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一，一般情況: 常某平，男，43歲，建筑工人，中等個子，皮膚黑，人偏廋，注意力不集中，膽小謹慎性格。 主訴:胃疼，胃頂脹，納差反酸燒心六年伴乏力，全身不由自主搖動晃動抖動感一年半。 二，現病史: 六年來，空腹，胃里燒灼感，疼。進食后胃疼，脹悶不舒，反酸，打嗝，嚴重時惡心，欲吐。欲解大便，但是入廁解不出來。曾住院治療四次，診為:“萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流性食管炎，幽門功能遲緩，神經官能證”。門診中西醫藥治療多年效差。 一年半前，在某西醫處輸液治療。出現新癥。病人敘述原話 “那天西醫配藥輸液打針（具體不詳），針頭插進手背血管，輸液貼蓋好后，我立刻感覺心慌，胸悶，氣短，全身抖動，無力，想出汗，護士叫醫生過來后，醫生說沒事，不是過敏，再觀察一會看，我說趕快拔針，不然我就撐不住了，醫生調了一下滴速，又說沒事，喝點水看看，然后我實在覺得撐不住，欲倒地。眼前發黑，自己趕快條件發射想自我救命一樣撤掉了輸液針頭，然后大口喘氣，躺了一會，才穩定了點，隨后，醫生也沒解釋啥，讓我坐了十幾分鐘，慢慢慢慢緩解后，開了些藥，我就走了， 從那以后再也沒去那個醫生那里看過病，我沒吃過西藥，從那次以后就在中醫門診各個醫院找中醫看病，但是始終沒有啥效果，說輕了，稍微有點效果，說有點效果，但是依然各種癥狀照舊存在。前幾天我才在某中醫醫院消化科找的專家開了七天中藥，今正吃著，我在你門診隔壁飯館吃飯，聽隔壁飯館老板說你看胃病看的好，有意來咨詢一下，看看你水平咋樣？我見的老小名醫，大小醫院中醫師很多了。”說罷，具體手里裝著熬好的中藥液的不銹鋼保溫杯。 又說“你給咱看看這到底咋回事，久治不愈反倒越來越重，都五六年了不好，現在，都不能上工地架子，一上去感覺全身搖晃，抖動不穩欲倒地，頭暈，心慌，惡心，站立不穩，但是別人看不出來自己搖晃，說我一切正常。一年多了無法外出打工，耽擱很多事，吃飯都小心翼翼。一年來就是靜坐平地也感覺全身不由自主晃動，甚至走路都感覺偏移方向” 望，頭發稀少，謝頂，舌淡紅，苔薄膩黃，切，右脈沉細，左脈濡軟。聞聽過往所服之方并無大不妥，俱以健脾和胃，舒肝解郁，行氣導滯之法。 追訴:口不干，不苦，飲水基本正常，睡眠踏實，嗜睡，睡不醒感，白天精神狀態不錯。腰困疼，雙下肢沉重無力。小便次頻無力，大便次數一到兩次每日，欲解大便明顯，時盜汗，多怕冷。“謀事”力不從心。 三，中醫診斷:胃疼，眩暈。 四，中醫證型:脾腎陽虛，心膽氣虛。 五，中醫治法:溫陽健脾，補腎填精，疏泄肝膽，收斂心神。 遂告知患者中醫治病，重在情志，飲食調攝，今你在服中藥，等藥后想來再開方。病人說我看了很多年中醫了，還沒有醫生說我腎虛引起的，都說脾胃虛弱，肝胃不和等等。等他把現在藥喝完來開方。 不料，第二天中午病人來說，曹大夫，昨晚我想了半夜，現在的中藥不吃了，目前在這個醫生跟前看了大概一個半月了。幾乎無效，僅僅安慰一些。你給我看吧，就按你說的來。下午我來取藥就行…… 沒有過多溝通，病人出門，本不想浪費病人藥材，無奈病人堅持，遂開方 六，中醫組方:經方，柴胡桂枝龍牡湯合李可大師“腎四味”化裁。 七，處方: 北柴胡12h、嫩桂枝15g、生龍骨24g、生牡蠣24g、黃芩12g、干姜15g、紅參9g、茯苓24g、半夏15g、大棗3枚、生白芍9g，枸杞子12g、炙菟絲子12g、炙仙靈脾12g、炙補骨脂12g，炙吳茱萸6g，黃連6g，肉桂6g后下，炮附子9g先煎，石菖蒲6g后下，郁金6g 六劑，水煎服，日一劑，日分三次飯后一小時左右溫服。觀效。 囑，勿登高，適當干些力所能及的工作，多笑，發散一下注意力，不要總把思想放病本身上。忌辛辣刺激，寒涼生冷。 同服，舒肝健胃丸，一次6克一日三次。 本病屬于正氣不足，病久累心，情緒緊張。調理須借助心理排遣。病人表示認同。并說以前看醫生總說這虛那滯，很少讓我轉移注意力。今下決心好好配合治療。 藥盡，二診復訴:服藥期間，未發生不由自主身體晃動，走路偏移方向的感覺，無惡心，頭暈，胸悶胃脹好了很多，精氣神充足多了。沒有那種飯后總想解大便的意識了。前日已在家附近找了一個簡單的活。但是沒上架子。 我心里暗暗驚奇，不由得想到原西安市兒童醫院中醫科李宏超老師的話“經云，“腎者，胃之關也，《素問·水熱穴論》。”治療脾腎陽虛脾胃病，總配伍巴戟天，仙茅，仙靈脾，肉桂，此法和李可大師的“腎四味”極其相似。平時在治療脾胃病時，結合病人具體情況，隨證遣入。 又因輸液期間，突發反應，驚恐萬分，《黃帝內經·素問·舉痛論》：“恐則氣下，驚則氣亂……恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣下行矣。”過度恐懼會使腎氣不固，氣泄于下，導致二便失禁、遺精、腰膝酸軟等一系列癥狀。 隨后以初診方為基礎。加減變化。患者兩周后即可上建筑工地登兩三米高架子做粉刷工作。脾胃系統癥狀基本穩定，有疑問隨時立即打電話咨詢，我有問必答。飲食結構調整的相當靠譜，情緒很穩定。共服兩月多，奔赴新疆某工地干活，毫無壓力，一年后回老家打電話告知，脾胃已全部安然，偶爾飲少量白酒，吃火鍋都沒問題。病告痊愈。多年來已成為好朋友關系。 八，中醫治療思路， 1. 從整體觀念出發，依據五臟生克關系：人體是一個有機整體，各臟腑之間相互關聯、相互影響。患者雖主要表現為脾胃癥狀，但久病不愈，出現全身晃動、乏力等多系統癥狀，需綜合考慮整體的氣血陰陽及臟腑功能狀態。 2. 標本兼治，脾腎同調，：針對患者當下胃疼、胃脹等標實癥狀，以及脾腎陽虛、心膽氣虛的本虛問題，采取標本同治之法。在緩解胃部不適的同時，著重調理臟腑功能，補充正氣，以達到根治疾病的目的。 3. 身心同治，發散思維：患者因疾病困擾多年，心理負擔較重，情緒對病情的影響不容忽視。因此，在藥物治療的同時，強調情志調攝和心理排遣，幫助患者轉移注意力，樹立戰勝疾病的信心。 九，中醫辨證分析 1. 癥狀歸納：患者胃疼、胃頂脹、納差反酸燒心六年，伴有乏力、全身不由自主搖動抖動感一年半，還有腰困疼、雙下肢沉重無力、小便次頻無力、時盜汗、多怕冷、“謀事”力不從心等表現。舌淡紅，苔薄膩黃，右脈沉細，左脈濡軟。 2. 辨證依據：從脾胃癥狀看，脾胃虛弱，運化失常，導致胃氣上逆，出現胃疼、胃脹、反酸、打嗝等癥狀。“久病窮極必腎”，脾腎陽虛，陽氣不能溫煦周身，故見乏力、腰困疼、雙下肢沉重無力、多怕冷；腎司二便，腎陽虛衰，膀胱氣化不利，出現小便次頻無力。患者膽小謹慎，又因輸液驚恐，導致心膽氣虛，心神不寧，出現全身不由自主晃動、心慌等癥狀 。舌淡紅、苔薄膩黃提示有脾虛濕蘊且有化熱之象，右脈沉細、左脈濡軟反映了脾腎不足、氣血虧虛。 十，用藥思路分析 1. 柴胡桂枝龍牡湯： - 和解少陽：方中柴胡、黃芩和解少陽，調暢氣機，解除半表半里之邪熱，疏泄肝膽，以緩解患者因情志不暢、氣機郁滯導致的不適，針對患者長期患病可能存在的肝郁，心神不定問題。 - 調和營衛：桂枝、白芍、生姜、大棗相伍，調和營衛，振奮陽氣，改善患者營衛不和的狀態，有助于緩解全身的不適癥狀，也能促進脾胃的運化功能。 - 鎮驚安神：龍骨、牡蠣重鎮安神，針對患者心膽氣虛導致的全身晃動、心慌、注意力不集中等癥狀，起到收斂心神的作用。 - 健脾和胃：人參、茯苓、半夏、大棗配合，健脾益氣，和胃降逆，增強脾胃的運化功能，改善胃疼、胃脹、納差等脾胃癥狀。 2. 李可大師“腎四味”：枸杞子、炙菟絲子、炙仙靈脾、炙補骨脂，即“腎四味”，具有補腎填精、溫補腎陽的作用，針對患者脾腎陽虛之本，補充腎臟精氣，增強腎臟功能，以改善患者的乏力、腰困疼、下肢無力、“謀事”力不從心等腎虛癥狀。 3. 其他配伍藥物： - 干姜、炮附子：增強溫陽之力，助脾腎之陽恢復，改善患者怕冷、大便異常等陽虛癥狀。 - 黃連、肉桂：取交泰丸之意，交通心腎，既有助于改善患者睡眠和精神狀態，又可防止溫陽藥物過于溫熱，避免出現上火等不適。 - 炙吳茱萸：配伍黃連有吳茱萸湯方義，溫中止嘔，助陽止瀉，可緩解患者的胃疼、胃脹以及大便異常等癥狀。 - 石菖蒲、郁金：開竅豁痰，醒神益智，疏肝行氣，輔助柴胡桂枝龍牡湯疏泄肝膽、收斂心神，進一步改善患者的精神狀態和情志問題。 4. 舒肝健胃丸：輔助主方，增強疏肝和胃、理氣止痛的作用，針對患者肝胃不和的情況，協同中藥湯劑更好地緩解胃部不適癥狀。 十一，治療總結 1. 治療效果顯著：通過運用柴胡桂枝龍牡湯合“腎四味”化裁的方劑治療，患者在短期內癥狀得到明顯改善，身體晃動、頭暈、惡心等癥狀消失，胃脹、胃疼等脾胃癥狀也大幅緩解，精氣神明顯提升，能夠恢復正常工作，最終疾病痊愈，飲食恢復正常，證明了治療方案的有效性。 2. 重視整體與根本：在治療過程中，打破常規僅從脾胃論治的思路，充分考慮到患者久病及腎、心膽氣虛的整體狀態，從脾、腎、心、膽多個臟腑入手，標本兼治，抓住疾病的根本原因進行治療，是取得良好療效的關鍵。 3. 身心同治轉移注意力的重要性：除藥物治療外，強調情志調攝和心理排遣對患者康復起到了積極作用。患者積極配合治療，轉移注意力，調整心態，有助于身體的恢復，體現了身心同治在疾病治療中的重要地位。 4. 隨證加減的靈活性：在治療過程中，以初診方為基礎，根據患者的病情變化進行隨證加減，靈活調整用藥，使治療方案更貼合患者的病情發展，保證了治療的有效性和針對性。 近代著名學者章太炎：“中醫之成績，醫案最著”。醫案中記載了各種不同的真實病癥、病情變化和治療方法，學習者可以從中了解到不同疾病的特點、治療難點及應對方法，積累大量的臨床經驗。即使是一些疑難病癥或罕見病的醫案，也能為臨床實踐提供參考，拓寬視野。文中方藥僅供學習交流使用，如需調配，請咨詢專業醫師！ 祝安，諸位！ |
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