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這是選擇中醫館在公眾號發布的 一
醫案
我的一位70歲高年女學生，來南寧考醫師資格?？纪昙椿乩霞?。之后來信：“老師下午好！回到鄭州后感覺很累，又開始便血了。老師您給我用下狠的方子吧。我發現幾次了都是只要一累就會出現這樣的情況。不好意思又要打擾您了。謝謝！”
考慮到考試既勞心又勞身，容易導致氣血不足，氣虛而下陷，故按氣虛、脾虛處方，用黃土湯加味：
赤石脂30，白術20，制附片15，黃芩15，阿膠10（烊化），炙甘草10，生地30，仙鶴草100克，兩付，水煎服，日一劑。久煎一小時。（單位：克，下同）
藥后學生回復：“現在的情況是。大便色黑如炭，血鮮紅量多，血仍未止住。您看怎么辦？”
鮮血大出，源于內熱，當從養陰清熱入手。再處方：黃芩45，白芍30，炙甘草30，丹皮20，生地30，仙鶴草100克，一付。
但學生告知，還是止不住血。現在連路都走不成，腿軟地厲害。
考慮到氣虛，氣不攝血，再用補中益氣湯加味：生黃芪300克，白術15，陳皮15，升麻6，柴胡6，黨參30，炙甘草10，當歸10，仙鶴草100克，五味子（打碎）30，一付。
學生告知：血還沒止住，針灸艾灸中藥我都用了實在沒辦法了。我只想知道是什么原因。今天我去肛腸醫院檢查了一下。直腸里長了20多個息肉。大的有鵪鶉蛋那么大。已做手術切除，全程我沒有用麻藥，我怕影響我的大腦。出血不是痔瘡引起的。
用補氣不效，看來核心病機不是氣虛，當先養血。試用四物湯原方：當歸10，生地100克，川芎10，白芍10，兩付。
之后學生告知，沒有再流血。四物湯一直在喝?，F在大便顏色是黑色。身體還是沒力氣。我的思考是，乏力當屬氣虛。上方加仙鶴草100克。囑再服兩天，觀察一下。
多日后學生反饋：“您開的方子已經喝了20多天了，還需要再喝嗎？現在氣力也跟上來了。一切安好?！眹谠儆冒苏錅{理氣血以收功。
二
本案高年女性因勞累后出現便血。我前后用過黃土湯、黃芩湯、補中益氣湯、四物湯諸方，最終以四物湯取得了滿意療效。 
四物湯是補血的常用方，也是女性調經的基本方，始載于唐代藺道人的《仙授理傷續斷秘方》，用治外傷瘀血作痛，后被《太平惠民和劑局方》收錄，用于婦人諸疾，而丹溪推廣其用，后世治多種內傷雜病亦能屢獲奇效。
四物湯只有四味藥，其中地黃甘涼，味厚而質柔潤，長于滋陰養血為君藥；當歸甘溫，善補血養肝、和血調經為臣藥；白芍酸寒，能斂陰和營為佐藥；川芎辛溫，可活血行氣為使藥。
方中地黃、白芍為血中之血藥，主血之靜，養五臟之陰，滋陰養血而補血；當歸、川芎是血中之氣藥，主血之動，調營中之氣，活血行氣而和血。
歸芎與地芍相合，則行血而不傷血；地芍得歸芎之助，則補血而不滯血。四藥相配，動靜結合，滋而不膩，溫而不燥，補而不滯，剛柔相濟，陰陽調和，營血得生，共奏補血和血之功。
四物湯既有補血治療血虛的作用，又具有和血調血的功效，故血瘀、血寒、血熱、血溢等證，也可以用此方治療。正如《成方便讀》所言：“一切補血諸方，又當從此四物而化也”。又云“此方乃調理一切血證，是其所長”。
我的思考是，一切血證，從其病機來看，無外乎血虛、血瘀、血熱、血寒、血溢之類。由此說，無論是外傷瘀血作痛，或是婦人諸疾，還是其他內傷雜病，凡屬營血虛滯之證，都可從補血養血、調血和血入手，自然都可首選四物湯。
我臨床常用四物湯治療各種血證，既包括能看見的出血，如崩漏、衄血、咳血、吐血、便血等等，也包括看不見的血證，如紫癜、牛皮癬、紅色皮疹等等，多有滿意療效。
三
此案之所以出血不止，其病機當有以下幾個方面：
其一，舟車勞頓導致氣虛，氣虛則不能攝血，而血自外溢；
其二，這位學生平時體質偏熱，兼有郁火，并不畏寒。熱則燒灼血絡，導致血溢；
其三，長期努力學習，思慮過度，久思傷脾，導致脾虛。而脾主統血，脾虛則統血無力，導致出血；
此案所用諸方，即對以上諸病機而施。但初治時效果并不明顯，我的思考是，這與病情偏重，且病機復雜相關。雖然乏效，但通過前后數次調方，反復頓挫病勢，自然能在一定程度上緩解病情。
最終用四物湯取效。此方最擅長治療血癥，不管是血虛、血瘀、血熱、血溢等證，皆有良效。
生黃芪能補虛，一般治療氣虛證可用30-60克。此案病人有氣虛，我重用生黃芪至300克。清代大醫王清任創補陽還伍湯，治半身不遂，方中生黃芪用了四兩，即120克。當代大醫李可治療大病重癥，往往起手就用生黃芪500克，令人嘆為觀止。
我臨床治療血溢喜用大劑量的仙鶴草。仙鶴草有收斂止血，止痢，補虛的功效。尤其是治療血溢可謂要藥，我常用于治療多種出血性疾患，它既能止血也能行血。此藥又名脫力草，有強壯之用，可以用來治療氣虛血弱導致的眩暈或疲乏、無力等癥。
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此案我前后一直應用仙鶴草，目的即在于既助止血，又助補虛。
為了改善患者的熱性體質，此案中我用于黃芩湯。此方本用于治療邪熱入里之身熱、口苦、腹痛、下利，或者熱痢腹痛、舌紅苔黃、脈數。我的思考是，這是一個改善熱性體質的高效方。仲景明言：“與黃芩湯欲徹其熱”，顯然，體內有熱時，黃芩湯是對證之方。
四
此案重用生地至100克，取得了滿意療效。以下談談生地的功效。
生地味甘、苦，性寒，歸心、肝、腎經，有清熱涼血，養陰生津之功。生地的應用主要有以下幾個方面：
其一，治療熱入營血導致的斑疹、吐、衄。
生地甘寒質潤，苦寒清熱，入營分、血分，為清營、涼血、止血之要藥。
用于溫熱病熱入營血，壯熱煩渴，神昏舌絳，常與水牛角、玄參等同用，如《溫病條辨》清營湯；
若血熱妄行，吐血衄血，斑疹紫黑，常與水牛角、赤芍、牡丹皮配伍，如《千金要方》犀角地黃湯；
若血熱吐衄便血，崩漏下血，血色鮮紅，亦可與生荷葉、生艾葉、生柏葉配用，如《婦人良方》四生丸；
若血分熱盛，吐血脈數，又可與牡丹皮、焦山梔、三七等配伍，如《醫學心悟》生地黃湯。
其二，治療陰虛內熱、潮熱盜汗。
生地入腎經，又能滋陰降火。用于溫病后期余熱未盡，邪伏陰分，夜熱早涼，舌紅脈數者，常與鱉甲、青蒿、知母等同用，如《溫病條辨》青蒿鱉甲湯；
若陰虛火旺，盜汗不止，多與黃柏、黃芪、浮小麥等配用，如《景岳全書》生地黃煎；
若勞疾陰虛，骨蒸勞熱，可與牡丹皮、知母、地骨皮等配伍，如《古今醫統》地黃膏；
若肺陰虧損，虛勞干咳，咽燥咯血，常與人參、茯苓、白蜜同用，如《洪氏集驗方》瓊玉膏。
其三，治療津傷口渴、內熱消渴
生地有清熱養陰、生津止渴之功。用于熱病傷陰，口干咽燥，煩渴多飲，常與玉竹、麥冬、沙參同用，如《溫病條辨》益胃湯；
用于肺熱津傷，煩渴多飲，多與天花粉、黃連、藕汁等配用，如《丹溪心法》消渴方；
若暑熱傷陰，腎水不能上濟，而口渴欲飲，則與黃連、烏梅、阿膠等同用，如《溫病條辨》連梅湯；  用
于陰虛內熱的消渴證，口渴多飲，可與山藥、黃芪、山茱萸等配用，如《醫學衷中參西錄》滋膵飲；
若溫病傷津，大便燥結，咽干口渴，常與玄參、麥冬同用，如《溫病條辨》增液湯。
五
為什么要重用生地呢？
《本草新編》認為：“生地，涼頭面之火，清肺肝之熱，熱血妄行，或吐血，或衄血，或下血，宜用之為主，而加入荊芥，以歸其經，加入三七根末，以止其絡?！?/span>
《本草匯言》歸納其功效為：“生地，為補腎要藥，益陰上品，故涼血補血有功，血得補，則筋受榮，腎得之而骨強力壯。又治胎產勞傷，皆血之愆，血得其養，則胎產獲安。又腎開竅于二陰，而血主濡之，二便所以潤也。”
我的體會是，要想最大限度地發揮生地的功效，當重用生地。
比如，仲景炙甘草湯中用生地一斤，達250克，以治“脈結代，心動悸”。
仝小林院士擅以清營湯與白虎湯合方治療溫病、瘟疫、高熱性疾病，方中生地黃120克和生石膏120克（先煎）均宜重用取效。內熱出血適用于火熱熾盛型或陰虛火旺型出血?；馃釤胧⑿统鲅R床以出血急迫，量多，舌紅，苔黃，脈數為特點。
國醫大師段富津采用涼血消斑湯治療血熱型過敏性紫癜，方中重用生地黃40克為君藥，與大青葉、玄參等配伍，發揮涼血活血、疏風清熱之功。
當代大醫姜春華善用大劑量生地黃于溫散蠲痹、祛風通絡藥之中治療反復發作之頑痹，地烏蠲痹湯，一般用量在60-90克，最多可用至150克。
當代大醫張志遠用益氣復脈湯治療過早博動（心悸），大劑量生地黃配伍黃芪、桂枝、炙甘草等，其中大劑量生地黃可滋陰復脈，用量為120克。
以此案為例，病人表現為便血，且血色鮮紅，明顯是血熱，需要養血、涼血、止血。重用生地即能達到這三方面的功效。
但要注意的是，生地畢竟性偏寒涼，久用則有傷正傷陽的弊端。因此，宜短期應用，或少量頻服，中病即止。正如陳士鐸在《本草新編》中講生地“可多用而不可頻用，可暫用而不可久用也”。
再者，脾虛泄瀉、胃虛食少、胸膈多痰者慎服。我的體會是，當密切觀察患者大便情況，以大便呈糊狀為度，不可呈水樣。
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