低鉀、高鈉、低鎂……心內(nèi)科患者電解質(zhì)紊亂實操手冊，建議收藏

電解質(zhì)紊亂是心內(nèi)科患者常見的臨床問題，可誘發(fā)或加重心律失常、心肌收縮力異常，甚至導致猝死。本文結(jié)合心內(nèi)科診療特點，總結(jié)常見電解質(zhì)紊亂的評估與處理要點，側(cè)重可操作性強的臨床解決方案。

（一）低鉀血癥（表 1）

1、診斷標準：血鉀 < 3.5 mmol/L

表 1 低鉀血癥常見原因

2、心內(nèi)科常見原因

• 利尿劑（袢利尿劑/噻嗪類）

• 嘔吐/腹瀉（尤其合并心衰胃腸道淤血）

• 胰島素使用（急性冠脈綜合征血糖管理）

• 繼發(fā)性醛固酮增多（右心衰、肝硬化）

3、心電圖特征（圖 1）

• U 波顯著（胸前導聯(lián)和 Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)明顯）

• ST 段下垂型下移 ≥ 0.05 mV，T 波低平、切跡、平坦或倒置

• QT 間期明顯延長

• 誘發(fā)室早、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）

5、特殊注意事項

• 使用洋地黃患者血鉀需維持在 > 4.0 mmol/L（低鉀加重洋地黃毒性）；

• 胺碘酮治療期間建議血鉀 > 4.0 mmol/L（降低 TdP 風險）。

（二）高鉀血癥（表 2）

1、診斷標準：血鉀 > 5.5 mmol/L

表 2 高鉀血癥常見原因

2、心內(nèi)科常見原因

• ACEI/ARB + 螺內(nèi)酯聯(lián)合使用

• 急性腎損傷（心腎綜合征）

• 保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）

• 假性高鉀：溶血標本（需結(jié)合心電圖判斷）

3、心電圖特征（圖 2）

• T 波高尖呈「帳篷狀」（最早表現(xiàn)）

• P 波低平、PR 間期延長 → P、QRS 波增寬，ST 段下移 → P 波消失 → 正弦波（終末階段）

（一）低鈉血癥（表 3）

1、診斷標準：血鈉 < 135 mmol/L

表 3 低鈉血癥常見原因

• 慢性心衰長期限水 + 袢利尿劑
• 抗利尿激素分泌異常綜合征（急性心肌梗死并發(fā)癥）

（二）高鈉血癥（表 4）

1、診斷標準：血鈉 > 145 mmol/L

表 4 高鈉血癥常見原因

2、心內(nèi)科常見原因

• 過度限水（老年心衰患者）

• 滲透性利尿（甘露醇治療腦水腫）

（一）低鈣血癥

1、診斷標準：血清蛋白濃度正常時，血鈣 < 2.25 mmol/L 或血清鈣 < 1 mmol/L

表 5 低鈣血癥常見原因

2、心電圖特征（圖 3）

• QT 間期延長（ST 段水平延長）

• 誘發(fā) TdP（尤其合并低鉀/低鎂時）

圖 3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 導聯(lián) ST 段平直延長，QT 間期延長

（二）高鈣血癥

1、診斷標準：血清蛋白濃度正常時，血鈣 ＞ 2.75 mmol/L或血清鈣 ＞ 1.25 mmol/L

表 6 高鈣血癥常見原因

2、心電圖特征（圖 4）：

• ST 段縮短或消失

• QT 間期縮短，常伴有明顯 U 波

圖 4 高鈣血癥心電圖

（一）低鎂血癥

1、診斷標準：血鎂 < 0.7 mmol/L

2、心內(nèi)科高危人群

• 長期使用質(zhì)子泵抑制劑

• 利尿劑治療（即使血鉀正常）

（二）高鎂血癥

1、診斷標準：血鎂 > 1.1 mmol/L

1、藥物相關(guān)性紊亂

• 利尿劑：袢利尿劑→低鉀/低鎂；噻嗪類→低鈉/高鈣

• RAAS 抑制劑 + 螺內(nèi)酯：高鉀風險倍增

• 洋地黃：低鉀/低鎂加重毒性

2、目標值管理

• 房顫消融術(shù)后：血鉀 ≥ 4.0 mmol/L

• ICD 植入者：血鉀 > 3.8 mmol/L

• 心衰合并糖尿?。?/span>血鉀 4.0～5.0 mmol/L

3、監(jiān)測策略

• 使用袢利尿劑：每周 1 次電解質(zhì)（穩(wěn)定后每月 1 次）

• 聯(lián)合 RAAS 抑制劑 + 保鉀利尿劑：首次 3 天復查血鉀

參考文獻

1. 張新民. 臨床心電圖分析與診斷（第2版）. 人民衛(wèi)生出版社, 2019年4月.

2. 王建枝等. 病理生理學（第9版）. 人民衛(wèi)生出版社, 2018年.

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