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老年失眠臨床較常見，可影響健康與生活質量，致跌倒風險增加，引起認知功能受損等，易使焦慮抑郁、癡呆、心血管疾病的發生風險增加。老年失眠用藥建議盡可能選用半衰期較短與白天鎮靜較少的藥物，起始劑量為最低有效劑量，療程盡可能短，可酌情間歇用藥，能單用可不聯用。 一、苯二氮?受體激動劑 如非苯二氮?類藥物、苯二氮?類藥物（BZDs），可鎮靜催眠，能不同程度改善睡眠質量指標如入睡后覺醒時間、睡眠潛伏期、總睡眠時間等，除右佐匹克隆外大多不能優化睡眠結構。 ① 非苯二氮?類藥物 如右佐匹克隆、唑吡坦，快速起效，可誘導睡眠始發，縮短客觀與主觀睡眠潛伏期，緩解入睡困難與睡眠維持障礙，半衰期短，對正常睡眠結構破壞較少，日間鎮靜輕，比 BZDs 更安全。 （1）右佐匹克隆 起效比較快，對改善睡眠的效果更好，可用于入睡困難、睡眠維持困難性失眠，能減少呼吸暫停低通氣指數（AHI），不改變最低動脈血氧飽和度（SaO2），為 COPD 與輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）失眠者的首選推薦。1-3 mg 睡前頓服。 可見鎮靜、頭暈、頭痛、口干、味覺異常、中樞抑制等。操作儀器、駕駛者等謹慎。不可同時飲酒。 （2）唑吡坦 可用于睡眠起始困難、睡眠維持困難性失眠，對老年失眠者伴慢性阻塞性肺疾（COPD）與輕中度 OSA 首選推薦。5-10 mg 睡前頓服。 可見遺忘、鎮靜、頭暈、頭痛、幻覺與味覺倒錯、惡心、次日警覺性下降。對較高劑量 10 mg 使用、用藥時間距起床間隔時間＜8 h 者可能出現過度困倦。不可同時飲酒。 ② 苯二氮?類藥物（BZDs） 如艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮，可鎮靜催眠、抗焦慮、抗痙攣，其起效快，可改善入睡困難，減少夜間覺醒頻率，增加總睡眠時間，對焦慮性失眠療效較好，常急性期短程使用，目前不推薦為失眠的一線用藥，尤其老年者，可顯著減少慢波睡眠而使睡后恢復感下降。 可見頭暈、頭昏、食欲不振、口干、日間困倦、便秘、譫妄、肌張力減低、次日殘留鎮靜、遺忘、跌倒、潛在的依賴性、成癮、呼吸抑制、惡化 COPD 和 OSA 綜合征癥狀、認知功能減退、耐藥，突然停藥可致戒斷綜合征與反跳性失眠。高碳酸血癥明顯的 COPD、重癥肌無力、限制性通氣障礙失代償期、中重度 OSA、重度通氣功能障礙者禁用。共濟失調、肝腎功能不全、肌肉疾病者慎用。 （1）阿普唑侖 可助眠，短期用藥。老年者初始小劑量，0.2 mg/次睡前服用。若伴隨的焦慮不明顯，白天盡量不服，可增加白天活動度。 可見嗜睡、乏力、頭昏等，長期使用可致戒斷綜合征。 （2）艾司唑侖 可助眠，可用于老年失眠者，?？紤]聯合用藥。1-2 mg 睡前服用。老年者初始小劑量。 可損傷精神運動、認知功能，長期大劑量易致抑郁，停藥后可有停藥反應如暴躁等。 （3）氯硝西泮 可助眠，其作用迅速，起效快，可顯著緩解焦慮，改善抑郁狀態，抗驚厥作用顯著強于地西泮，老年失眠者謹慎選用。一般 0.5-1 mg/次睡前服用。 可見頭昏、嗜睡、肌力減退、共濟失調、異常興奮、行為紊亂、神經過敏易激惹等。 （4）勞拉西泮 可助眠、抗焦慮，常用于焦慮與其伴發的失眠。1-2 mg/d 入睡前單次服用。年老體弱者推薦初始劑量更低、分次服用。 可見鎮靜、步態不穩。急性閉角型青光眼者禁用。 （5）地西泮 可顯著催眠、鎮靜、抗焦慮，能改善睡眠質量，一般不用于失眠。2.5-5 mg 睡前服用，老年者劑量酌減。 長期或大量使用可見頭痛、頭暈、共濟失調、藥物依賴性與成癮性、震顫，驟停后易有精神障礙。 二、褪黑素受體激動劑 如雷美替胺、阿戈美拉汀，可誘導睡眠、縮短睡眠潛伏期，可用于中老年慢性失眠者。 雷美替胺可提高睡眠效率、縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，可用于以入睡困難為主的失眠、晝夜節律失調性失眠癥，同時對合并睡眠呼吸障礙的失眠者有效，可改善 COPD 與輕中度 OSA 伴失眠者的睡眠質量，不增加呼吸紊亂，對重度 OSA 者需慎用。 阿戈美拉汀為褪黑素受體激動劑與 5-HT2C 受體拮抗劑，可抗抑郁與催眠、調節晝夜節律、抗焦慮等，可晚間調節睡眠結構，改善睡眠，縮短睡眠潛伏期、增加睡眠連續性，日間改善興趣、快感缺失、動力等，改善抑郁障礙相關的失眠。禁用于肝功能損害（活動性肝病、肝硬化）、乙/丙肝病毒、乙/丙肝病毒攜帶、正使用強效 CYP1A2 抑制劑如環丙沙星與氟伏沙明者。 三、抗抑郁藥物 如三環類抗抑郁藥物（TCAs）多塞平、5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮、去甲腎上腺素和特異性 5?羥色胺抑制劑（NaSSAs）米氮平、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性 5?羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），可抑郁焦慮、鎮靜、改善失眠，尤適于抑郁、焦慮伴發的失眠癥。 ① 曲唑酮 可鎮靜催眠、抗抑郁焦慮、改善夢魘障礙，還有輕微的肌松作用，可縮短入睡時間、改善睡眠連續性、延長慢波睡眠、減少非快速眼動 1 期睡眠、降低呼吸暫停低通氣指數、改善 OSA 的嚴重程度、不加重低氧，可用于合并抑郁焦慮癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征伴失眠者。起始用藥從小劑量 25-50 mg 開始。 可見房室傳導阻滯、體位性低血壓、Q-T 間期延長、竇性心動過緩、房性心律失常、暈厥、室性心律失常、尖端扭轉型室速等，主要發生于原有心臟病者。肝功能嚴重受損、意識障礙、嚴重心臟疾病或心律失常者禁用?？稍黾拥癸L險，可致錐體外系反應而誘發帕金森癥狀。抗膽堿作用如便秘、口干、尿潴留，及體重增加等風險較低。 ② 多塞平 可有效改善入睡后覺醒時間、睡眠效率、睡眠總時長、睡眠質量，可用于睡眠維持困難性失眠、短期睡眠紊亂者。3 mg 或 6 mg 頓服。老年者謹慎使用。 可見心動過速、體位性低血壓、房室傳導阻滯、口干、腹脹、尿潴留、便秘、視力模糊、瞳孔散大、面部潮紅、皮膚干燥等。 ③ SSRIs 可抗抑郁焦慮，改善失眠，一般建議白天服用。 舍曲林起效比較快，適于缺乏快感者，尤適于伴有焦慮的抑郁癥者，對警覺性、運動的抑制性相對較小。 帕羅西汀抗焦慮比較強，不易致興奮性，小劑量治療老年者失眠效果明顯。 氟伏沙明有鎮靜作用，可改善睡眠，能縮短快速眼動（REM）期睡眠時間，延長抑郁者的 REM 睡眠潛伏期，不增加覺醒次數，對強迫癥、焦慮者有非常好的療效，改善抑郁和焦慮者的睡眠。 氟西汀起效時間相對較長，可提高情緒。 西酞普蘭抗焦慮比較好，選擇性更高，尤適于反應比較遲鈍的抑郁癥者。 艾司西酞普蘭為新型藥物，其起效更快、效果更顯著，65 歲以上老年者最高劑量為 20 mg/d。 ④ 米氮平 可改善睡眠結構、增加睡眠連續性與慢波睡眠、有效縮短睡眠潛伏期、改善即刻睡眠、減少夜間覺醒次數、改善睡眠效率、增加總睡眠時間、降低 AHI，可用于老年抑郁伴失眠者，適于睡眠表淺與早醒者。建議小劑量 3.75-15 mg/d。 可見體重增加，肥胖的老年者慎用。 ⑤ SNRIs 如度洛西汀、文拉法辛等，可抗抑郁焦慮、改善失眠、鎮痛，更適于疼痛伴失眠者。加巴噴丁對睡眠時相前移、酒精依賴者戒斷后的焦慮性失眠者有效。伴心衰的老年者禁用。 |
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