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緩慢性心律失常是指在多種病因影響下心率下降，無法滿足生理需求的心臟疾病。 按照心臟傳導系統分類，可以分為竇房結功能異常、房室結功能異常；從病理生理機制分類，可以分為變時性減弱、傳導功能減弱。 中醫方面并未確立該病名，但較早的文獻資料已有描述，《素問》有“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。盛喘數絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至曰死”“其脈遲者病，脈不往來者死”等論述。《傷寒雜病論》有“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，其中的結脈，即指“往來緩，時一止，復來”，與西醫學所指的緩慢性心律失常頗為相符。可見中醫學在診治本病具有悠久的歷史。結合患者脈來沉遲，心悸、疲倦、乏力，甚則胸悶、氣短、暈厥等特點，當屬于中醫學有關心悸、遲脈、胸痹、厥脫等范疇。
一、病因與病機
《瀕湖脈學》對遲脈癥有“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”的論述，體現了該病陽虛陰盛的病理特點。目前認為本病病因為外感邪氣、稟賦不足、勞倦及七情內傷。病性以本虛為主，與心腎陽虛、心氣虧虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛相關；久虛則生痰、瘀，故又與氣滯血瘀、痰瘀互阻相關。
（一）心腎陽虛
本病多見于老年患者，年事漸高，陽氣漸虛。心主血脈，心臟搏動及脈的舒縮有賴于心陽的促進、興奮功能。心陽為君火，腎陽為相火，心腎陽氣正常則君火與相火互濟，心陽充盛。心臟搏動正常才能鼓動血液運行周身，滋養諸臟腑。
（二）心氣虧虛
心氣具有推動和調控心臟搏動及精神活動的作用。心主神明，心神失養，則見神疲、失眠、健忘等癥。心氣衰弱則心搏無力，血運失常，可見心悸、氣短，動則益甚，脈弱或結代。
（三）氣陰兩虛
陰陽互根，陽氣不足，久則損及陰，輕者氣陰兩虛，甚則陰陽兩虛，久則心臟搏動難以接續，甚則停搏，五臟功能受損，氣血難以運行。病情危重時，則陰陽難以順接、氣血逆亂而引起厥脫，甚則陰陽離決。
（四）氣滯血瘀
患者久病，情志失和，久則傷肝，肝主疏泄，具有調暢氣機的作用，氣機不暢，血液瘀滯，則生血瘀，阻于脈道，故脈見結代或澀脈等；而氣郁生痰，痰瘀互結，心脈受阻，加重病情。
（五）痰阻心脈
心氣心陽不足，久則可致血行不暢，年老脾虛，運化失司，則內生痰濕，痹阻心脈。痰阻心脈則可見胸悶、胸痛；痰邪阻滯經脈，則肢體困重；痰蒙心竅則眩暈、惡心，甚則昏不識人。
綜上所述，本病以本虛為主，標實為輔，以遲脈、結代脈為主要表現，早期常為心氣不足、氣陰兩虛，久則可見心腎陽虛、陰陰兩虛，標實多為氣滯、血瘀、痰凝等。
二、辨證論治
1.心腎陽虛
【證候】心悸不安，面色淡白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，頭目眩暈，精神萎靡，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲、細微或結代或澀。
【治法】溫補心腎，振奮心陽
【方藥】麻黃附子細辛湯合桂枝甘草湯加減。
熟附子、麻黃、細辛、桂枝、炙甘草、仙靈脾、補骨脂。 加減法：腎陽虛明顯者，可合用右歸丸以補腎助陽；若服藥后出現頻發期前收縮者，可加用苦參。若虛陽欲脫厥者，用通脈四逆湯以溫陽復脈，回陽救逆；若見大汗淋漓、脈微欲絕者，急用參附注射液靜推以溫陽益氣固脫。 中成藥方面可選用心寶丸。
2.心氣虧虛
【證候】心悸怔忡，易疲倦，胸悶氣短，活動后加重，或有自汗，舌淡苔白，脈遲。
【治法】益氣養心
【方藥】養心湯加減。
黃芪、茯苓、茯神、當歸、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸棗仁、遠志、五味子、人參、肉桂。 加減法：自汗多者重用炙黃芪；人參以紅參或高麗參以加強補益心氣。 中成藥：養心氏片、柏子養心丸
3.氣陰兩虛
【證候】心悸怔忡，疲乏氣短，頭昏目眩，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗，舌紅苔少，脈細數或澀、結代。
【治法】益氣養陰
【方藥】生脈散加減。
西洋參、麥冬、五味子。 加減法：肝腎陰虛者可加用熟地黃、枸杞子、龜甲或送服六味地黃丸以滋養肝腎；虛煩難眠者，可加用珍珠母、琥珀以寧心安神。 中成藥方面可選用生脈飲、天王補心丹、參松養心膠囊或穩心顆粒。
4.陰陽兩虛
【證候】心動悸，虛羸少氣，虛煩失眠，大便干結，自汗盜汗，舌光少苔，或質干而瘦小者，脈結代或遲。
【治法】益氣滋陰，通陽復脈。
【方藥】炙甘草湯加減。
炙甘草、大棗、桂枝、生姜、麻仁、麥冬、生地黃、阿膠。 加減法：陽虛明顯者可加炮附子、補骨脂以溫補腎陽；若服藥后出現便溏者，可加蒼術、炒神曲以運脾和胃。 中成藥方面可選用通脈養心丸。
5.氣滯血瘀
【證候】心悸不安，胸悶不舒，心前區刺痛，發作時胸脅滿悶，舌質紫暗或瘀斑，脈澀或結代。
【治法】疏肝理氣，活血祛瘀
【方藥】血府逐瘀湯加減。
桃仁、紅花、赤芍、熟地黃、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、丹參、當歸、三七末、青皮、甘草。 加減法：氣虛血瘀者，用養心湯合桃紅四物湯加減以益氣活血；兼陽虛則加用麻黃附子細辛湯以溫通陽氣。 中成藥用血府逐瘀膠囊。 6.痰擾心脈 【證候】心悸胸悶，眩暈惡心，頭重身倦，痰多咳嗽，舌苔濁膩，脈弦滑或澀、結代。
【治法】滌痰復脈。
【方藥】滌痰復脈湯加減。
法半夏、陳皮、佛手、膽南星、黨參、茯苓、石菖蒲、甘草。 加減法：若氣虛者，加黨參、黃芪以益氣豁痰；痰濁蘊久化熱而見心悸失眠，胸悶煩躁，口干口苦者，加黃連、竹茹、枳實以清熱豁痰。 中成藥：丹蔞片、心通口服液、安神溫膽丸 三、專家經驗
（一）黃春林教授倡溫補腎陽治心動過緩，兼用祛痰化瘀及行氣
黃春林教授認為該病雖然病位在心，但其病本則在腎。因腎陽為元陽的根本，心推動血脈循行周身全賴于腎陽的鼓動。腎陽不足則無以溫煦心陽，心腎陽虛，陰寒內盛，痰瘀內生是發病的主要機制。該證的患者在臨床上，常常表現為眩暈、暈厥發作、胸悶、心悸、畏寒喜暖、氣短無力、夜尿頻數等，舌質淡或淡暗，脈見遲細、沉遲或沉緩，可伴有結代脈。臨證上常以溫陽藥為基礎方：制附子、仙靈脾、補骨脂、桂枝、干姜、仙茅、肉桂。依據氣虛、痰、瘀、氣滯程度不同，氣虛甚者加黨參、北黃芪、五味子、麥冬、炙甘草；痰濁明顯者，加用膽南星、法半夏、陳皮；血瘀明顯者，加丹參、紅花、赤芍、當歸；氣滯明顯者，則加用延胡索、砂仁、郁金。經過上述治療，臨床上患者心率常可提高約15～20次/分，從而明顯改善患者病情，減輕眩暈、暈厥發作次數，以及胸悶、心悸、畏寒喜暖的程度。
（二）張伯禮教授重視溫煦上焦陽氣在緩慢性心律失常的應用
張伯禮教授，參考《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，認為緩慢性心律失常，多因上焦之陽氣不振，遂至陰邪乘之，陽虛則痰飲、瘀血等阻滯心脈，虛而郁者常見，患者常見胸悶、頭暈，面色黑淡，治宜溫通。張伯禮教授主張使用瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯等治療，特別是心率過緩患者，于方中加用麻黃，一般用量為4～6g，取麻黃有溫通發散的作用。麻黃現代研究具有擬腎上腺素能神經的作用，可使心率增快、血壓增高，應用得當一般可使患者心率提高約10～15次/分，從而避免植入起搏器。
（三）郭子光教授“三步法”治療心動過緩
竇性心動過緩以脈遲、肢冷、畏寒、心悸、眩暈，甚則暈仆為主要表現，郭子光教授認為該病為少陰心腎氣虛，陰寒凝結為主，在治療上以益氣溫通為基礎，又根據病變之標本緩急分為三步治療。第一步，益氣溫通提速法，本階段患者心率每分鐘在50次/分以下為標志，治療以提高心率為主，重用麻黃附子細辛湯加減為主。第二步，益氣養血穩率法，本階段患者心率在55～70次/分之間，患者臨床癥狀緩解，治療上以穩定心率為主，治療于益氣溫陽基礎上加用養陰益血活血法，可于前方加入生脈飲及玉竹、黃精、丹參、當歸等。第三步，益氣培元固本法，以心率65～70次/分為標志，由于心陽靠腎陽支撐，故當培補腎中元陽，可考慮應用右歸丸加仙靈脾、黃芪、丹參等。
（四）朱良春注重識脈辨治心動過緩
朱良春老中醫認為心動過緩多為心陽虧虛，但也應注意心陰虧虛的辨證，并強調識脈的重要。凡陽虛者，脈多見濡細、遲緩或結代；陰虛者，脈多見細數或促；陰陽兩虛者，脈多呈微細或結代。《傷寒論》有講“心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。朱良春老中醫常用桂枝、炙甘草、黃芪、丹參為基本方。桂枝能和營通陽，炙甘草養營補虛，宣通經脈，黃芪補益心氣，丹參養血活血。朱老一般從10g開始，最多加至30g，服至心率接近正常或口干舌燥時，則略減少劑量約2～3g，續服以鞏固療效。若兼有陰虛者，則當加用柏子仁、麥冬、玉竹等，而炙甘草補中兼通，無論陰虛、陽虛均應重用。
以上內容原文部分選自周華《中醫心臟病學》，中成藥選用部分由藥頑童根據個人用藥經驗編輯而來，僅作為學術分享使用。如有侵權請聯系刪除。好文章要記得分享，點個“在看”不失聯
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