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上次在介紹古今對桂枝湯的運用區別時就說過，當你順著讀的時候，也許未必能發覺出來，但若是能從逆向角度再行思索，便會發現代表著古今醫理降維的各種區別或變化。（參《桂枝湯的四大癥狀，后世會怎么處理？為何會有如此巨大的差異？》） 就比如上一篇的東垣案。 可能后世有人看到“易耗氣、耳目不靈”，再加上“腹瀉”的癥狀，難免會暗暗叫爽…爽個啥呢？他會覺得進入到他的舒適區了。 認為此證是個很典型的下虛證或腎虛證，治則不就是用斂用填用補腎么… 他不知道他所以為的舒適區，實則是個雷區。 但恐怕按照這樣的路子，來進行“思辨”的今人數量不會少。 再來看李東垣的處理，竟然用了好幾味風藥。那些人不免會質疑起來：既然氣易耗散，怎么還用散氣藥啊？ 哎，醫理沒落至此… 殊不知，正是因為耗氣多，才會導致中氣無力外達循行，所以才要助力中氣并引領外達啊。 這也是上兩周整理相關的《傷寒論》方的主要出發點。（參《無寒象，熱象升逆之象為明顯，為何仍用衛氣線用藥？》） 無論是因過用誤用汗吐下，還是隨著病情的發展，愈來愈耗傷正氣，皆會導致正氣愈虛而衛氣稽留愈重。又因衛氣稽留更為嚴重，而陰火癥狀也更為嚴重。 仲景和東垣斷然想不到，明清以后能往這條路線進行推理的人越來越少，直至幾乎沒有了。 大家推的方向都變成了：氣愈散即收斂滋填鎮墜… 從未想過，中氣已不足，又耗散過度，再拿什么氣來行陽道。氣不行陽道又拿什么來生成氣血津液物質？你再用收的降的，豈不是會徹底閉塞了人體的出入？出入走不通，或是就此閉塞于里，或是加重暴逆于外。 可惜，完全想不到…因為兩線，早已混為一線。 寫完東垣案后，我便想去年閱讀過的陸氏某案。我在當時對其中的氣機問題，尚未能看得清晰。托東垣的福，如今再回頭看此案的氣機問題，可以大言不慚一下，洞若觀火了然于胸了。 該醫案的標題為“口?屬陽明經”，可見陸養愚認為小續命湯之所以不效，主要是因為沒用陽明經的引經藥。但，事實果真如此么？ 病人忽患口?不正，四肢拘急。 面、口、四肢，板滯拘急，說明體表經絡不得衛氣有效循行。 在發病后的一個多月里，期間更換了四次醫生，各種內外治法遍試無效。其中內服藥則多為“發散清理”，以小續命湯為主。 可連續治療了半年，病人的口?絲毫沒有改善，還多了一個“時常自汗惡風”的癥狀。 讀到這里，可能已經有人可以下診斷了哈~ 半年里的治法耗氣太甚，本就衛氣稽留，如今更甚。 是這樣么？ 確實。 陸養愚在此時接手，診其脈，“左手浮緊，右手洪緩”。 也許另有人會問，怎么用了那么多的小續命，卻還是個表證的脈象啊。 其實這個問題也可以轉譯為： 為什么用了那么多的小續命湯，都沒能順利解表？ 這是因為所謂的“解表”的本質是：解除衛氣稽留。 此人初起，衛氣不得有效循行于體表經絡。或許本就有自身中氣/衛氣不足的原因，或再加某次外感，或再加某次過勞，等等，加重了衛氣稽留，導致出現了口?不正與四肢拘急。 半年里的治療雖兼顧內外治法，卻始終沒有考慮到人體的正氣情況。 小續命湯，一則發汗表散之藥較猛較多，二則寒涼清熱藥又重傷中氣，三則估計醫者想不到同時使用此方本來具有的人參等扶正藥。 發汗藥用多了，大多能取得汗出不假，但汗出并不等于衛氣稽留就能得到解決。 因為，因果顛倒了。 汗出，應該是衛氣稽留得以解除的產物。即隨著衛氣外達而陰火外解，因而汗出。 這也是本號早期提醒的其中一個重要的邏輯：目的不等于結果。或者說，不能把結果當成目的。 在衛氣稽留的情況下，解除衛氣稽留，永遠是醫者處理的目的。目的達到時，會伴隨出現作為結果的汗出，但你不能盲目地把汗出作為目的。 所以，此人服用了小續命湯后，多有汗出，口?卻并未因此得以解決。更因此方相對此人而言，內外表里兩傷而加重了衛氣稽留，以致出現因衛氣不布的自汗惡風。 如果是你，在接手后會怎么處理？ 里氣是虛弱的，表則缺乏衛氣循行，同時仍有，口?不正，四肢拘急。 是不是要大力補中，再加引領外達循行之藥？ 此外，既然沒有什么明顯的熱象，清熱藥的使用必須克制。全力使得衛氣得以外達，則即便必然有些無形陰火，也會隨之外解。 如此也就不妨可以結合參考，東垣的補中益氣湯與治口?的清陽湯。 補中益氣湯：黃芪、炙甘草、人參、當歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術。 清陽湯：紅花、酒黃柏、桂枝、生甘草、蘇木、炙甘草、葛根、當歸身、升麻、黃芪、酒。 綜合兩方為：黃芪、人參、當歸身、白術、生炙甘草、升麻、柴胡、桂枝、葛根、蘇木、橘皮、酒黃柏、酒。 實際運用并不是要完全照搬，而是要能明白，治療陸氏此案的正確結構為：大力補中+行經通絡+解決三焦熱滯（如有）+克制使用清熱藥。 那么陸養愚是怎么處理的呢？ 病家對他說之前久用小續命，其中的風藥“重則麻黃、桂枝、羌活、獨活，輕則柴胡、干葛、防風、白芷，以至天麻、秦艽、荊芥、薄荷之類，無不盡試”。 陸養愚雖意識到了此方發散過多，反而致其表更虛，但更偏于將前方之所以不效，理解為“雜而不專”，他說：“蓋此癥邪在一經，諸藥雖多屬發散之品，然雜而無主，不能專入一經，而各經之無邪者，誅伐無過，徒足以虛其表，而不足以去其邪。故反見惡風自汗，而無救于口之?也”。 或許是因為，他已想到了自己接下來要用的方子里也有走表的，卻又一時半會兒還想不明白，他的走表和前醫的走表，究竟差異在哪里。因而只能先以“入經不專”，來作為前藥不效的理由。 其實，同樣有所謂的走表藥，方子的具體組合不同結構不同，作用力量也自然不同。前醫之方純耗氣而已，而若是正確運用走表藥的話，則能順利解除衛氣稽留。 那陸養愚用了什么方呢？ “葛根五錢，升麻二錢，白芷二錢，僵蠶一錢五分，黃芪錢半，桂枝五分，桔梗一錢，甘草五分。” 盡管沒有上面參考的東垣合方那么有力到位，但整體結構總算是基本吻合的。 病人服用二劑后開始起效，數劑后口?復正。之后陸養愚繼續按照這個路子，“養營血、實腠理、少佐清熱去痰”，調理了一段時間而痊愈。 通過陸氏此案，我們便也可以了解到，東垣給人的印象似乎是不離于風藥，但又每每強調須“實表”或“不可發汗”，并表示其慣用的升陽法并不是為了發汗的，“非正發汗也，為助陽也”。 可見，東垣所說的“實表”，指的是不令誤汗過汗而重傷中氣；東垣所說的“助陽”，指的是助力引領衛氣返回、解除衛氣稽留。 衛氣稽留解除后，或會因陰火外解而伴隨汗出，但此法并非是發汗法。也就是上面所說的：“目的不等于結果”。 面對已用走表藥致正氣過度耗散，從而出現各種異常癥狀，總能不遺漏掉衛氣稽留的考量角度，并在適用的情況下仍不憚于擇用恰當的走表藥，予以施救的古今醫家，少之又少。 李東垣的高弟羅天益算一個。 有位少年在某次傷于水濕后，又被母親責罵，隨后出現了“精神昏憒，怠惰嗜臥，頭痛身熱，腿腳沉重”。從癥狀來看，衛氣稽留較為嚴重。 前醫先是過用辛散發汗，緊接著又用承氣瀉下。少年便出現了“語言漸不出，四肢不能收持，有時項強，手足瘛疭，搐急而攣，目左視而白睛多，口唇肌肉蠕動，飲食減少，形體羸瘦”等癥狀。 這些癥狀大多都在頭面四肢的體表經絡，結合飲食減少形體羸瘦，可見誤汗誤下重傷了少年的中氣，又進一步加重了衛氣稽留。 后世有些人看到這些癥狀，會傾向于理解為：是汗下傷了陰，以致陰虛風動。既然是陰虛風動，那肯定得滋潛息風啊… 但羅天益可沒染上這些毛病，他認為此證先傷于濕，后傷于恐（“恐則氣下”），緊接著“失于過汗”，“汗多則亡陽，百脈行澀”，“氣血俱衰，筋無所養”。 意思是陽氣大耗而難以循行于百脈，又因衛氣線不升→陰火線不降，從而出現上述的諸多癥狀。 眼下，外則該外達的不得外達，“陽主于動，今氣欲竭”；內則該降行的不得降行，“熱留于脾”。 因而兩線兼顧。人參、黃芪、當歸、白術、炙甘草、升麻、柴胡、橘皮，補中+行經通絡；生甘草、黃柏、白芍，降泄陰火。 羅天益此案用方，既可與陸氏以及供參考的東垣合方進行對比，又可與孟英治《周光遠》篇，以及《為何錢乙僅用降行，治不好病人的受驚氣逆？》，等前段時間的幾篇案例進行互參。 羅天益并沒有因為前醫已過用辛散，病人已中氣大耗，就不再碰升麻柴胡等走表藥。因為引領衛氣外達，非行經通絡藥所不能為也。 之所以在解讀陸氏案時聯系羅天益，更是因為羅天益有一則與之幾乎一模一樣的案例。 病人初起患“頭昏悶微痛”，前醫以傷寒發汗藥治之，病人汗出后頭更痛了。前醫以為表證未解，再行發汗，與陸氏前醫一樣“倒果為因”。 病人中氣更傷，衛氣稽留更嚴重，于是因經絡之氣更難通行而頭痛更甚。 接下來連續更換了幾位醫生，都用類似的手法。經過幾度發汗后，病人頭痛到不能躺臥。且惡風寒，不喜飲食。 羅天益接手時的病人，與陸氏接手時的病人，是不是情況高度一致？ 衛氣稽留的問題是一致的，遭遇到的誤治是一致的，誤治之后衛氣稽留更為嚴重是一致的，體表經絡癥狀因此更為嚴重也是一致的。 羅天益診其脈，“六脈弦細而微”；查其氣，“氣短促，懶言語”。 便說病人本就因年高氣弱，清氣已無力上升于頭面，這才導致的頭部昏悶。“今年高氣弱，清氣不能上升頭面，故昏悶耳”。前醫用藥發汗過多，以致“陽之氣愈虧，不能上榮，亦不得外固，所以頭痛楚而惡風寒”。 既然衛氣不在其位，是不是還得引導衛氣恢復其位？ 所以走表的行經通絡藥還是不能少。 羅天益用的方為：“黃耆一錢五分，人參一錢，炙甘草七分，白術、陳皮、歸、芍各五分，升、柴各三分，細辛、川芎、蔓荊子各二分，食后進之”。（仍可與本文前面提到的所有方子進行互參比對。） 此案用藥很漂亮，結果也很漂亮。“一飲而病減，再飲而病卻”。似有古人之姿，仿佛讓人看到了李東垣。 本篇圍繞著“衛氣稽留→誤治耗氣→衛氣更為稽留→陰火更甚”。羅天益完整地看到了其中的前后因果，因而不憚于仍使用走表藥；陸氏雖沒能完整看到，但亦明確仍要行經通絡。 若是只能看到其中的“耗氣”，以及隨后出現的“陰火更甚”的癥狀表現，而將此證解讀為下虛上盛或下虛上脫，進而使用對應的手法，那么，上述諸案最終能保全性命，恐怕已是最好的結局了。 |
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