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昨日學習了太陽陽明合病的大青龍湯、麻杏甘石湯，今天學習太陽陽明合病的葛根芩連湯，也是常見的太陽陽明合病方證。 32．太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。 33．太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。 葛根湯其實就是在桂枝湯基礎之上加葛根再加麻黃而成，它也是一個標準的太陽病的主方，32條的太陽陽明合病，出現了下利的癥狀。當然這個下利不是一定出現的，因為33條同樣是太陽與陽明合病，并不下利只是嘔，說明太陽陽明合病不是一定出現下利。32條是必自下利，而33條是不下利，因此32條的實際意思是“太陽與陽明合病，自下利者，葛根湯主之”。 里證的癥狀反應主要在胃腸，以二便為突出的代表癥狀，所以32條的下利屬于里證。但是這里為什么沒有加里證的藥物呢？我們需要思考，首先這本條的下利的癥狀不重，其次本條下利的原因在于表證不解導致的津液敷布失常而形成的一種下利，所以下利的原因、主要矛盾在于表證不解，解表之后下利能夠緩解，因此不需要加入治療下利的藥物。如果下利癥狀重，屬里熱所致的話，需要加黃芩黃連，如果下利是里虛導致的，輕者加炒白術、茯苓，陽虛明顯加四逆湯。 我們要明白這個邏輯思維，所以32條的下利雖然看起來屬于里證，其原因在于表證不解，當然32條的下利的癥狀相對不重。治療上只是給予葛根湯先解表，也體現了陽證合病的時候，有表先解表的思路，后世也稱之為逆流挽舟法。如果此時里證陽明內熱比較明顯急迫，也可以表里雙解，比如遵循葛根芩連湯的思路，直接在葛根湯中加入黃芩黃連。服葛根湯后，表證解了，但仍然下利，可以繼續辨證論治即可。 屬于太陽陽明合病的方證有麻杏甘石湯、越婢湯、大青龍湯、葛根芩連湯等，但條文中明確標出太陽陽明合病的條文共3條，分別是第32條、33條和36條。 32.太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。 33．太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。 36.太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。 表里合病，有陽證的合病，如太陽陽明合病，也有陰證的合病，如少陰太陰合病。正氣不虛的是陽證，所以可以先祛邪，必須堅持有表先解表，先表后里或者表里雙解。但是陰證的時候，正氣不足，就像打仗一樣，后勤后防同樣重要，因此陰證的合病，可以表里雙解，甚至里證虛寒明顯急迫的時候，還要先救里再解表，因為這時候里證急迫，正氣明顯不支了，治療當然是先救命再治病了，若還堅持先解表，命就沒了。這就是為何第91條的先救里再救表。 91條：傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。 第32條、33條和36條，三條條文冠名以太陽與陽明合病，分別用葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯治療，都是強調了有表先解表的思路，也反映了里證不重。因此強調，在陽證合病情況下，假如里證不重，正氣不虛，首先解表。 33．太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。 葛根四兩 麻黃三兩，去節 甘草二兩，炙 芍藥二兩 桂枝二兩，去皮 生姜二兩，切 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升。去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。 葛根加半夏湯，因為嘔，所以加半夏。半夏和胃止嘔，在于溫化水飲。本條的下利或嘔，都是水飲所致。第172條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”黃芩湯證基礎上見到了嘔，同樣加半夏。因為下利、嘔，多有水飲因素，雖然是熱邪所迫。有水飲的嘔就可以加半夏。 34．太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 葛根半斤 甘草二兩，炙 黃芩三兩 黃連三兩 右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。 葛根芩連湯也是太陽陽明合病，以下利為主癥。葛根加半夏湯為不下利。黃芩黃連是臨床常用的清熱類藥物，熱者寒之，《傷寒論》中清熱類的藥物大致分為四類：石膏類方、梔子類方、大黃類方、芩連柏類方。因為黃芩黃連黃柏性味近似，也是苦寒的代表藥物，可以把芩連柏放在一起討論。石膏是辛寒的代表藥物，有表未解的無形之熱首選生石膏，而黃芩黃連黃柏是苦寒的代表藥物，更多偏于腸道濕熱。 本條是太陽病桂枝證，病位在表當治以解表，但錯誤的給予下法，出現了利遂不止，出現了里證。此時脈促、表未解，說明促脈是表證的脈，脈浮沉定表里，所以促脈應該有浮的因素在里面，因此脈促，胡希恕先生認為促，不是急促的脈，促脈是“關以上浮、關以下沉”。 下利屬于里證，而里證分為陽明和太陰，也就是里陽證和里陰證。陽明的下利屬于熱證，所以這個下利主要治以清熱，而太陰病的下利屬于虛寒，所以主要治以溫補、甚則固澀，如理中湯、四逆湯、赤石脂禹余糧湯。 陽明病下利主要有兩個方證，葛根芩連湯、白頭翁湯。從六經角度而言，葛根芩連湯是太陽陽明合病，而白頭翁湯是單純的陽明病，因此臨床上遇到一個陽明下利的時候，先辨六經，繼辨方證。看有沒有表證，如果還有表證，屬于太陽陽明合病，用葛根芩連湯，如果沒有表證，是單純的陽明病的下利，可以直接用白頭翁湯。 我們看一個《經方實驗錄》中的醫案。李孩，疹發未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數，寐不安，宜葛根芩連湯加味。粉葛根六錢 細川連一錢 淮山藥五錢 生甘草三錢 淡黃芩二錢 天花粉六錢 升麻錢半 李孩服后，其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調理而安。湘人師兄亦在紅十字會醫院屢遇小孩發麻疹時下利，必治以本湯，良佳。又有溏泄發于疹后者，亦可以推治。 本案先辨六經，雖然沒有典型的表證，但是疹發未暢也是個非典型的表證，疹發生于體表肌膚，需要通過解肌達到透疹，疹發未暢就是個表邪未解的反應。同時下利而臭，說明是熱證的下利，屬于里陽證的陽明病。其余的舌質絳、唇干、目赤、脈數、寐不安，都支持是陽證的下利，同時表未解，因此是太陽陽明合病的下利，用葛根芩連湯治療，加入淮山藥、天花粉益氣生津，升麻配合葛根清熱透疹。需要注意，包括《皇漢醫學》都提到了這個經驗，那就是“遇小孩發麻疹時下利，必治以本湯，良佳”。因為小孩子麻疹時，多有表證。我們給凝練成，太陽陽明合病的下利用葛根芩連湯，小孩子發疹時多見太陽陽明合病。 關于下利。除了太陽陽明合病可以出現下利，太陽少陽合病的時候，同樣可以出現下利。 172條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。” 黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘。 條文也沒有太多癥狀，主癥是下利。以方測證來看，以黃芩為主藥，黃芩苦寒清熱堅陰止利，芍藥、甘草、大棗屬于益氣養陰，因此屬于熱性下利。結合葛根芩連湯、白頭翁湯，甚至烏梅丸的寒熱錯雜的下利，可以發現黃芩、黃連、黃柏是熱證下利的主藥，起到苦寒清熱、堅陰止利的作用。 63．發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 162．下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。 麻杏甘石湯和葛根芩連湯一樣，都是太陽陽明合病，而且麻杏甘石湯的主癥也是“汗出而喘”。二者的鑒別點在于解表和清熱的角度不同，麻黃的解表力量大，同時后世認為有宣肺的作用，同時生石膏辛寒，在于無形之熱，因此麻杏甘石湯的癥狀更多在于熱邪迫肺的喘。而葛根芩連湯的葛根解表力度弱，黃芩黃連苦寒堅陰，所以葛根芩連湯除了汗出而喘，更多在于陽明下利，偏于里證。 總結：《神農本草經》認為葛根甘辛平，無毒。主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。 葛根是解表發汗的，治療太陽病，只不過葛根相對麻黃桂枝而言，質潤，平和，也被稱之為解肌。所以有學者總結葛根的四個功效：止渴，解酒，發散表邪，發痘疹。方有六經的歸屬，同樣藥物也有六經歸屬，比如生石膏、大黃歸屬于陽明病范疇，附子、桂枝、干姜、吳茱萸歸屬于陰證范疇，而麻黃、桂枝、葛根歸屬于太陽病范疇，其中桂枝較為特殊，既有解表作用，也有溫陽作用。麻黃辛溫發汗力量大，而葛根甘平偏潤，解表發汗力度偏弱，同時有一定的生津潤燥清熱作用。葛根的類方有葛根湯、桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯、葛根芩連湯。 太陽陽明合病的時候，屬于陽證的合病，正氣不虛，假若出現下利，若里證并不急迫，表證重，可先解表，如葛根湯。表解了，人體的里證一定程度上能夠恢復甚至痊愈。若嘔，屬于水飲所致，加半夏。如果太陽陽明合病，下利的里證急迫，而表證相對輕，就變成了葛根芩連湯。此時的清熱，就不用生石膏，需要用黃芩黃連的苦寒來達到苦寒清熱、堅陰止利的目的。同時要注意葛根芩連湯和麻杏甘石湯方證的鑒別。 |
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