醫(yī)案39：謹守方證，妙用無窮——治愈頭痛、畏寒、口苦、肌肉疼痛3年案（何慶勇醫(yī)案）

D興云布雨 2024-06-27

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本周與您分享的醫(yī)案是：謹守方證，妙用無窮——治愈頭痛、畏寒、口苦、肌肉疼痛3年案

關(guān)鍵詞：小柴胡湯的古法加減法；多首經(jīng)方疊用

病例實錄

張某，女，62歲，初診日期：2016年1月11日。

主訴：反復(fù)頭痛、怕風(fēng)畏寒、口苦、肌肉疼痛3年。

現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)頭痛，怕風(fēng)畏寒，左足足面發(fā)涼，肌肉疼痛，口干，晨起口苦。患者長年苦于此，故求診于我處。

刻下癥：頭痛，怕風(fēng)畏寒，左足足面發(fā)涼，涼不過踝關(guān)節(jié)，受風(fēng)后疼痛，陰雨天加重，全身肌肉疼痛，全身時不時（如后背）不定處有發(fā)涼如冰塊的感覺，口干，晨起口苦，對冷熱敏感，全身既怕冷又怕熱，不能打開冰箱門，若開冰箱門受冷風(fēng)后則頭痛、肌肉疼痛，白天汗出，無盜汗，夏天汗出如水洗。納可，大便2-3天1次，頭干，后稀，夜尿1-2次。

查體：體型中等，舌淡暗，苔薄黃，局部膩，脈沉細。

方證辨證

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。筆者臨床體會到小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。以上癥狀不必悉具，但見一癥即可用小柴胡湯。本案患者見晨起口苦，對冷熱敏感，又怕冷又怕熱（往來寒熱），符合小柴胡湯的方證，故方證辨證為小柴胡湯證。且患者口干，符合“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，瓜蔞根四兩”（古法加減法），故用小柴胡湯去半夏加人參、天花粉（瓜蔞根）。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》說：“傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！?strong> 筆者臨床體會到桂枝附子湯的方證為：身體疼痛（酸重疼痛），局部怕風(fēng)（惡風(fēng)）、怕冷，陰雨天加重，嚴重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，便溏，脈浮虛而澀。本案中患者全身肌肉疼痛，怕風(fēng)畏寒，受風(fēng)后疼痛，若開冰箱門受冷風(fēng)后則肌肉疼痛。符合桂枝附子湯的方證，故方證辨證為桂枝附子湯證。

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》說：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?span>筆者臨床體會到吳茱萸湯的方證為：頭痛，以巔頂痛或偏頭痛為主，局部怕風(fēng)怕寒，躁擾不安，干嘔，吐涎沫，手足發(fā)冷。主要方證是：頭痛，局部怕風(fēng)怕寒，干嘔。本案中患者頭痛，怕風(fēng)畏寒，若開冰箱門受冷風(fēng)后則頭痛，左足足面發(fā)涼。符合吳茱萸湯的方證，故方證辨證為吳茱萸湯。

診斷與治療

診斷

小柴胡湯證桂枝附子湯證吳茱萸湯證。

治療

方用小柴胡湯去半夏加人參瓜蔞根合桂枝附子湯合吳茱萸湯

柴胡18g，黃芩9g，炙甘草9g，生姜18g，

大棗9g，黨參14g，天花粉12g，桂枝12g，

吳茱萸18g，附子（先煎1小時）15g。

7劑，水煎服，分3次早、中、晚溫服。

二診（1月25日）

患者訴頭怕風(fēng)畏寒好轉(zhuǎn)，頭痛已愈，既往開冰箱門因受冷風(fēng)而不能忍受，現(xiàn)在可以忍受。后背原先時有冷如大冰塊，現(xiàn)在已愈。全身肌肉疼痛好轉(zhuǎn)50%，口干，口苦好轉(zhuǎn)50-60%，舌有液線，苔薄黃，局部黃膩，右脈沉細，左脈弦細。

治療

守原方（小柴胡湯去半夏加黨參、天花粉合桂枝附子湯合吳茱萸湯）

柴胡18g，黃芩9g，炙甘草9g，生姜18g，

大棗9g，黨參14g，天花粉12g，桂枝12g，

吳茱萸18g，附子（先煎1小時）18g。

7劑，水煎服，分3次早、中、晚溫服。

三診（2月22日）

現(xiàn)在頭不怕風(fēng)，原來頭受風(fēng)（如抽油煙機、門縫風(fēng)）則疼痛?，F(xiàn)在已痊愈。原來左足怕風(fēng)，現(xiàn)在比原來明顯好轉(zhuǎn)，口干，口苦已愈。全身肌肉疼痛或受涼受風(fēng)后疼痛，現(xiàn)在均已愈。

隨診

隨診2周，病情無反復(fù)。

按語

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏（洗）半升，甘草（炙）、生姜（切）各三兩，大棗（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，瓜蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”。

徐榮齋《重訂通俗傷寒論》說：“半表證，即往來寒熱、胸脅苦滿，指在腠理之風(fēng)寒而言。半里證，即口苦、咽干、目眩，指在膽腑之里熱而言。寒熱互拒，所以有和解一法?！?清·王子接認為小柴胡湯為交通陰陽之劑，其在《絳雪園古方選注》中說：“《經(jīng)》曰：交陰陽者，必和其中也。去渣再煎，恐剛?cè)岵幌酀械K于和也。七味主治在中，不及下焦，故稱之曰小”。明·方有執(zhí)《傷寒論條辨·卷之一》說：“柴胡，少陽之君藥也，半夏辛溫，主柴胡而消胸脅滿；黃芩苦寒，佐柴胡而主往來寒熱；人參甘棗之甘溫者，調(diào)中益胃，止煩嘔之不時也。此小柴胡湯之一湯，所以為少陽和劑。”筆者臨床體會到小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。以上癥狀不必悉具，但見一癥即可用小柴胡湯。清·徐靈胎《傷寒論類方·傷寒約編》中也載：“小柴胡湯治寒熱往來，脈弦數(shù)者……柴胡為樞機之劑，凡邪氣不全在表，未全入里者，皆可用，故證不必悉具，而方亦有加減也”。本案患者見晨起口苦，對冷熱敏感，又怕冷又怕熱（往來寒熱），符合小柴胡湯的方證，故用之以和解少陽，通達三焦之郁。且患者口干，符合“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，瓜蔞根四兩”，故用小柴胡湯去半夏加黨參天花粉。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》說：“傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。桂枝四兩，去皮附子三枚，炮，去皮，破生姜三兩，切大棗十二枚，擘甘草二兩，炙”。金·成無己《注解傷寒論》中說：“不嘔不渴，里無邪也；脈得浮虛而澀，身有疼煩，知風(fēng)濕但在經(jīng)也。與桂枝附子湯，以散表中風(fēng)濕?！L(fēng)在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；濕在經(jīng)者，逐以附子之辛熱；姜、棗辛甘行營衛(wèi)，通津液，以和表也?！笨梢姶朔揭怨鹬ιL(fēng)寒，通經(jīng)絡(luò)，附子祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散濕，二藥相配，散風(fēng)寒濕邪而止痹痛；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草補脾和中。五味合用，共奏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒之功。清·徐靈胎《傷寒論類方》中論述其組方結(jié)構(gòu)說：“此即桂枝去芍藥加附子湯，但彼桂枝用三兩，附子用一枚，以治下后脈促、胸滿之癥；此桂枝加一兩，附子加兩枚，以治風(fēng)濕身疼、脈浮澀之癥。一方而治病迥殊，方名亦異……分兩之不可忽如此，義亦精矣”。筆者臨床體會到桂枝附子湯的方證為：身體疼痛（酸重疼痛），局部怕風(fēng)（惡風(fēng)）、怕冷，陰雨天加重，嚴重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，便溏，脈浮虛而澀。本案中患者全身肌肉疼痛，怕風(fēng)畏寒，受風(fēng)后疼痛，若開冰箱門受冷風(fēng)后則肌肉疼痛。符合桂枝附子湯的方證，故方證辨證為桂枝附子湯證。

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》說：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。吳茱萸一升，湯洗七遍人參三兩大棗十二枚，擘生姜六兩，切。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服?！泵鳌ぴS宏《金鏡內(nèi)臺方議》中說：“干嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也。吐利，手足逆冷者，寒氣內(nèi)盛也；煩躁欲死者，陽氣內(nèi)爭也。食谷欲嘔者，胃寒不受也。此以三者之癥，共用此方者，以吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能和調(diào)諸氣者也，故用之為佐使，以安其中也。”筆者臨床體會到吳茱萸湯的方證為：頭痛，以巔頂痛或偏頭痛為主，局部怕風(fēng)畏寒，躁擾不安，干嘔，吐涎沫，手足發(fā)冷。主要方證是：頭痛，局部怕風(fēng)畏寒，干嘔。本案中患者頭痛，怕風(fēng)畏寒，若開冰箱門受冷風(fēng)后則頭痛，左足足面發(fā)涼。符合吳茱萸湯的方證，故方證辨證為吳茱萸湯證。

方證總結(jié)

小柴胡湯的方證是：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。

桂枝附子湯的方證為：身體疼痛（酸重疼痛），局部怕風(fēng)（惡風(fēng)）、怕冷，陰雨天加重，嚴重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，便溏，脈浮虛而澀。

茱萸湯的方證為：頭痛，以巔頂痛或偏頭痛為主，局部怕風(fēng)畏寒，躁擾不安，干嘔，吐涎沫，手足發(fā)冷。主要方證是：頭痛，局部怕風(fēng)畏寒，干嘔。