馮世綸教授麻黃升麻湯的臨證經驗

跟診馮老：鼻腫痛鼻衄案

整理：楊雅閣，劉旭昭，喻剛

引言

麻黃升麻湯因藥味相對繁多，故而理解和應用頗有難度，跟診學習馮世綸老師的一例鼻腫痛鼻衄醫案，學習記錄總結老師關于麻黃升麻湯的臨證經驗，以饗同道。

跟診馮老醫案

某男，59歲。

初診2024年4月1日：夜咳，咯白痰，痰粘，左脅下痛，喝水后腫脹，鼻腫脹，手腫脹，膝發熱腫脹，下肢腫，時鼻衄，鼻干，咽癢，咳即汗出；苔白膩，脈細弦。

學生跟診辨證思路：患者喝水后腫脹，鼻腫，手腫肢腫，咳即汗出，當為表不解，水飲內停；夜咳，咳白痰，痰粘，當為痰飲、咳逆上氣；膝發熱，鼻干，為里有熱；咽癢，左脅下痛，是否有半表半里證？辨六經為太陽陽明太陰合病（外邪里飲化熱），是否同時合并半表半里證？該患者令筆者首先考慮了越婢加半夏湯證，因為越婢湯為“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之”，越婢加半夏湯為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”，越婢加半夏湯為太陽陽明太陰合病，病機為外邪里熱停飲，與此案病機較符合，如果兼顧半表半里，合小柴胡湯即可。老師如何遣方用藥呢？

老師辨治：辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為苓甘五味姜辛夏杏合赤豆當歸加桂茅湯證。

茯苓15g，炙甘草6g，五味子15g，炮姜10g，細辛6g，杏仁10g，赤小豆15g，當歸10g，桂枝10g，白茅根15g，自加生半夏30g，7劑。

二診2024年4月8日：鼻腫塞，晚上咳重，痰多粘，左脅下痛，鼻干血痂，咳即汗出，白天咳少，飲水后胃脘脹；苔白，脈弦滑。

老師辨治：辨六經為太陽太陰合病，辨方證為桂枝合半夏厚樸合茯苓飲去棗加豆歸桔湯證。

桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，厚樸10g，黨參10g，陳皮30g，生白術30g，枳實10g，茯苓15g，蘇子10g，桔梗10g，赤小豆15g，當歸10g，自加生姜3片、生半夏30g，7劑。

三診2024年4月13日：鼻中腫脹刺疼，有血絲，涕多，晚上明顯，耳中癢，眼癢，口中和，咽癢，右脅后疼，胸前沉，近兩天晚上無咳；苔白，脈弦滑數。

學生跟診辨證思路：患者咳嗽、咳痰已，雖有流涕，但考慮外邪里飲證不明顯；鼻中腫脹刺疼，耳中眼癢，咽癢，右脅后疼，胸前沉，為孔竅及胸脅部位癥狀，考慮病在少陽；結合鼻中腫脹刺疼，有血絲，脈弦滑數，當有里熱。辨六經為少陽陽明合病，是否為小柴胡加桔梗生石膏湯證呢？

老師辨治：辨六經為少陽陽明太陰合病，辨方證為小柴胡湯加苡醬豆歸桔膏陳地湯證。

柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁30g，敗醬草18g，赤小豆15g，當歸10g，生石膏45g，陳皮30g，生地黃炭15g，自加生半夏30g、生姜3片、大棗4枚，7劑。

四診2024年4月22日：鼻腫刺疼，衄，大便二行，小便黃，尿不盡，口中和；苔白，脈細數弦。

學生跟診辨證思路：患者咽癢、右脅后疼、胸前沉等癥已，半表半里證不明顯；現仍有鼻腫刺疼、鼻衄不解，當為表不解里有熱；尿不盡，當為停飲。整體仍考慮外邪里飲化熱，辨六經為太陽陽明太陰合病，依據老師的鼻炎疾病辨治經驗，辨方證為大青龍減麻黃加桔梗半夏苡仁湯證。老師會如何辨證處方呢？

老師辨治：辨六經為厥陰病，辨方證為麻黃升麻湯加減（麻黃升麻湯去生姜知芩葳芍天苓術加炮姜夏桔杏麥地薏赤棗）。

麻黃10g，升麻18g，桔梗10g，炙甘草6g，桂枝10g，杏仁10g，炮姜10g，赤小豆15g，當歸10g，生石膏45g，麥冬30g，生地黃炭15g，生薏苡仁30g，自加生半夏30g、大棗4枚，7劑。

結果：五診2024年4月29日，鼻中腫痛已，通氣較暢，咳少痰少，咽干，耳鳴，右肩背疼，大便日2行；苔白，脈細弦。予桂枝加龍骨牡蠣合半夏厚樸加桔杏陳湯善后。

按：此案有兩個難點，一是辨六經之難，二是辨方證的不易。老師的諸診之中，辨病位有表有里，也有半表半里；辨病性有陰證，也有陽證；辨方證有桂枝類方、麻黃類方、柴胡類方，其中既有對正邪兩方的兼顧，又有對于方證和藥證的深入理解和把握。

老師答疑解惑

問：老師，該患者初診的處理，有兩個問題，一是初診考慮應為外邪里飲化熱，老師用了苓甘五味姜辛夏杏合赤豆當歸加桂茅湯，患者飲水后腫脹、手腫肢體腫，咳嗽上氣，鼻干咽癢，為何不用越婢加半夏湯呢？

答：越婢加半夏湯里熱厲害的時候可以用，外邪里飲，化熱的厲害。這是喝了水以后腫脹，鼻腫脹、下肢腫，外邪里飲化熱，看熱怎么對待了，這里頭清熱的藥只用了白茅根，很輕的，它清熱比生石膏差多了，這個病人里飲化熱，著重于祛飲，生石膏要看情況，里熱厲害可以用生石膏，而著重于祛飲，生石膏有時候不利于祛飲，飲不厲害的時候可以用越婢加半夏湯，因為它飲厲害，所以石膏用的機會要慎重了。

苓甘五味姜辛夏、桂苓五味姜辛夏，它的重點還是祛寒飲。如果辨六經符合，是不是用石膏，用越婢加半夏湯，要看里熱的情況，這里重點是祛飲。

問：初診辨治的第二個問題，患者有左脅下痛，是否考慮半表半里證？

答：可能有，因為飲重，一般外邪里飲比較多見，只有脅下痛暫不考慮半表半里，如果有口苦可以考慮，當然有的時候合上小柴胡湯也算可以，但是我們著重于化飲。出現了一些癥狀，有些像少陽，辨證有時候半表半里用排除法，實際每一個病人、每一個方證都要考慮用排除法，小柴胡湯的“但見一證便是”，那也是用排除法，你有別的癥狀，“但見一證”指的是什么？你有其它的證，不能用小柴胡湯，有惡寒、頭痛等表證，小柴胡湯就不能用。

“但見一證”，小柴胡湯證，有表證的時候，你光用小柴胡湯是不行的，表證還明顯呢，必須解表，不能治少陽，所以這里頭，根據辨證經驗，如果什么也沒有，就一個胸脅痛，當然可以考慮半表半里，這個里飲明顯，還是先考慮里飲，這個疼，是不是少陽，要看看其它的癥狀，患者咳嗽、鼻塞、鼻干，非常明顯，表證明顯。

問：此患者，逐診處理，咳嗽、咳痰逐步控制，但鼻腫痛鼻衄，始終不解，四診老師用麻黃類方，患者服藥后鼻腫痛鼻衄癥狀緩解，老師四診所處方藥，像大青龍湯減麻黃之意，但細看更符合麻黃升麻湯？

答：對，就是麻黃升麻湯。麻黃升麻湯，是大青龍湯把生姜去了加了干姜，加了當歸，這些強壯溫下寒的藥，加了養陰的藥、養血的藥，所以這個是不是厥陰啊，搞不太清楚，后來胡老也認為是半表半里的陰證。關鍵是不是大青龍湯啊，怎么變化的？大青龍湯加了升麻，升麻是咽喉膿腫，清熱解毒治療這個，麻黃升麻湯有個特殊的藥，升麻，治療咽喉腫痛的，所以我們說是上熱，因為上熱有膿血，用桔梗、升麻一塊排膿，所以可以理解是半表半里的上熱。

下面用的好多強壯藥，用葳蕤、天門冬這一類養陰的藥，還有當歸，這些強壯的藥，相當于半表半里的陰證，治療上熱下寒，有這么個機制。麻黃升麻湯是大青龍變來的，是大青龍湯把生姜去了，主要是加了干姜，又加了當歸，加了升麻，這么變來的，突出的是上熱下寒了，喉嚨鼻部的膿瘍這些癥狀，所以用清熱利濕排膿，又治下寒，我們說歸到上熱下寒厥陰病。

問：老師，麻黃升麻湯是《傷寒論》113方中，藥味最多的一首經方，關于麻黃升麻湯證，具體病機、方藥組成和臨證經驗，您能再講講嗎？

答：理解麻黃升麻湯，主要就是它的組成，是大青龍湯變來的，為什么變啊？大青龍湯治療什么啊？太陽陽明合病，是治療這個的，現在它變了，把生姜去掉，改成了干姜，你看它主要是溫下寒了，所以它不一樣了，而且加了一些強壯的藥，養陰強壯的藥，溫陽強壯的藥，天門冬、葳蕤這些都是養陰的，有強壯作用，當歸是溫陽強壯活血，所以和烏梅丸里用當歸是一樣的，溫下寒的，還有活血的作用，這個病機就是這樣組成的。

這個麻黃啊，并不是原先的大青龍湯解太陽之表了，而是治半表半里的表了，重點是不一樣了，下寒的明顯了。它跟烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯區別在哪了呢？

它是上熱化膿證，有膿瘍這些，用升麻，有時候加桔梗利濕排膿，這一些瘡瘍，咽喉的腫瘍，好多人不理解，咽喉的腫瘤，有文獻報道喉癌出現這些癥狀可以用，有好多不是喉癌，出現這些癥狀，化膿證，上面有熱有膿，下面有寒，這個時候可以用麻黃升麻湯。

問：老師，您說麻黃升麻湯中的麻黃是治半表半里的表了，我們對于“半表半里的表”的理解還是有困惑？

答：對于麻黃升麻湯這個方子，歷代認識都不清楚。這個方子胡老最初認為不是張仲景的方，后來慢慢也注解了，認為這個方子還是能講得通，出現這種癥狀，在這里面，主要是升麻治咽喉腫痛、化膿這些，所以主要的不是麻黃了。但是麻黃量確實大，讓人不好解釋，實際上麻黃升麻湯就是大青龍湯變來的。大青龍湯有了石膏，又加了升麻，所以它發汗力不強了。發汗力不強了治療什么？表入于半表半里了，表輕了，主要是在半表半里，上熱下寒比較明顯。其它的養陰藥、養血藥多，還有生石膏，它主要的變化就是不用生姜，用干姜，用了幾個養血藥。

所以整個方子怎么分析解釋呢？治療上熱下寒、半表半里證勉強可以。所以我們就試著用，有一些咽喉炎、鼻炎、扁桃腺化膿等，這種化膿癥時間長了，就考慮半表半里，不是表了。引起化膿癥不是純表了，也不是里。所以就要從這個方子的組成來看了，非常像柴胡桂枝干姜湯，（大青龍湯）去了生姜加干姜，又加了些清熱解毒的，麻黃桂枝都一樣的，解表，但是這個表是半表半里的表了，怎么認為吧，它整個的不像大青龍湯的組成，大青龍湯是太陽陽明合病，現在有下寒了，用干姜，不用生姜了，麻黃和生姜一起發汗力度大，現在用干姜，它發汗力量不大，溫下寒的力量大了，加上升麻、天冬、葳蕤這些涼藥，它很少發汗了，加強了清里熱，

所以這個清里熱是半表半里的熱，上熱，用干姜溫下寒，它就這么解釋。適應證就是上邊化膿，不是一般的口干、口苦、咽干，有化膿，所以用升麻是關鍵，有化膿癥。所以有些人認為（麻黃升麻湯）治療癌癥，有關于麻黃升麻湯治療喉癌的文章。

問：老師，談到“半表半里的表”，柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸中的桂枝是不是與麻黃升麻湯中的麻黃有類似的作用？

答：大家都在探討，探討過程當中，有各種看法。我們用一個詞叫“引邪出表”，半表半里證不能直接發汗，胡老解釋半表半里邪無出路，要靠諸臟器的功能協力，從表從里引邪排出，小柴胡湯也有出汗，為什么？正氣足了，能夠驅邪外出，所以可以看到出汗、腹瀉，大便增多了，邪從里出，這么個意思，從八綱的概念理解邪的出路。

半表半里（厥陰病）不好理解，《傷寒論》只有四條，實際就三條，328條厥陰病的解釋是后世加的，根本不是經方的內容，所以就三條。從第330條以后，有52條講的都不是厥陰病，這就帶來好多問題弄不清楚。所以沒辦法，用排除法來看，這個不是表證，不是里證，就是半表半里證，148條就是講這個道理。147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結...”，它就是胸脅滿微結，沒有那個“陽”字，胡老注解了好幾次，筆記寫了好幾次。

胸脅滿微結與148條的陽微結，胡老認為它不是一個意思，最初認為胸脅滿微結是水結在胸脅，陸淵雷都是這么講的，有人認為是胸脅滿的意思，不管水不水，反正跟胸脅支滿都一樣，后來慢慢認識都不對了。微結指的大便硬，最早是成無己提出來的，講148條的陽微結是大便硬，因為條文說出來了：“頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬...”，說了大便硬，脈細，此為陽微結，就是這個癥狀是陽微結，已經說清楚了這叫“陽微結”。回過頭來說147條的胸脅滿微結就是陽微結。

胡老在講課講完以后最后的筆記我們好長時間沒看到，2006年他女兒回來以后我才看到那個筆記，改了。148條是干什么的？就是專門解釋147條的，跟以前的錄音講的不一樣。所以這里頭就談到厥陰病的實質，慢慢清楚了，講的是“傷寒五六日”，那就是一般往里頭傳，傳半表半里，胡老在解釋的時候“傷寒五六日，已發汗而復下之”其中的“傷寒五六日”開始寫是傳少陽，后來圈掉以后寫個半表半里，所以這里頭你可以知道，他在考慮少陽跟半表半里有什么區別，少陽屬半表半里。

所以有的人就說，不懂的，沒經驗的，小柴胡湯就是治半表半里的，對吧？對了三分之一。他不懂得《傷寒論》六經的概念，半表半里有陽證有陰證，少陽是半表半里陽證，小柴胡湯治療可以，但是它治療陰證就不對了。所以胡老注解反復改，最后能從筆記上看到思維的過程，半表半里用少陽是不對的。為什么用少陽不對？因為它用柴胡桂枝干姜湯了，不是用小柴胡湯，所以147條是柴胡桂枝干姜湯，是半表半里的陰證，“已發汗而復下之”傷津液了，下寒得厲害了。所以這樣147條這么講了，講得通可以啊，是治療半表半里的陰證。但是到了148條你看看，專門講了陽微結，也是半表半里的陰證，而且它用了排除法，確定了什么叫陽微結，陽微結屬半表半里的陰證了，147條的胸脅滿微結就是陽微結，就定下來了。

147條用的是柴胡桂枝干姜湯，148條是一樣啊，而且它還講什么是陽微結，下邊有兩條專門講一個是排除少陰，一個是排除太陰，首先陽微結是個陰證，陰證屬于少陰太陰厥陰啊？把少陰、太陰排除，剩下的可不就是厥陰嗎！既然是厥陰了，小柴胡湯合適嗎？自然想到小柴胡湯是不對的。所以最后胡希恕的筆記是這樣寫的：“可以用小柴胡湯，不如用柴胡桂枝干姜湯貼切，可能抄寫有誤，猶未可知”，也還帶著疑問，可能是抄寫錯了，應該是柴胡桂枝干姜湯。

所以六經的概念是從方證上逐漸逐漸認識的。所以麻黃升麻湯也是這樣，都是有問題的，不太明確的。實際上小柴胡湯也有問題，它也治療上熱下寒啊，有人參、生姜、大棗，這不就是上熱下寒嗎，也有厥陰啊，也可以說是厥陰，上熱下寒嘛。古人怎么總結的不太清楚，留下來了，實際上就說留著疑問需要探討，并不是作了最后的（定論），逐漸用方證去總結，有這么個規律，這是陽證？還是陰證？

總結病歷，自己體會到哪就寫到哪，今天體會到這，明天又一個體會，不會一致的，總會有變化的，一個方證比如柴胡桂枝干姜湯，胡老用了一輩子，82年講的時候一個樣，83年筆記又改了，不是一個認識了。所以我們寫病歷總結病歷，有什么體會就寫，錯了沒關系，今是而昨非，總是會覺得去年我認為那個不對嘛，經常有這種現象，認識到哪寫到哪，沒關系。

臨證體會

《傷寒論》為方書之祖，113方，方藥精簡，“藥味少而藥量重”，力宏而效彰，多效如桴鼓；反觀當今之中醫處方多為“藥味多而藥量輕”，其效多茫然，令人不知所措，當今遍求中醫而不效者，不乏其人，質疑聲不絕于耳。

近年來馮世綸老師講座多強調一個主題：“中醫覺醒”，馮老關于“中醫覺醒”、經方“論其證”的論述較多，在此不再贅述。

2024年在第十五屆經方醫學大會期間，陳雁黎老師和黃煌老師溝通，陳老說：“建議中醫處方不要超過14味藥，我的根據就是麻黃升麻湯14味藥，是張仲景煎湯藥味最多的方。”

馮世綸老師此案中，第四診處方，初看為大青龍湯合赤豆當歸減麻黃去生姜加炮姜加升桔麥地薏湯證，再看為麻黃升麻湯去生姜知芩葳芍天苓術加炮姜夏桔杏麥地薏赤棗，看似麻黃升麻湯加減變化較多，其實是老師經常用的大青龍減麻黃加半夏桔梗苡仁湯的基礎上變化而來，加升麻，增強清熱解毒排膿，去生姜加炮姜、當歸以強壯溫下寒養血，加麥冬、生地黃炭以強壯養陰，整體治法為清上熱溫下寒，強壯養血養陰，當為治半表半里陰證的方證。老師對于麻黃升麻湯的靈活加減，是“先辨六經，繼辨方證”的靈活體現。

麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰篇，第357條云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，吐膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”

麻黃升麻湯，有14味藥，可分為4組，一是麻黃、桂枝，引邪出表（解表）藥；二是腎著湯，干姜、茯苓、白術、炙甘草，溫下寒利水藥；三是黃芩、生石膏、知母，清上熱，與升麻同用，解毒排膿藥；四是當歸、天門冬、葳蕤、芍藥，強壯養血養陰藥。以方藥測證，方證病機為：傷寒表不解，陷入陰證，上熱下寒，津血不足并寒飲內停。辨六經或為太陽陽明太陰合病，或為厥陰病，但六經歸屬厥陰病更合適，當為半表半里陰證。

麻黃升麻湯《傷寒論》原文中“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”，為“傷寒”誤治，“大下后”傷津血，為機能沉衰，津血不足的表現；“喉咽不利，吐膿血”為上熱化膿，“泄利不止”為下虛寒停飲，整體呈現陷入陰證、機能沉衰、津血不足、上熱下寒，為厥陰病，“麻黃升麻湯主之”，治以清上熱解毒排膿，溫下寒強壯養津血。

《神農本草經》云：“升麻，味甘辛，解百毒，殺百老物殃鬼，辟溫疫瘴氣邪氣蠱毒，久服不夭。”胡希恕先生認為：升麻是一個殺菌祛毒的藥物，在經方中的應用不是用升麻往上升的作用。

在《經方六經類方證》書中，對于麻黃升麻湯，馮世綸老師解讀：方中升麻主解百毒，辟溫疾、瘴邪，為治咽喉腫痛的要藥，主治在半表半里。本方既用黃芩、知母、石膏、玉竹、天冬等清上熱除煩；又用干姜、炙甘草、當歸等溫下寒；既用當歸、白芍養血，又用白術、茯苓等利水止瀉；同時用桂枝、麻黃、升麻引邪外出，故此為邪在半表半里陰證的治劑。

關于方中麻黃的解讀，馮老給出見解“這個麻黃啊，并不是原先的大青龍湯解太陽之表了，而是治半表半里的表了”。在談及柴胡桂枝干姜湯時，馮老也提到，條文中的“但頭汗出”、“胸脅滿，往來寒熱”、“微結”分別可以作太陽、少陽、太陰理解，由此看來馮老對于麻黃升麻湯中的麻黃與柴胡桂枝干姜湯中的桂枝有類似的注解。通過老師的問答環節，對這句話，筆者理解有三層含義：

第一，對于三個病位的認識不能過于機械，某個方證的臨床表現不會僅僅局限于其所屬的病位劃分區域，刻下的病位是矛盾的集中“爆發地”，但是其相鄰的區域或多或少都會有所波及，這點從桂枝湯證、小柴胡湯證就可以看出，其中姜草棗的運用不能說兩方都有太陰病。

其二，就是學習經方過程中糾結最多的問題，某一味中藥是否會有其特定的作用區域，也就是藥和病位的關系問題？以麻黃與桂枝為例，這兩位藥是否僅僅作用于表？如果是，那么例如麻杏石甘湯已經汗出而喘，其中的麻黃仍然是發汗解表作用？桃核承氣湯和柴胡桂枝干姜湯中的桂枝作何解釋？桂枝甘草湯和炙甘草湯是否一定具有諸如惡寒、脈浮等表證特征？

第三層含義是對于六經、方證和藥證的理解，無論是胡老還是馮老，不同時期會有不同的認識，這是在不斷思考中自我否定的過程，經方理論中沒有“金科玉律”，只有根植于臨床，在實踐中“始終理會”，才是經方人的學習之道。

馮老在諸多的講座中不遺余力地提到了“中醫覺醒”四字，其中談到最多的是提醒大家要從歷史上對《傷寒論》的誤讀傳統中“覺醒”，從以經釋論，從以臟腑經絡、陰陽五行的理論體系解讀《傷寒論》中“覺醒”。那么，歷史上是否存在對于《神農本草經》的誤讀？是否存在以臟腑經絡、陰陽五行理論體系解讀《神農本草經》？我們現在通行的《中藥學》從歸經、升降浮沉的角度理解中藥的臨床功效是否真的體現了藥物在人體中的功用？

以《神農本草經》中麻黃為例，本經的描述為：“味苦溫，主中風傷寒頭痛溫瘧，發表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”。從中我們可以看出《神農本草經》的書寫方式與《傷寒論》同出一轍，也是特征性舉例，既未言及病位，也未做理論性歸納，而后世醫家將麻黃歸為入肺經、膀胱經，有發汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的功效，既明確了病位，也劃定了主治的范疇，看似“好懂好用”，但是遠離了《神農本草經》作者的原意，有“畫地為牢”之弊，也給一系列的方證的理解帶來長久的困難。

由此可見，目前大家“精通”的藥物和方證的“四字經”類的表述方式，是加深了對方藥的理解，還是遮蔽了本草和方證的本質，或許值得研習中醫的同道共同思考。