穩定，眩暈，腰痠，苔薄不膩，脈沉細，為肝腎虧虛，治療當滋水涵木，以沈師祛痰平肝湯合杞菊地黃湯為主方。滋水可選加女貞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。陽中求陰選加肉桂、仙靈脾、川斷、肉蓯蓉、菟絲子，如高血壓病案②。氣血不足者合補中益氣湯化裁，選加生芪、當歸、升麻、柴胡等，如高血壓病案⑤。

4.善后防復

患者血壓平穩后，湯劑減半，從1日1劑改為2日1劑，晚服1次，早、午服腦立清膠囊，服用2～3周。

原發性高血壓病受情緒、飲食、勞累、失眠等因素影響，容易復發，沈師認為防止復發十分重要。一般有三種形式：一是將獲效的方劑，共研細末做成水丸或裝入I號膠囊，每次3g，每天2次，連服2～3個月。二是午餐、晚餐后各服加味保和丸3g，早晚各服杞菊地黃膠囊5粒(每粒0.3g)，連服2～3個月。三是重新組成膠囊方。組方原則為既要突出健脾和胃，又要注意滋腎柔肝。在此原則下再視具體病證酌加幾味對病對證之藥，做成膠囊連服2～3個月，常可免于復發

三、病毒性心肌炎分段論治

病毒性心肌炎是由于病毒感染所致心肌的急性或慢性局限性或彌漫性的炎癥改變。多發于青少年，后遺癥和并發癥較多，甚至出現心力衰竭和心臟驟停。沈師根據患者的臨床表現分為三個不同階段。

早期，毒邪較盛，正氣未虛，治則清熱解毒，健脾和胃，方選銀翹散加減：銀花10g，連翹10g，桑白皮10g，菊花10g，蘆根15g，薄荷10g_后下，桔梗10g，生內金30g為基礎方，宜佐透竅的桔梗，利濕的車前草。如病毒性心肌炎案①。

中期，中氣不足，余毒尚存；治則益氣健脾，兼清余熱，方選補中益氣湯加減：生芪15g，黨參10g，云苓10g，陳皮10g，升麻5g，連翹10g；

后期氣陰虧虛，痰瘀阻絡，治則益氣養陰，祛痰化瘀，方選生脈散合血府逐瘀湯加減：黨參10g，云苓10g，陳皮10g，麥冬10g，三七粉3g_沖服，丹參30g，板藍根30g。如病毒性心肌炎案②。

     四、酸棗仁湯治療失眠效方

“酸棗仁湯”由張仲景組方，在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中，以酸棗仁18g，甘草3g，知母6g，茯苓6g，川芎3g共五味組成，主治“虛勞虛煩不得眠”。此處虛勞者，乃肝陰不足，虛煩者乃陰虛內熱，故以酸棗仁養肝血寧心神為主藥。輔以川芎，養中有行，酸收辛散伍用，相反相成，增其養血安神之力。茯苓可健脾補氣，氣為血帥，利于棗仁之養血，又寧心安神，利于棗仁之寧神，為重要的輔佐藥。用知母清虛熱，甘草調諸藥，形成養血安神，清熱除煩之劑。

沈師認為臨床失眠以虛證為多，尤其責之于心肝，肝血不足，虛火上擾，心神不寧為重要病機，故失眠之外還見苔少舌紅，脈象細數，心悸眩暈，心煩咽干，口燥盜汗等證。其組方宜用炒棗仁、知母、云苓、川芎。柔肝除煩可選加生地、當歸、白芍、女貞子、旱蓮草、生梔子；寧神鎮悸可選加生龍骨、生牡蠣、靈磁石、柏子仁、炙遠志；清熱除暈可選加草決明、白菊花、川牛膝、蟬衣、葛根。為增安眠之力，均可加入夜交藤30g。酸棗仁湯系虛證失眠的主方。如失眠案①。如屬實證，痰瘀互結，上蒙清竅者，加入石菖蒲、郁金、丹參、萊菔子、赤芍，亦能奏效，乃攻補兼施之法，如失眠案②。

總之，沈師治療心血管疾病，首先分清虛實，實者以祛痰為主，痰瘀同治；虛者以調腎為主，陰陽互補，既體現中醫的辨證論治特色，又重視綜合措施的整體觀念，因而取效明顯。