|
在著手準備第五章的介紹之前，我根本預想不到，篇幅短小的一章我竟然要分幾次來寫。 之前在第三章內容里，介紹了李東垣對于“五臟”用藥與“脾之五臟病”用藥，皆分為兩線。這是由《內經》起中醫醫理中就存在的“復氣”理論所決定的。 也正是因為李東垣牢牢把握了“復氣”的概念，所以他才能最終超越張元素，將“五”簡化為了“二”。一切無非本氣與復氣，即“升浮/降沉”兩者之間的權衡與博弈。 到了第五章，李東垣看似是在寫“君臣佐使法”，實際上仍然還是兩線。 我們不妨可以先讀一下東垣的前輩們，在這個話題上是如何發揮的。他們基本都圍繞《內經》與本草學里的四氣五味或十劑（宣劑、通劑、補劑、泄劑、輕劑、重劑、滑劑、澀劑、燥劑、濕劑）。 張元素也是如此。 但到了李東垣生命中的最后一本書《脾胃論》里，東垣開始做超越前輩的工作了。 閱讀本章時，我們乍看起來，東垣似乎也同樣提到了“十劑”… 不過你再嘗試細看一下呢？ 便會發現，東垣的“十劑”并非前人的“十劑”。 前人：宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕。 東垣：緩、急、收、散、升、降、浮、沉、澀、滑。 除了“滑/澀”，其他皆不同。 也就是說，李東垣的“十劑”，與前人的“十劑”，重疊度僅有百分之二十。 那我為什么要說，東垣法超越了前人呢？ 因為，從這“十劑”或“十法”的命名來看，李東垣極為驚人地，將前人的藥物調控法，全部以“氣機”，或者，以轉譯的現代語言來說，是以屬于物理運動學范疇的用詞，來進行了重新表達。 于是，東垣的“十劑”，實質上牽涉到了物質運動的速度、方向、分布、順暢度（有否摩擦力）等。 而且，皆為兩兩相對，也就是“兩線”相對。 我在本系列的上一篇里說過，李東垣生命的最后幾年時間里，應該已經意識到了他所抵達的地方已超越前人。但苦于時間所剩無幾，只能匆匆留下一本《脾胃論》來作為他人生旅途的標記。 而他之所以能超越前人，是因為他真正懂得了古人。因而他在該書幾乎每一篇的開篇，都會來一個“承前啟后”。 第五章也同樣如此。 本章由于題目為“君臣佐使法”，因而東垣在開頭必然要先引用前人的著述，《內經》語錄自然是必須的。于是他先引用了古人對于“君臣”用藥、對于“氣味之厚薄對應陰陽”的表述。 就在所有熟悉張元素的人都以為李東垣接下來，應該會繼續引用張元素的藥類法象內容時，卻發現東垣“變法”了~！ 李東垣沒有再試圖將“升浮降沉”與“氣味之厚薄”一一掛鉤，而是表明了他衡量藥物具體如何發揮“升浮降沉”作用的主要判斷依據為： 氣與味之間的權衡與博弈。 氣，可分為：溫、涼、寒、熱；味，可分為：辛、甘、淡、酸、苦、咸。 其中，氣之溫熱屬陽，即偏升??；氣之寒涼屬陰，即偏降沉； 味之辛甘淡屬陽，即偏升浮；味之酸苦咸屬陰，即偏降沉。 但是?。?！ 沒有任何一味藥，是只有氣沒有味，或只有味沒有氣。 任何一味藥，都是氣與味的結合。 因而，要判斷一味藥的“升浮降沉”，就得結合權衡氣與味兩者。 東垣當然知道不可能做到精準，但他試著舉一些比較明確的例子： 比如一味藥，若是氣屬陽，味也屬陽，那基本上可以毋庸置疑，偏于“升浮”；若是氣屬陰，味也屬陰，那也基本上可以確定為，偏于“降沉”。 那如果這味藥，以“氣屬陽”即性偏溫熱，為其最明顯的特征，那就先將其歸于“升浮”一類，而后再看它的“味”是偏于陽還是偏于陰，于是“升浮”之類藥又可再分“升浮/降沉”； 那如果這味藥，以“味屬陽”即味偏酸苦咸，為其最明顯的特征，那就先將其歸于“沉降”一類，而后再看它的“氣”是偏于陽還是偏于陰，于是“沉降”之類藥又可再分“升浮/沉降”。 以上就是本號以前說過的，“陰陽”可再分”陰陽”。 由于一味藥必然最基本的包含“氣”與“味”兩個維度，這還沒算上其它維度（比如質地燥潤），因而，倘若僅僅只是從四氣五味的角度來論“升浮降沉“，若要精準地衡量每一味中藥本身，就已經是件非常不容易辦到的事兒，甚至可以說完全依賴人力是無法做到的。 所以，李東垣摒棄了張元素的氣味之“厚薄”分法。 而純以“四氣五味”，來斷定“陰&陽”，即“降沉&升浮”或“兩線”。 于是我們可以看到，張元素復雜冗長的藥類法象，到了李東垣的《脾胃論》里，就只剩下了，絕大數多數人根本沒當一回事兒，匆匆讀過的第二章里的表格：  到了本章節，我們需要懂得李東垣最重要的兩大醫理輸出： 一、藥味所發揮作用的，主要在于“氣味”； 二、任何癥狀的加減法，皆須分為“兩線”。 一、藥以氣味為用 “凡藥之所用，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣”； “夫辛、甘、淡、酸、苦、咸，乃味之陰陽，又為地之陰陽也；溫、涼、寒、熱，乃氣之陰陽，又為天之陰陽也”； “氣味生成，而陰陽造化之機存焉”； “一物之內，氣味兼有，一藥之中，理性具焉，主對治療，由是而出”。 注意第一句里的“隨時”不是我們現在“隨時出發”的“隨時”，而是“跟隨天時/病時/一切時令”的意思。根據客觀環境對人體可能造成的“升浮降沉”的影響，來矯正對應的用藥。 比如同樣的癥狀，冬天外環境溫度低，那就要考慮利用藥味之氣，來矯正天時造成的偏于“降沉”。這就是李東垣所說的“隨時換氣”。 我們這里不妨可以開始思考下，為什么李東垣會認為，藥味發揮作用的主要因素，就在于“氣味”呢？ 氣味對應陰陽，即升浮降沉，或兩線。而人體生理病理的最根本之本質，恐怕也正是在于“陰陽”或“兩線”。 二、加減法皆須分兩線 本章其實內容最多的在于后面大半篇的加減法。 東垣在章節末尾說：“已上五法，加減未盡，特以明大概耳”，說明本章主要是為了寫五大加減法的。 但更為確切地說，主要是為了說明，加減法亦須分為兩線用藥。 此話怎講呢？ 我們來看哈，東垣說的五法，也就是本章里五大癥狀或問題的加減法： 1、渴，或津液不足；2、發熱；3、悶滿；4、脈數；5、證退而脈數不退。 1、渴，或津液不足 “惡熱發熱而燥渴，脈洪大，白虎湯主之；或喘者加人參。如渴不止，寒水石、石膏各等分，少少與之，即錢氏方中甘露散，主身大熱而小便數”； 或上飲下溲，此燥熱也；氣燥加白葵花，血燥加赤葵花”； 如小便行病增者，此內燥津液不能停，當致津液，加炒黃柏、赤葵花”。 大渴，用仲景的白虎湯或錢乙的甘露散，這點眾人皆知，無須贅言。 需要展開的是，對于“小便數”，我之前說過，人們看到氣液的過度疏泄，往往第一反應是往相反的方向去拽，比如使用斂法澀法潛法填法等。又或者，人們會考慮津液消耗，而用生津養陰甚至滋補法。 可為什么這里連著三條文字里都有小便頻數小便多的內容，而李東垣都用了清降滲利的降行法？ 其本質我之前借“小便不利”的經方解一篇《利小便，不在溫，而在解除衛氣稽留！》，已經交代過了，任何氣液輸泄過度，本身都屬陰火四型之一，因而其本質在于衛氣稽留與陰火內生，即“兩線”問題。 熱盛，會導致：1消耗元氣；2、上占陽道；3、1&2加重衛氣稽留反過來又加重熱盛。 而李東垣所用的詞匯“致津液”，正是來自于《素問》。 古人認為：致津液的本質在于：“開腠理，通氣也”。 也就是本號所說的：解除衛氣稽留。 李東垣這里用清降滲利藥，就是為了瀉去陰火（無形之氣逆&有形之濕熱）。陰火得瀉，腠理得通，津液能生，亦不會被異常消耗。 以上就是以處理“陰火線”為主要手段，來解決“渴，或津液不足”。 “如皮毛肌肉之不伸，無大熱，不能食而渴者，加葛根五錢”； “如食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益氣補胃自行矣。如氣弱氣短者，加人參，只升陽之劑助陽，尤勝加人參”； “如脈弦，只加風藥，不可用五苓散”。 如果說用寒涼來解決口渴或津液不足，是人人皆知的，那么到了這里用“升陽”用“風藥”，對不具備兩線認知的人而言，就似乎會顯得莫名其妙匪夷所思了。 其實仍然還是古人說的“開腠理，致津液，通氣也”。也可以從本號的兩線來解讀，即通過解決衛氣線問題來解除衛氣稽留，恢復津液的正常生成，避免津液的異常消耗。 與上面主以陰火線用藥的共通之處在于，即便這里似乎傾向于使用“扶正”范疇的藥，也不是生津養陰滋補，而是“益氣補胃”。 你可以從胃氣足則氣化利、津液生的角度去理解，也可以仍從兩線來理解。因為東垣所說的益氣補胃，主要就是直接助力衛氣線的。 衛氣線循行正常，又沒有異常的阻滯或消耗（來自陰火）。飲食入胃，就必然能正常生成人體所需的津液物質。 2、發熱 “躁熱及胃氣上沖，為沖脈所逆，或作逆氣而里急者，加炒黃柏、知母。覺胸中熱而不渴，加炒黃芩。如胸中結滯氣澀，或有熱病者，亦各加之”； “惡熱發熱而燥渴，脈洪大，白虎湯主之；或喘者加人參。如渴不止，寒水石、石膏各等分，少少與之，即錢氏方中甘露散，主身大熱而小便數”； “如有大熱，脈洪大，加苦寒劑而熱不退者，加石膏。如脾胃中熱，加炒黃連、甘草”。 發熱與上面渴的文字內容大多重疊，發熱用辛寒甘寒苦寒等，也是眾人皆知的。 不過這里仍需要提醒注意的是，對于陰火之無形氣逆氣沖，李東垣常以黃柏或知母為主，與這兩味藥有關的東垣文字可參閱《以黃柏來“補陰”，是兩位醫家的共識丨東垣醫案18vs.丹溪醫案2》。 “如鼻流清涕惡風，或項、背、脊膂強痛，羌活、防風、甘草等分，黃芪加倍，臨臥服之”； “此病雖宜升宜汗，如汗多亡陽，加黃芪。四肢煩熱肌熱與羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草則愈”。 這兩段就是以“火郁發之”法來治發熱了，屬于李東垣的統治區。 仍須提醒注意的是，未必皆有惡寒惡風癥狀。 比如東垣著名的“羌活勝濕湯”，其癥狀為“脊痛項強，腰似折，項似拔，上沖頭痛”。痛勢氣沖之勢皆為明顯，而并無惡寒惡風。但注意這里的癥狀，皆在經絡層面。既然是經絡層面的問題，就必然要用能通行經絡的藥。 所以，李東垣表示這是“足太陽經之不行”，用的是大隊風藥組成的羌活勝濕湯。 即便此證發展到了出現腫痛面赤脈洪大，由于仍然是在經絡層面，李東垣給的加減法里竟是還是再加額外的風藥，僅以黃芩黃連兩味苦寒來作平衡。 以上就是針對“發熱”，兩線不同側重的用藥。 3、悶滿 “如心下痞悶者，加黃連一、黃芩三，減諸甘藥”； “如胸中結滯氣澀，或有熱病者，亦各加之（炒黃柏、知母）”； “如喘而小便不利者，加苦葶藶。小便不利者加之，小便利為禁藥也”； “然不若苦味泄之，而不令大便行。如腹微滿而氣不轉加之”； “中滿者，去甘草，倍黃連，加黃柏，更加三味，五苓散少許”。 陰火阻滯三焦以致悶滿，以苦寒或利藥來解決無形有形之陰火。 注意這里，中滿之偏實證的，甘草不能用，會加重壅滿。 “如喘滿者，加炙厚樸”； “如胃虛弱而痞者，加甘草”； “如氣短氣弱而腹微滿者，不去人參，去甘草，加厚樸”； 虛痞才可用甘草，但若是稍有氣滯，即便中氣不足為顯，也不得用甘草，須再加厚樸。（我個人補充建議，痞滿一證，即便屬氣虛，也以諸參代之，甘草盡量不要碰。） 喘或滿，用厚樸，是仲景法。但注意，自《傷寒論》起，厚樸就不用純生的。李東垣雖然有些地方沒補充寫明，但都要當成炮制過的厚樸，姜制為多。 “不能食，心下軟而痞者，甘草瀉心湯則愈。痞有九種，治有仲景《傷寒論》五方瀉心湯。” 諸痞諸滿，“辛開苦降”總屬大法。所以，在上面偏于兩線各一邊之后，此證終歸要以辛開苦降的諸瀉心湯為借鑒參考。 4、脈數 “石膏善能去脈數疾”。 “凡治此病脈數者，當用黃柏，或少加黃連。以柴胡、蒼術、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出則脈必下，乃火郁則發之也”。 既然醫理有兩線，脈象也就有兩線。 脈數而無明顯惡寒惡風，臨床很容易傾向于使用清熱藥。但“數”，本身只反映出了陰火線問題，并不代表解決手法就能徑用，陰火線的直接用藥。 因此，仍然要基于素體體質、整體癥狀、病情發展、完整脈象等，來確定到底是主用陰火線用藥，還是主用衛氣線用來，來解除衛氣稽留解決陰火問題。 5、證退而脈數不退 “如證退而脈數不退，不洪大而疾有力者，多減苦藥，加石膏。（石膏）此藥若誤用，則其害非細，用者當斟酌，旋旋加之”。 雖然東垣保留了生石膏或白虎的用法，但他前前后后多次提醒，此藥若誤用過用，“其海非細”，害處比你想象的巨大得多，必須謹慎使用。李東垣對生石膏的態度可參《李東垣對待生石膏如履薄冰》。 “如大便軟或泄者，加桔梗，食后服之”； “如食少者，不可用石膏。如不大渴，亦不可用”； “石膏善能去脈數疾，病退脈數不退者，不可治也”； “如脈弦而數者，此陰氣也，風藥升陽以發火郁，則脈數峻退矣”。 這幾段文字有3點需要展開說明的： 1）加桔梗是為了令藥物的作用稍久逗留于上焦，而不速下，也就是東垣說的“舟楫”，可以浮在水面上，而不降沉。這里用桔梗，且食后服，都是為了加強升陽的效果。因大便軟或泄，是因衛氣稽留，陽氣不升。 2）病退而脈數不退者死 已經取得汗出了，不發熱了，但脈象仍疾數，古人將其視為死征。東垣的這句話比較接近于《內經》所說的“汗出而脈尚躁盛者死”。 我從氣機的角度來解讀下，什么是“病退而脈仍數”。 古人將人體分為陰陽之位或表里之位。當陽位或表位已經無熱象時，并不代表陰位或里位之陰火或郁熱或病邪，都已順利外解了。只是，人們看不到摸不到而已。 但脈，可以反映出來。 大病急病重病后，問題大多都還沒有得到解決，但卻已經無法顯露出來了，那接下來還能怎么辦呢？ 從表走的話，大概率走不出去，因為元氣沒有力量將病邪推出去；從下走的話，也許能得以排出，但必然要以消耗元氣為代價。那么，即便所剩下的元氣還夠用來推邪下行而出，那還能有多少元氣可以在排出后，繼續支撐人體維持生命最基本的消耗量呢？ 所以，無論哪條路都已經走不了了，也就死路一條。 3）脈弦用風藥 該話題可以參閱《東垣筆下典型的味與脈丨《解構脾胃論》11》。 弦，用以前的話來說，就是欲行不得行；用現在的話來說，就是衛氣不得行。 因而，東垣提醒你說，若是有弦象，即便脈數，那也是因為衛氣不得行/陽氣不得升。 假如你一開始徑用涼藥，而病人的火熱之勢像是得以解決了。但若是脈仍數，說明仍有熱。而脈弦表明涼藥只是令氣機更為閉郁于里、陰火不得外顯了而已，并沒有真正解決問題。 因此，在用了涼藥而仍郁熱于里，且脈象有弦的情況下，你要記得以風藥來升陽，因為此證需要“火郁發之”。 |
|
|
