|
整理：楊雅閣，喻剛，季云潤，陶有強(qiáng) 小青龍湯是呼吸系統(tǒng)疾病中常遭遇的方證，為外邪里飲而致咳喘的主方。本文通過記錄分析馮世綸老師三則小青龍湯醫(yī)案，學(xué)習(xí)對小青龍湯、小青龍加石膏湯方證及原文的理解。 馮老醫(yī)案三則 醫(yī)案一：咳嗽4月不愈案 某女，31歲。 初診2015年3月16日：咳4月，咯清痰，鼻塞，汗出不多，惡冷，夜半喉中堵，側(cè)臥睡，胸悶，喘憋，口干思飲，服一丹蘇黃不效，大便干；苔白根膩，脈細(xì)。 學(xué)生跟診辨證思路：患者鼻塞，惡冷，汗出不多，當(dāng)為表證；咳嗽，咯清痰，夜半喉中堵，胸悶，喘憋，苔白根膩，當(dāng)為痰飲內(nèi)停，為患呼吸道；口干、大便干，當(dāng)為飲停化熱，辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，當(dāng)治以解表溫中化飲清熱。患者病患咳痰喘，且痰液清稀，是否為小青龍加石膏湯證？ 老師辨治：辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為小青龍加石膏湯證。 麻黃10g，桂枝10g，細(xì)辛6g，清半夏15g，五味子15g，白芍10g，炙甘草6g，干姜6g，生石膏45g，7劑。 二診2015年3月23日：上藥服4劑，夜喘減輕，鼻塞顯減，不惡寒，喉中堵已，咳吐粘黃痰，流清涕，口干，大便干好轉(zhuǎn)日一行；苔白根膩，脈細(xì)。 學(xué)生跟診辨證思路：方證對應(yīng)，服藥癥減，辨六經(jīng)仍為太陽陽明太陰合病，當(dāng)有方有守。 老師辨治：上方加桔梗10g，厚樸10g，5劑。 三診2015年3月30日：藥后癥減，鼻塞不明顯，流黃涕、痰，口干，盜汗，頭痛，大便如常；苔白，脈弦滑數(shù)。 學(xué)生跟診辨證思路：患者六經(jīng)雖未變，但新增盜汗，脈弦滑數(shù)，是否里熱更重？咳痰喘減輕，苔白，未見厚膩，當(dāng)為痰飲減輕，且看老師如何處方。 老師辨治：辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為大青龍減麻黃加苡敗桔術(shù)湯證。 麻黃10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生苡仁30g，敗醬草15g，蒼術(shù)15g，生石膏45g，生姜3片，大棗4枚，7劑。 結(jié)果：服藥后咳愈。 按語：患者咳痰喘、鼻塞4月不愈，依據(jù)癥狀反應(yīng)，考慮為外邪里飲化熱之小青龍加石膏湯證。服藥后癥減，方證對應(yīng)，二診加桔梗、厚樸，治咳逆上氣，通竅。三診，咳痰喘減，痰飲減，盜汗，里熱明顯，老師調(diào)方為大青龍減麻黃加苡敗桔術(shù)湯。 醫(yī)案二：肺炎后哮喘1年案 某女，43歲。 初診2017年8月15日：支原體肺炎后哮喘1年，早晚咳重，運(yùn)動后喘，咳止能平臥，有時胸悶，咯黃白痰多，口干，納可，汗出不多，惡寒，大便可；苔白，脈細(xì)弦。 學(xué)生跟診辨證思路：患者咳喘、惡寒，汗出不多，“有一分惡寒，便有一分表證”，當(dāng)為表證；咳喘，胸悶，咯黃白痰多，當(dāng)為痰飲內(nèi)停；口干，當(dāng)為飲停化熱，辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為小青龍加石膏湯證嗎？ 老師辨治：辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為小青龍加石膏湯證。 麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，姜半夏30g，五味子15g，細(xì)辛6g，干姜6g，生石膏45g，7劑。 二診2017年8月22日：喘咳好轉(zhuǎn)，咳減痰少，口干不明顯，汗出不多，仍惡寒，早晚咳多，心煩，納可；苔白，脈細(xì)。 老師辨治：上方增干姜10g，7劑。 三診2017年8月29日：喘減，夜間可平躺，晨起仍咳嗽、喘，咳重痰多，黃，不惡寒，喉中痰鳴，心煩，咽干，夜間可平躺，大便可；苔白，脈細(xì)。 老師辨治：辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為射干麻黃加石膏湯證。 射干10g，麻黃10g，紫苑10g，款冬花10g，姜半夏30g，細(xì)辛6g，五味子15g，炙甘草6g，生石膏45g，生姜3片，大棗4枚,7劑。 四診2017年9月17日：無喘憋，痰很少，早晚有咳，喉中痰鳴已，心煩已，口中和，納可，手足溫，二便可；苔白，脈細(xì)。 老師辨治：辨六經(jīng)為太陰病，辨方證為半夏厚樸加桔杏草湯證。 姜半夏30g，厚樸10g，茯苓12g，蘇子10g，桔梗10g，杏仁10g，炙甘草6g，生姜3片,7劑。 結(jié)果：服藥后，未再發(fā)哮喘。 按語：患者肺炎后哮喘1年不愈，胸悶、喘息，夜間難以平臥，為外邪里飲之小青龍湯證之“咳逆倚息不得臥”，并有飲停化熱之象，初診、二診老師辨方證為小青龍加石膏湯證，治以解表溫中化飲清熱。三診，患者喘減、不惡寒，仍咳嗽，喉中痰鳴，雖六經(jīng)未變，仍為太陽陽明太陰合病，但表證減，老師調(diào)方為射干麻黃加石膏湯。四診，患者無喘，仍有輕微咳痰，老師以半夏厚樸湯加桔梗杏仁炙甘草收功。 醫(yī)案三：鼻炎20年，嗅覺消失2年案 某女，42歲。 初診2021年11月1日：鼻炎自20歲患之，近兩年嗅覺消失，30歲鼻息肉手術(shù)，遇冷噴嚏，每日噴布地奈德，流涕不明顯，晚上手足心熱，眠差，易醒，汗出不多。初睡手足冷，醒后手足熱，口中和，眼眶黑，納可，大便2-3天一行，月經(jīng)大致正常，腰膝酸軟，眼干；苔白微膩，脈弦細(xì)。 老師辨治：辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為小青龍加石膏桔梗湯證。 麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，五味子15g，姜半夏30g，細(xì)辛6g，干姜10g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，7劑。 二診2021年11月8日：服2劑后即感嗅有味，便秘好轉(zhuǎn)，日一行。但近兩天又2-3日一行，四逆，醒后手足熱，眠易醒，口中和，生氣著急則眼干，遇冷熱皆易噴嚏；苔白，脈細(xì). 老師辨治：辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為小青龍加石膏白術(shù)湯證。 麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，五味子15g，細(xì)辛6g，姜半夏30g，干姜10g，炙甘草6g，生石膏45g，生白術(shù)50g，7劑。 三診2021年11月22日：鼻塞不明顯，偶有噴嚏，咯白痰，晚上身熱無汗，大便2-3日一行，納可，手心熱；苔白，脈細(xì)。 老師辨治：辨六經(jīng)為太陰病，辨方證為半夏厚樸加蒼夷桔術(shù)苡草湯證。 姜半夏30g，厚樸10g，茯苓12g，蘇子10g，蒼耳子10g，辛夷花10g，桔梗10g，生白術(shù)60g，生薏苡仁30g，炙甘草6g，自備生姜3片，7劑。 按語：患者鼻炎多年，初診嗅覺消失，遇冷噴嚏，流涕不明顯，當(dāng)為表不解；初睡手足冷，口中和，眼眶黑，大便2-3天一行，腰膝酸軟，苔白微膩，脈弦細(xì)，當(dāng)為里虛寒飲停；晚上手足心熱，眼干，當(dāng)為飲停化熱；辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為小青龍加石膏湯證，治以解表溫中化飲清熱。二診，患者癥減，老師守方再進(jìn)。三診，患者鼻炎癥狀緩解，表證不明顯，老師以半夏厚樸加蒼耳辛夷桔梗白術(shù)薏苡甘草湯祛痰飲、通鼻竅。 老師答疑解惑 問：老師，《傷寒論》小青龍湯證有“或渴”、“不渴”、“服湯已，渴”三種表現(xiàn)，40條的“或渴”，41條的“發(fā)熱不渴”、“服湯已，渴”，結(jié)合臨床具體怎么理解呢？ 答：小青龍湯沒口渴，因?yàn)樗酗嫞鼪]有口渴，41條那是倒裝句，合起來念就知道了。小青龍湯外邪里飲，“傷寒表不解，心下有水氣”，有水氣口不渴是這樣的，但是這倒裝句，叫加注，胡老叫倒裝句，“服湯已，渴者，小青龍湯主之”它是插了這么一個，吃了藥以后渴，飲去了，所以口渴。小青龍湯沒有口渴，吃了藥以后，口渴了，飲沒了，所以口渴了。飲去了以后津傷未復(fù)，出現(xiàn)了口渴，是這樣的，小青龍湯原方不應(yīng)該有口渴。 但是臨床見喘的病人，如慢性氣管炎病人有口渴嗎？有口渴。為什么？飲停，久而化熱了，也常見的，小青龍湯加生石膏，這不就來了嗎！加生石膏，《金匱要略》有小青龍加石膏湯。五苓散也是啊，它這也是外邪里飲化熱，五苓散有口渴，茯苓甘草湯沒有口渴，為什么？飲化了熱了。怎么解釋？73條，外邪里飲不應(yīng)該有口渴，但是有的有口渴，為什么？化熱了，多用五苓散了，不用茯苓甘草湯了，所以“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。 在強(qiáng)調(diào)一個什么問題啊？就是有口渴的用五苓散，沒有口渴的茯苓甘草湯。你看藥物組成茯苓甘草湯沒有涼藥，沒有澤瀉、豬苓清熱的藥，就是因?yàn)槭裁矗慨a(chǎn)生了熱了，外邪里飲它沒有熱不口渴，小青龍湯也是外邪里飲，從28條開始講，講的這個道理，講外邪里飲的時候，解表同時利飲，你治不好了，以后有的出現(xiàn)口渴了。出現(xiàn)口渴的用什么？用甘淡利水的藥。甘寒利水的藥豬苓、生薏苡仁、澤瀉。小青龍湯加生石膏，就是化了熱了，加點(diǎn)生石膏治煩嘛，也就是這樣了。 但是祛飲，飲祛了以后出現(xiàn)的口渴，跟有飲的時候口渴是不一樣的，小青龍湯不應(yīng)該有口渴，但是小青龍湯證，但是小青龍證時間長了以后化了熱了，才有口渴了。加生石膏，所以41條講的是什么，“服湯已”那是個倒裝句，小青龍湯證吃了小青龍湯以后口渴了，飲去了，津液本來也傷了，飲祛了，出現(xiàn)的口渴，這是一個正常的現(xiàn)象，所以這41條和40條要統(tǒng)一起來看。 問：那這么說，40條“或渴”還是考慮飲停化熱的表現(xiàn)? 答：就是說小青龍湯證一般不渴，外邪里飲，“傷寒表不解，心下有水氣”，一般不渴，但是時間長了會有口渴，那個苓桂術(shù)甘湯也是，苓桂術(shù)甘湯沒有口渴，茯苓甘草湯沒有口渴，五苓散它是有口渴的，跟這個一樣，要根據(jù)癥狀表現(xiàn)辨治。 問：《傷寒論》97條，“服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之”，這個“服湯已，渴者”，又怎么理解呢？ 答：“渴者，屬陽明”是97條，整個規(guī)律來說一般渴是上熱，一般陽明多見。吃了小柴胡湯以后出現(xiàn)了口渴，再不能吃小柴胡了，應(yīng)該它全入于里了，那是用白虎湯一類的了，97條是講這個。40條、41條講飲的變化，飲的變化一般化了熱，也是里熱嗎，它屬陽明也可以，一般用生石膏啊，因?yàn)橛型ｏ嫞嗨皇菑?qiáng)調(diào)的利飲，豬苓、澤瀉、生薏苡仁強(qiáng)調(diào)的利飲清熱，所以說豬苓、澤瀉、生薏苡仁這些藥是甘淡的，有利于化飲，因?yàn)樘珱龅乃帲嫴蝗ァ?/p> 一般飲停就是里虛寒造成的，所以用太涼的藥飲祛不了，但是豬苓、生薏苡仁啊它們好，它們有利尿的作用，濕啊，水啊，祛掉了以后這熱就沒了。正好有清熱的同時又利飲，用藥規(guī)律就可以看到。 利飲清熱，用哪個藥合適啊，告訴你個規(guī)律，像痰飲化了熱，不能用苦寒的黃連、黃芩，這個不行。后世的咳嗽清肺熱，用什么啊？黃連、黃芩，用這個藥大概都祛不了，咳痰越來越厲害，你原先咳嗽是黃痰吧，肺熱，用黃芩、黃連上去，痰更黃了，為什么？苦寒的沒有化痰的作用，傷胃，這個水飲祛不掉，濕、痰都化熱，更熱了。有的用生地，清肺熱用生地，因?yàn)榘l(fā)高燒了，講風(fēng)溫肺熱啊，用生地瀉肺火，實(shí)際上效果不好，為什么呢？生地太膩了，胃口也倒了，濕更厲害，痰更黃。 臨證體會 小青龍湯是外邪里飲而致咳喘的主方，臨床上支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病常見此方證。 馮世綸老師在《經(jīng)方六經(jīng)類方證》書中關(guān)于小青龍湯方證的臨證經(jīng)驗(yàn)，一言以蔽之：本方證常見于急慢性虛寒性咳喘，但癥以喘為主，如以咳為主多適宜半夏厚樸湯。本文三則醫(yī)案的多診辨治，每診根據(jù)主要矛盾的遣方用藥，喘悶多治以小青龍湯，咳痰多治以半夏厚樸湯。 胡希恕先生對小青龍湯方解為：麻黃、桂枝、芍藥、甘草發(fā)汗以解表，半夏、干姜、細(xì)辛、五味子溫中逐飲而治咳逆，故此治外邪內(nèi)飲、發(fā)熱無汗、咳而微喘或嘔逆者。 半夏、干姜、細(xì)辛、五味子，這個溫化痰飲的特定經(jīng)方藥物組合，是非常精妙的，在應(yīng)對各種急慢性呼吸道感染，如慢性阻塞性肺疾病、新冠病毒感染重型、重癥肺炎等，都彰顯卓效。引用黃煌教授所言，這是“張仲景及早于張仲景的先祖創(chuàng)建的，他們用自己的身體，經(jīng)過無數(shù)次試錯，逐漸形成了一種天然植物藥的特定組合”，是“千萬人數(shù)千年甚至上萬年的人體實(shí)驗(yàn)”的智慧結(jié)晶。 關(guān)于小青龍湯方證的“或渴”、“不渴”、“服湯已，渴”，初學(xué)經(jīng)方者，多有困惑，胡希恕先生、馮世綸老師的解讀頗為詳盡，可以指導(dǎo)我們對小青龍湯及小青龍加石膏湯方證病機(jī)的理解，小青龍湯證本“不渴”，但飲停久而化熱可見口干口渴，此時當(dāng)考慮小青龍加石膏湯證，“服湯已，渴”為寒飲去而津傷未復(fù)的表現(xiàn)。 |
|
|
