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一， 首先，以案例開始我們今天的主題“脛骨平臺骨折內固定的翻修術”。 一名47歲的男性在慢跑時扭傷，導致右膝關節腫痛伴活動障礙，當地醫院檢查顯示右側脛骨平臺骨折，受傷后5天行內固定手術治療。出院后前三周，醫生建議患者腳趾著地不全負重，膝關節0°-45°范圍內活動。出院后4周患者因為膝關節疼痛加重，來診，復查X片顯示骨折移位、內固定失效。如下圖： 術前X線片顯示內側髁的剪切型損傷，外側平臺的關節面塌陷骨折。
術前CT顯示，后外側平臺后側緣粉碎骨折。
術后X片示，采用了后內側Buttress鋼板固定骨折。
4周后X片顯示骨折移位，內固定失敗。
二，內固定失敗的原因分析。 1. 初次手術內側平臺沒有解剖復位，存在明顯的內翻畸形。 2. 后外側塌陷的關節面骨塊沒有復位。 因此，異常的生物力學負荷和骨折本身的不穩定性導致了進一步的移位和內固定的松動。 在這種情況下，即所謂的“劈裂楔形骨折”，由下圖的“1”、“2”和“3”點表示，剪切力作用于平臺邊緣的兩個點處，并將其劈開（“1” 后方，“2” 內側），然后力從第“3”個點穿出干骺端。如下圖：
“劈裂楔形骨塊”和平臺邊緣的連續性是關節穩定的重要因素。劈裂楔形骨塊的解剖復位可以恢復邊緣的連續性。通過支撐劈裂楔形骨塊來維持復位，可恢復關節穩定性和下肢力線。然而，在本病例中，未能遵循這一重要原則。 三，術前評估。 3.1 術后4周膝關節屈曲和伸直均受限，并且存在膝關節內翻畸形。
3.2 術后3維CT顯示骨折移位加重，內固定失效，后外側關節面處仍有塌陷。如下圖：
四，術前計劃。 1. 使用原切口取出之前的鋼板，并清理骨折端，以復位后內側骨塊。 2. 使用內后方Buttress鋼板和內側鋼板對后內側骨塊進行雙鋼板固定，以提供最佳穩定性。 3. 通過前外側切口并牽開半月板，以便直視關節面。 4. 行外側平臺的截骨，以便直達中央塌陷骨折。 5. 復位后使用拉力螺釘的“排釘”技術固定塌陷的骨折塊。 6. 使用外側支撐鋼板固定截骨后的骨折塊。 7. 若復位關節面后殘留骨缺損則需要植骨。 五，翻修手術過程。 1，俯臥位，仍然用原手術切口。
2，去除原鋼板，用骨刀打開并清理骨折端以利于復位。
3，復位內側髁骨塊，點式復位鉗固定，垂直骨折線擰入1枚螺釘，然后分別在后內側和和后側置入2塊3.5mm LCP 鋼板固定骨塊。如下圖：
4. 松止血帶，將患者仰臥，患側臀下適當墊高，重新消毒鋪單。行前外側手術切口，從關節面近端4厘米處開始，沿外側中線向下延伸至Gerdy結節，再向下至脛骨結節外側。使用手術刀切開髂脛束，并在Gerdy結節處進行銳性剝離。打開關節囊，牽開半月板，用骨刀行外側平臺截骨。如下圖：白箭示半月板，藍色箭示外側平臺截骨處。
翻開截骨，直接顯露骨折塌陷處，用頂棒將其頂起，將塌陷的游離關節面骨塊復位，并用2枚3.5mm螺釘固定，復位截骨骨塊，3枚螺釘行“排釘”固定，再加用一塊“T”形支撐鋼板。如下圖：
5，術后康復計劃。 建議患者在術后4周內進行足尖觸地活動，然后逐步進行部分負重，并在術后3個月達到完全負重。翻修手術后2周，待傷口完全愈合后，開始進行物理治療。兩年隨訪時，患者在影像學和臨床表現上均取得了良好結果，右膝關節活動范圍正常，且在影像學上沒有出現骨關節炎跡象。 六，總結 脛骨平臺骨折的處理仍然具有挑戰性，如本病例所示。治療的目標是恢復力線、解剖復位關節面、保護半月板以更好的恢復功能。要取得成功的治療效果，首先必須對患者情況和損傷特征進行詳細評估。 總體而言，本病例總結了脛骨平臺骨折切開復位內固定治療失敗的病因。由于其復位和力線不良（內翻）導致了異常的載荷分布，內固定早期就出現了失效。隨后的翻修手術解決了后外側塌陷骨塊復位和固定的問題。此手術策略可以為外科醫生在處理類似脛骨平臺骨折固定失敗的情況下提供參考。 參考文獻 Failed Fracture Fixation. |
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