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整理：楊雅閣，郭亞民，喻剛 秋冬換季，外感病高發(fā)，尤其是入冬以后，呼吸道感染此起彼伏，很多人咳嗽日久不愈，今年尤甚。經(jīng)方臨證需“先辨六經(jīng)，繼辨方證”，關(guān)于常見癥狀反應(yīng)背后的病機(jī)及六經(jīng)歸屬，對治療具有指導(dǎo)性意義。 那么對于咳嗽的病位歸屬，表、里、半表半里之別，如何理解，馮世綸老師如何解讀呢？ 【老師答疑解惑】 問：老師，咳嗽多見表證、表里合病，“有一份惡寒，便有一份表證”，那是不是像“惡寒”一樣，咳嗽也必有表證呢？ 答：不一定，咳嗽這個(gè)表證是相對的，咳嗽有好多沒有表證的，痰飲上泛，這么個(gè)道理。但是一般的咳嗽，屬表證的多。我們用半夏厚樸湯，實(shí)際上是以太陰為主，但是里面有生姜，你說它有表證沒？它有一點(diǎn)表證，表證輕，以太陰為主，也是外邪里飲，里飲比較明顯。半夏厚樸湯，有時(shí)候用蘇子，有時(shí)用蘇葉，生姜和蘇葉一起解表了。 一般的咳嗽啊，多數(shù)有表，因?yàn)榭人詺馍夏妫鄶?shù)有表證，但是有時(shí)候表證不明顯，我們從太陰治就行了。《傷寒論》沒說，《金匱要略》中講小青龍湯，“服湯已”，那幾個(gè)加減方，什么苓甘五味姜辛湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，就是咳嗽表證沒了，逐漸不用解表藥了，不用麻黃了，開始用桂枝，后來桂枝也不用了，還有加杏仁，基本上沒表證了。苓甘五味姜辛湯沒表證了，咳嗽也有沒表證的時(shí)候，體現(xiàn)在這個(gè)上面。 慢性的咳嗽不按表證治，是按痰飲治了。但是細(xì)究起來，雖然有時(shí)候表證不太明顯，但還是有表證，里虛寒嘛，受點(diǎn)涼咳嗽重，有時(shí)候也帶一點(diǎn)表證，所以有時(shí)候還得加桂枝或是加麻黃，要看具體的癥狀反應(yīng)，表證明顯就加，表證不明顯，用半夏厚樸湯就行了，用生姜兼顧一點(diǎn)表，表不重，主要化飲化痰。 問：老師，半夏厚樸湯和苓甘五味姜辛湯，這兩個(gè)方證的鑒別要點(diǎn)是什么？ 答：主要是它們的適應(yīng)證不同，辨方證，每一個(gè)方都有它的適應(yīng)證，不一樣，癥狀也不一樣。半夏厚樸湯是什么？“婦人咽中如有炙臠”，男人也一樣，嗓子有東西，“咽中如有炙臠”是什么啊？那不是慢性咽炎，有痰嘛！急性的、慢性的都有，所以它主要是這個(gè)方面。而苓甘五味姜辛湯沒有喉部的癥狀，這就是兩個(gè)方子的區(qū)別。都治太陰，治太陰的方子太多了。甘草干姜湯屬太陰，也治咳嗽。 問：小柴胡湯七大或然癥有“或咳”，四逆散的或然癥也有“或咳”，那半表半里證的咳嗽，有什么辨證要點(diǎn)？ 答：咳嗽一般屬里或者表，多不屬于半表半里，雖然半表半里也有咳，但是以半表半里證為主，出現(xiàn)了咳嗽。小柴胡湯也治咳，柴胡桂枝干姜湯也治咳，那是以小柴胡湯證或柴胡桂枝湯證為主，出現(xiàn)了咳，有主有副吧。半表半里證出現(xiàn)了痰飲也有咳，合并了表證也有咳，但半表半里的主證還是胸脅苦滿，小柴胡湯、大柴胡湯都有的癥狀就是胸脅苦滿。 【學(xué)習(xí)體會】 時(shí)方有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之說，經(jīng)方治療咳嗽有表、里、半表半里之別，有陰陽虛實(shí)寒熱之辨。 《傷寒論》及《金匱要略》之中，論及咳嗽的方證多為麻黃類方、桂枝類方、半夏類方，如小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、桂苓五味甘草湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯等，而作為半表半里證的柴胡類方證中，小柴胡湯、四逆散也有“或咳”。那么臨證之中，如何在以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，明確病位歸屬，繼而辨六經(jīng)處方證？馮老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)對于指導(dǎo)我們經(jīng)方后學(xué)者會有莫大的幫助。 正如老師所說，咳嗽臨床以外邪里飲證為多見，咳當(dāng)為痰飲上泛所致，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，根據(jù)馮老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，痰飲當(dāng)從太陰論治，故咳嗽一般屬里或?yàn)楸砝锖喜。欠窈喜⒈碜C需要認(rèn)真觀察和思考。 而咳嗽在半表半里證中，作為或然證，不是半表半里證主要或特征性臨床表現(xiàn)，半表半里證出現(xiàn)了咳嗽，或是有病理產(chǎn)物痰飲內(nèi)停，或是半表半里證合并了表證，為合并病的臨床表現(xiàn)。（全文完） |
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