坐骨神經(jīng)痛：病因、好發(fā)人群、臨床表現(xiàn)、誤區(qū)、診斷

(2) 繼發(fā)性坐?神經(jīng)痛繼發(fā)性坐?神經(jīng)痛是坐?神經(jīng)通路受鄰近組織病變的刺激、壓迫或破壞引起的疼痛。臨床上所?的坐?神經(jīng)痛?多數(shù)為繼發(fā)性坐?神經(jīng)痛。 

常?的原因有以下?個：

①椎管內(nèi)病變壓迫腰骶神經(jīng)根:如脊髓腫瘤，炎癥 ，?管畸形，外傷、脊蛛?膜炎等

②脊柱病變侵及腰骶神經(jīng)根:腰椎間盤突出癥、脊椎?關(guān)節(jié)病，脊柱炎癥，結(jié)核、腫瘤、脫位、椎管狹窄，脊柱裂等。

③?盆和盆腔疾病侵及坐?神經(jīng)?:骶骼關(guān)節(jié)病、炎癥、結(jié)核、脫位，?盆炎及腫瘤，盆腔內(nèi)?宮附件炎癥及腫瘤，妊娠?宮壓迫等。

(2)干性坐骨神經(jīng)痛疼痛部位多位于臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)以及足部。疼痛呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇,有時為燒灼樣或刀割樣,夜間和活動后加重,咳嗽、噴嚏等動作時疼痛無加重。坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛明顯,而腰椎部位無壓痛。這種患者直腿抬高試驗陽性,即患者仰臥,兩下肢伸直,將其患側(cè)肢體保持膝關(guān)節(jié)伸直位抬起,在70°以內(nèi)時即出現(xiàn)疼痛(正常人屈髖關(guān)節(jié)角度為90°)。

許多醫(yī)藥說明書、廣告或科普讀物將坐骨神經(jīng)痛作為一種病,與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損等病相提并論。筆者認(rèn)為,這不但不嚴(yán)謹(jǐn),還會對患者產(chǎn)生誤導(dǎo),因而有必要為它“正名”。

坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最長的一根神經(jīng),從脊髓腰段的神經(jīng)根發(fā)出,由臀部的梨狀肌下方穿出,分布于大腿后方以及小腿、足部,指揮肌肉運動,傳導(dǎo)皮膚感覺。正常人左、右兩側(cè)各有一根。人體五個腰椎中,以下面的第4~5腰椎負(fù)擔(dān)最重,活動度最大,容易發(fā)生退變老化。長期勞損或突然扭傷,可使腰椎間盤向側(cè)后方突出。腰椎間盤突出后,壓迫坐骨神經(jīng)根,引起充血、水腫以致粘連等病理變化。突出的一側(cè)腰部疼痛,經(jīng)臀部向大腿后方放射,直到小腿和足部,有時還有麻木,咳嗽時加重。這種癥狀就是坐骨神經(jīng)痛。它如同發(fā)熱一樣,只是一種癥狀。腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥等病理變化是引起坐骨神經(jīng)痛的原因。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因雖多,但其中最為常見的是腰椎間盤突出癥,且多為第4/5腰椎間盤或第5腰椎至骶骨間的椎間盤突出。因而,在絕大多數(shù)情況下,坐骨神經(jīng)痛可能就是腰椎間盤突出癥。在骨科門診,筆者發(fā)現(xiàn),除了腰椎間盤突出癥可以引起坐骨神經(jīng)痛以外,還有不少疾病也可以引起這種癥狀。比較常見的有腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、梨狀肌綜合征、強直性脊柱炎和腰椎管腫瘤等。但有些時候,有些醫(yī)院、非骨科專業(yè)的醫(yī)師對于有坐骨神經(jīng)痛癥狀的患者,匆匆下一個“坐骨神經(jīng)痛”的診斷后就盲目對癥治療,而不去追究深層的病理原因來對因治療,其實是不科學(xué)的,也是不負(fù)責(zé)任的。

所以患者到醫(yī)院就診時,醫(yī)師應(yīng)該親手為患者做詳細(xì)的體格檢查,并輔助以X線片、CT、MRI(磁共振成像)等,對病情作出合理的病理學(xué)診斷,才能做到對因治療,真正消除患者痛苦。

需要指出的是,腰椎間盤突出癥并不見得一定表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。人體共有五個腰椎,與此相對應(yīng),有五對腰神經(jīng)根,部分第4腰神經(jīng)根、第5腰神經(jīng)根與第1~3骶神經(jīng)根組成坐骨神經(jīng),而第2、第3神經(jīng)根和第4腰神經(jīng)部分纖維只參與組成分布于大腿前方的股神經(jīng),不參與坐骨神經(jīng)組成,因而第1/2或第2/3或第3/4腰椎間盤突出癥可能引起股神經(jīng)受壓迫的癥狀,通常表現(xiàn)為抬腿無力,大腿前方或內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍:還有些腰5/骶1椎間盤突出癥患者并無坐骨神經(jīng)痛。有的發(fā)病早期或整個發(fā)病過程可能僅表現(xiàn)為腰痛,還有的表現(xiàn)為間歇性跛行,走幾百米路,就覺得下肢酸脹無力,必須休息或彎腰下蹲一會兒才能繼續(xù)行走:有的患者僅感到肢體發(fā)涼;個別嚴(yán)重的出現(xiàn)癱瘓,下肢不能活動,大小便失禁。

那么怎么判斷是否為坐骨神經(jīng)痛?臨床上常用直腿抬高試驗。具體做法如下。患者仰臥,雙下肢平伸,檢查者一手扶住患者膝部使膝關(guān)節(jié)伸直,另一手握住踝部并慢慢抬高,直至患者產(chǎn)生下肢放射痛,記錄下此時下肢與床面的角度,即為直腿抬高角度。正常人一般可達(dá)到80°~90°。若抬高不足70°.且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛,則為陽性。直腿抬高加強試驗在直腿抬高試驗的基礎(chǔ)上,附加足背伸,使坐骨神經(jīng)牽拉更緊,根性痛更甚為陽性。本試驗結(jié)合直腿抬高試驗為雙陽性,意義更大。

這是因為當(dāng)下肢抬高時,坐骨神經(jīng)受到牽拉,加重了突出的腰椎間盤對神經(jīng)根的刺激。在直腿抬高試驗中，下肢抬高在0°~20°時,并不引起神經(jīng)根在椎管內(nèi)的移動,因此在此范圍內(nèi)的受限,多為腘繩肌痙攣所致。在下肢抬高超過30°以后,即可引起神經(jīng)根的牽拉或向下移動,其中受牽拉最大的是腰5神經(jīng)根,其次是腰4神經(jīng)根。當(dāng)抬高角度超過60°時,腰5神經(jīng)根所受拉力達(dá)到最大程度,并足以使之在椎管內(nèi)向下移動。由于腰5、腰4神經(jīng)根受到的牽拉力較大,故腰5/骶1、腰4/5椎間盤突出的患者,直腿抬高試驗多為陽性。

在較為嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥患者中,不僅患側(cè)的直腿抬高試驗呈陽性,連健側(cè)的直腿抬高試驗也可以為陽性,這是由于健側(cè)下肢抬高時可使神經(jīng)根牽動硬膜囊,從而相應(yīng)改變了對側(cè)神經(jīng)根與突出物的相對位置誘發(fā)疼痛。

直腿抬高加強試驗可以用來區(qū)別神經(jīng)根性或是肌肉因素所引起的直腿抬高受限。一般由于髂脛束、腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高試驗受限,在做加強試驗時可呈陰性。