|
冠 狀 動 脈 旁 路 移 植（Coronary Artery Bypass Grafts， CABG）是解決冠脈問題的方法之一，每年全世界進(jìn)CABG 的手術(shù)人數(shù)大約有80萬人，在中國每年有超過9800 例實施 CABG 手術(shù)的患者，術(shù)后橋血管的再狹窄和堵塞是造成術(shù)后心肌缺血復(fù)發(fā)的重要原因。  一、橋血管解剖 常見橋血管類型及解剖特點(diǎn)： 大隱靜脈橋 （SVG）：連接升主動脈與冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端，走行于前縱隔或心包腔，易發(fā)生粥樣硬化及血栓。 內(nèi)乳動脈橋 （IMA）：多用于左前降支（LAD）搭橋，起始于鎖骨下動脈，沿胸壁內(nèi)側(cè)走行，遠(yuǎn)期通暢率高。 橈動脈橋 （RA）：解剖路徑與IMA類似，但易發(fā)生痙攣。 橋血管吻合口位置：升主動脈（靜脈橋）、冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端（動脈橋）  二、搭橋術(shù)后CTA的臨床應(yīng)用價值 術(shù)后評估 ：橋血管通暢性（狹窄、閉塞或血栓形成） 吻合口狹窄或動脈瘤 原位冠狀動脈病變進(jìn)展 預(yù)后判斷 ：靜脈橋5年通暢率約60%，IMA橋可達(dá)90%以上 介入治療指導(dǎo) ：為二次血運(yùn)重建提供解剖信息。  三、搭橋術(shù)后CTA掃描參數(shù)設(shè)置 掃描范圍 ：根據(jù)檢查需要掃描范圍有所不同。 ⑴、常規(guī)冠狀動脈CTA掃描從氣管隆凸下到心底，包括整個心臟。  ⑵、CABG術(shù)后復(fù)查，搭靜脈橋的，掃描范圍從主動脈向下到心底，包括整個心臟大血管。  ⑶、CABG術(shù)后復(fù)查有動脈橋的，掃描上界在鎖骨上緣（覆蓋IMA起始段），下界到心臟膈面（包括所有橋血管及吻合口）。  掃描延遲：采用團(tuán)注追蹤法，監(jiān)測四腔心平面降主動脈，觸發(fā)閾值150-200 HU，觸發(fā)延遲時間較常規(guī)冠脈CTA延長3-4秒。靜脈橋顯影較動脈橋慢，靜脈橋延遲時間可延長至15-30秒，所以可以常規(guī)設(shè)置雙期相掃描，避免靜脈橋早期顯影不足。 對比劑注射：適當(dāng)?shù)膶Ρ葎┳⑸淞髀屎蛣┝浚?/span>采用分段注射方案顯示室間隔，維持右心的同時優(yōu)化搭橋血管顯示，確保橋血管充分顯影，獲取更多診斷數(shù)據(jù)。當(dāng)注射對比劑與內(nèi)乳動脈橋在同一側(cè)時，對內(nèi)乳動脈橋開口會有一定影響。  后置雙流法 第一組純藥10s 流速4.5ml/s 第二組混合液8s 流速4.0ml/s 比例40% 第三組生理鹽水10s 流速4.5ml/s 五、優(yōu)化橋血管顯示效果的經(jīng)驗 1、問病史，看定位片； 當(dāng)CCTA在定位像上看到胸骨上的金屬圈影時，說明患者做過開胸手術(shù)，是有可能做過冠脈搭橋術(shù)的。此時也要高度警覺，可能是申請單上的病史可能沒寫那么詳細(xì)。CABG術(shù)后復(fù)查患者，檢查前需詳細(xì)了解病史和閱讀申請單，了解患者病史和臨床檢查目的（搭橋方式、搭橋血管范圍）這點(diǎn)是非常重要的。  2、呼吸訓(xùn)練 ： 因為掃描范圍大于常規(guī)的冠脈掃描，掃描時間增加較多，對患者閉氣要求更高，檢查前訓(xùn)練患者屏氣，時長結(jié)合各自設(shè)備機(jī)型參數(shù)而定，盡量避免呼吸偽影影響橋血管顯示。 不能認(rèn)為搭橋術(shù)后檢查只觀察橋血管為主要目標(biāo)，就對心率要求放低。控制好合適的心率以及優(yōu)化對比劑注射。可以更好的提升血管管腔的CT值以便觀察吻合口情況，也可進(jìn)一步增加細(xì)小橋血管的 SNR和CNR評估橋血管。 3、根據(jù)實際的設(shè)備機(jī)型，采用不同掃描模式，回顧性心電門控掃描模式可適用于任何設(shè)備掃描，但是相對來說輻射劑量比較高一些。對心率≤65 次/min 且為竇性心律的患者，可以加大螺距掃描。譬如雙源CT可以應(yīng)用大螺距掃描模式實現(xiàn)低對比劑劑量、低輻射劑量的同時，獲得與前瞻性門控、回顧性小螺距掃描模式相似的高質(zhì)量圖像。 4、圖像分析：對診斷影響較大的偽影主要出現(xiàn)在手術(shù)開胸后安置于胸壁上的金屬夾，影響到的主要為內(nèi)乳動脈橋和靜脈橋搭橋至前降支的橋血管。還有一部分橋血管固定的金屬夾所產(chǎn)生的偽影，對應(yīng)位置橋血管也有影響。充分利用設(shè)備的迭代重建技術(shù)及去金屬偽影等功能去除噪聲和偽影，得到高質(zhì)量的校正圖像。  5、留置針位置：冠狀動脈搭橋術(shù)后需要觀察橋血管的流入點(diǎn)、行程和流出點(diǎn)和冠狀動脈。搭橋血管為內(nèi)乳動脈時，掃描起始層面應(yīng)包括弓上頭臂動脈，主要是左鎖骨下動脈。因此，留置針盡量埋置于右側(cè)肘正中，以避免左側(cè)鎖骨下靜脈對比劑線束硬化偽影對乳內(nèi)動脈搭橋血管造成偽影干擾，影響圖像質(zhì)量。 6、后處理技巧 ： 圖像后處理中，CCTA自動冠脈分析軟件不能自動提取，需手動分析搭橋血管。使用曲面重組（CPR）追蹤橋血管全程。VR技術(shù)立體顯示橋血管與周圍解剖關(guān)系，避免金屬夾偽影干擾。 病例分享： 男性，64歲，搭橋時間2年3月，共計2根橋血管，左內(nèi)乳動脈橋至冠脈前降支對角支和左旋支冠脈，大隱靜脈橋分別從升主動脈弓至右冠狀動脈，清晰顯示橋血管及其吻合口處（箭頭）分別是 冠脈搭橋VR心臟圖； 內(nèi)乳動脈橋曲面重組圖（CPR）； 內(nèi)乳動脈橋CPR。 冠狀動脈搭橋術(shù)后CTA是評估橋血管通暢性的首選無創(chuàng)檢查，需通過擴(kuò)大掃描范圍、優(yōu)化對比劑方案及精準(zhǔn)后處理技術(shù)提高診斷準(zhǔn)確性。掌握橋血管解剖特點(diǎn)及血流動力學(xué)差異，是避免漏診的關(guān)鍵。 END |
|
|
