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有沒有人發現過，李東垣最為擅長的都是經絡疾病？ 無論是被元好問列入前三名的癰疽和目疾，還是本號多有介紹的消渴、中風、面癱、頭暈痛…等等。這些在后世分類里，劃分得亂七八糟，甚至玄之又玄的，在東垣眼里，其本身都是經絡層面的疾病。 本號前段時間借喻嘉言（《悲欣交集的喻嘉言》），道出了后世搞“虛妄”那套的起因在于：眼里已經看不到人體一身之經絡了，只剩下臟腑，甚至只剩下一個臟。 曾經，不是這樣的。 過去兩周的所有文章，構成一個迷你小單元，也是為了能更進一步接近李東垣的認知世界。更好地更細致地理解他的著作，盡量高度還原他的本意。 在介紹仲景方《無寒象，熱象升逆之象為明顯，為何仍用衛氣線用藥？》篇里，我提到了李東垣的消渴門七方，那些被東垣之后所有人忽略的神跡般的作品。 其實也很難責怪后人，因為就連東垣的關門弟子羅天益，也完全沒能繼承這一部分。最善學東垣的丹溪，癰疽門手法學到了，氣機之郁也繼續發展了...唯獨沒能注意到東垣如同金山銀山般的治消渴法。 到了清初，寫《古今醫案按》的俞震更是表示完全看不懂，東垣治消渴的代表方“生津甘露飲”是在干嘛… 俞震說得沒錯，消渴一證，縱觀千百年來，無非是生津養陰與清熱之間的比例傾斜而已。“古今治消渴諸方，不過以寒折熱，惟苦與甘略不同耳。要皆徑直，無甚深義。獨此方委蛇曲折，耐人尋味。” 本號過去兩周嘗試啟動一個至關重要的思考：即“兩線一點”之間的因果關系，究竟是怎樣的？ 我有個中學同學，后來在法國讀的醫學博士。有次大家吃飯，聊到“邏輯思維”的重要性，他突然面向我說，“你們中醫可謂是毫無邏輯可言啊”，“而且全都是形而上的與實體無關的東西”… 我立馬回復說，我們自出道起就圍繞著人體的實體，只不過后來中醫自己都漸漸忘記了。至于說邏輯，我們有符合人體運行的醫理邏輯，只是還需要一個徹底的貫通。 最后我還表示我們只是尚未貫通，但他們醫學中矛盾與局限重重，恐怕難以跨越，還舉了個相關的例子把他給問得一下懵住了哈...以后有機會詳說。 話說回來，在“對家”面前，固然是不能輸在氣勢上。但在自己人這里，還是得坦誠地來談談，關于邏輯的問題。 我以前專門寫過中醫里的“第一性原理”，也在某篇文章里提到消渴或津液不足的第一性原理應該為：津液的消耗大于津液的生成。 某個事物減少了，說明其生成的速度小于消耗的速度。如果一方面，并沒有超出正常時期過多的消耗，另一方面，攝入的又遠遠超出正常時期，卻仍不能滿足基本所需的津液，那只能說明其生成機制出了問題。 這應該不是太過復雜的邏輯推理吧… 可在中醫諸多醫論醫案里，你會發現很少有用常識去思考問題的。 既然津液的生成，如《內經》所言，是飲食入胃后，通過經隧，上下布散，同時并入人體各組織器官以成為氣血津液等人體所需的物質。那么，當人體無法有效生成津液時，理應第一時間想到：人體的這條工作流水線是不是出問題了？才導致飲食入胃后，無法順利有效地通行于各條經隧脈道中。 但很奇怪的是，當我們真的碰到這樣情況時，想到的不是人體運作的真相，而是見熱即用寒，見消渴即用生津… 那咱的“中醫生理學”到底是用來干嘛的呢？！ 在《從衛氣稽留角度，解讀李東垣消渴門七方》里，我們以后世的眼光來看，其中的扶正藥如人參黃芪當歸地黃甘草麥門冬等（下圖），應該就足以解決所謂氣陰兩虛型的消渴了。  濕溫證具備良好功底的，大概會認為其中大隊的三焦用藥也已足夠（下圖）。從三焦層面辛開苦降，足以解決所謂濕熱阻氣型的消渴了。  以上兩型，大多不會兼容對方。若是能兩型用藥合并的，則實屬難得。 但無論是上面哪一型，估計都理解不了李東垣同時使用的經絡用藥（下圖）。  在《讀明白“脾胃勝衰論”，才可能讀明白《脾胃論》丨《解構脾胃論》12》里，李東垣說他之所以后來舍棄“老五方”，正是因為“老五方”解決不了經絡層面的問題。 也就是說，你要解決經絡問題，必須使用相應的行經通絡藥。若只是盲目地使用扶正藥，是不可能實現的。 也許有人會說，我只是臟腑層面問題，為什么要用經絡藥？ 我們不妨把歸類錯誤的可能性先放一邊，比如你以為是個臟腑層面疾病，實際上是個經絡層面疾病，類似于開頭寫的那些東垣拿手項目。 假設確實是個臟腑層面的疾病，東垣也認為僅用臟腑層面用藥，無法徹底解決問題。 因為無論你是偏于臟腑之氣不足（所謂虛證），還是偏于臟腑之氣受阻（所謂實證），都會造成衛氣稽留。而后進入如下圖的惡性循環：  而且，從東垣摘自《內經》的《五亂》與《奇邪》兩篇來看，衛氣稽留與經絡血脈層面的逆亂（陰火），是同時發生的，只分程度輕重差異而已。我后來單獨整理的《內經》專題解《具備兩線認知，才能讀懂《內經》！》，談的也是這點，即衛氣線問題與陰火線問題必然同時存在。 正因為東垣對于兩線之間的因果關系，以及兩線問題必然同時存在，非常清晰明確，才有了他無法被后人輕易領會到的消渴門七方。 因為我們一般人會自以為：生津清熱斂氣→解決消渴。 但李東垣認為： ★【解決經絡層面的問題（衛氣循行不利&陰火）+解決三焦層面的問題（衛氣循行不利&陰火）→解除衛氣稽留→衛氣線得升→陰火線得降→“陰”不被異常消耗，同時，“陰”的生成恢復正常。】 飲食入胃后能正常地上行陽道，正常地循行于經絡，正常地布散于一身，正常地轉化為津液，還會有什么消渴？！ 邏輯非常清晰明確，符合醫理真相。 自東垣以來，有達到他那種程度的邏輯思維的，我還沒有見到過。 那照我這么說，除他以外就沒有人能正確“生”陰了么？ 倒也不是。 本號以前曾用兩期文章，分別從外感與內傷的角度，介紹過喻嘉言是怎么來解決陰分大耗的問題的，參《這些陰分大耗的外感，喻嘉言是怎么處理的？》與《這些陰分大耗的內傷，喻嘉言是怎么處理的？》； 另外，還專門出過一期相關主題的孟英類案《愈用陰藥而愈傷陰 | 孟英類案④》； 還有，緊接著孟英類案的幾位前輩的相關治案，《為助孟英類案請來的“教父”們~》。 他們都不是以生津來生津的。或是通過解決具體的陰火問題， 如三焦層面的痰濕郁熱等；或是通過直接助力衛氣線，用行經通絡或補氣通陽藥等。 以正面/直接或反面/間接，來解除衛氣稽留，以達到衛氣線得升，陰火線得降。“陰”不再被異常消耗的同時，“陰”的生成機制也恢復正常。 但是，如李東垣那樣，任何時候都謹守醫理邏輯，任何時候都追溯到第一性原理的，在自古以來的整個中醫世界里，確實是屬于極為罕見的個例。 不過我個人樂觀地以為（否則還努力個毛？！），中醫在將來某天或許會將這般的個例，轉變為行業的最底限標準。建立起屬于自己的嚴密而貫通的醫理邏輯，并在謹守規則的基礎上，不斷發展具體的手法、技術、設備等等… 在“老五方”里東垣有提到四君子，不少人也作過關于“四君子”與“補中益氣湯”的比較，來理解東垣為什么舍棄“老五方”，以及東垣方超越“老五方”的優點。 但絕大多數類似的比對，潑冷水地說，都是毫無益處的。因為沒涉及到東垣方的核心要點，即，東垣學說所基于的來自《內經》的理論依據： 衛氣稽留，以及，陰虛發熱。 通俗地來說就是，當中氣不足時，必然會出現發熱。 這是因為元氣不足，上焦不行，衛氣難以有力上行于陽道。導致營衛不通，散熱不利，從而出現發熱。也就是本號反復重申的：衛氣線不升→陰火線不降。 補中益氣湯里的柴胡升麻，就是為了助力衛氣行經通絡的。 你說我不用升柴只用四君，難道就不能解決問題了么？ 不一定，但相比使用了升柴，其恢復陽道通行的幾率，肯定要低一些。 我們從《為什么說許叔微用歸芪建中湯，治尺脈不足的傷寒案，屬于中等水平？》篇，可以比較形象地看到：當衛氣稽留的時間一旦稍長，再想要恢復陽道的通行，就會比較困難了。我以前用過譬喻，說這是因為在此期間，陽道已雜草叢生，外達之路已多有荒廢。 那么，難道就一定要用升柴只能使用升柴么？ 并不是，升柴只是東垣給的一個范例而已。其本質是在告訴你，要有恢復陽道（上焦-分肉-經絡百脈-皮毛）的意識，并使用符合具體病證的手段。 所以在經絡層面受瘀滯所阻的消渴一證，東垣可不是僅用升柴，而是用了大隊的行經通絡化瘀散結等藥，確保成功打通經絡。 再來，既然東垣認為“老五方”解決不了經絡層面的問題，那么只加經絡層面用藥就夠了么？ 還不夠。 因為衛氣能返回體表，首先要能順利且及時地走出三焦，參《《內經》的“衛氣稽留”理念，是東垣理論與手法的主要依據》。 倘若衛氣受困于三焦層面，就壓根談不上之后的出于上焦、外達于陽道。 所以，東垣還有非常豐富的三焦用藥，來助力解除衛氣稽留，確保衛氣能順利地外達循行于經絡。 只是東垣對于三焦這部分的用藥，是后人往往忽略的。 不過話又說回來，這方面的忽略，頗為常見，且不分內傷還是外感。 本號之前借《從神曲這味藥，說主入三焦的辛開藥》篇有舉例說，麻黃桂枝雖好卻取代不了半夏，防風葛根雖好也取代不了焦三仙。 意思就是，經絡用藥再好，也取代不了三焦用藥。 后世諸多不善用東垣方的，往往就敗在這里。該用三焦層面的用藥，用的全是經絡層面的用藥。 這個問題在外感治法里也是比較普遍的。比如用諸多解表藥風藥，再加上一些藥性寒涼甚至涼潤的，形成了大開大合的組成。而沒能考慮到在外感中，三焦層面的實邪阻滯，造成衛氣稽留的占比是最大的。 你再回頭看李東垣，僅僅是消渴門的生津甘露飲，除了清熱藥，用了多少三焦層面的用藥？ 用本號老版本的語言來說，東垣方比“老五方”多出來的，主要是縱橫兩向的用藥； 用本號新版本的語言來說，東垣方比“老五方”多出來的，是明確解決兩線（衛氣線&陰火線）具體問題的用藥。 這也是李東垣的清暑益氣湯，與張元素的生脈散的主要區別。 生脈散：人參、麥冬、五味子。 清暑益氣湯：人參、麥冬、五味子、黃芪、白術、當歸身、炙甘草、蒼術、升麻、葛根、神曲、橘皮、青皮、酒黃柏、澤瀉。 升麻葛根葛根，行經通絡；神曲、橘皮、青皮、黃柏、澤瀉，通利三焦。 我們到了夏天乏倦自汗，總是第一時間想到生脈飲。人參麥冬五味子，剛好對應所謂的氣陰兩虛。 但為什么李東垣治“注夏”，并不沿用他老師的成法，而是另外擬了一個在眾多后人眼里莫名其妙的“清暑益氣湯”呢？ 還是因為醫理邏輯。 從“清暑益氣湯”的條文來看，李東垣認為最初是因濕熱太甚，阻滯了衛氣外達。也就是他常說的陰火反過來會阻礙衛氣通行，比如“陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發升騰之氣”，參《讀明白“脾胃勝衰論”，才可能讀明白《脾胃論》丨《解構脾胃論》12》。 陰火線不降→衛氣線不升。 衛氣羈留，就又進入了上文出現過的惡性循環： 倘若，你見汗出氣陰兩傷就徑用滋斂，那么其結果很可能會先行一步困遏衛氣線，從而加重惡性循環。 所以李東垣使用的，還是上文出現過的邏輯思路： ★【解決經絡層面的問題（衛氣循行不利&陰火）+解決三焦層面的問題（衛氣循行不利&陰火）→解除衛氣稽留→衛氣線得升→陰火線得降→“陰”不被異常消耗，同時，“陰”的生成恢復正常。】 與《周光遠》的氣機問題類似的在于，清暑益氣湯證乍看起來象是個陽氣已亢浮于表，需要收納斂降至少清降潤降，實際上卻是陽氣難以外達于陽道，因而陰火內生，無形之熱迫津液出的這么一個氣機問題。 本號之前寫過一篇《通脈四逆湯給予的重大啟示，讓我更理解了李東垣》。仲景與東垣，都有發熱汗出卻仍用衛氣線直接用藥的諸多方子。其醫理就在于本文多次出現的醫理因果邏輯。上周整理的《無寒象，熱象升逆之象為明顯，為何仍用衛氣線用藥？》，也是如此。 本文碼字到這里，主要是想解釋說明，東垣舍棄“老五方”，其背后的真正原因在于：衛氣稽留之后所出現的一系列問題之間的因果關聯，以及東垣方所遵行的醫理邏輯。 |
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