【原】傷寒論應用手冊：瀉心湯類方劑治療口腔潰瘍的臨床應用解析

口腔潰瘍病雖小，但其疼煩，反復發作，延綿不絕的特性，令人非常苦惱。

記得在學習胡希恕傷寒論講座的時候，聽胡老反復在炫耀他用甘草瀉心湯加減治療口腔潰瘍非常的神效，但其加減，卻只是透露出熱加生石膏，燥加生地，其他的加減卻并未透露。

后來在臨床上也是反復琢磨，才逐漸才悟透，口腔潰瘍的本質，就是腸胃的濕熱證，在傷寒論中，甘草瀉心湯的表現為寒熱交困于心下，而在金匱要略里，則表現為腸道濕熱蘊毒而循腸胃黏膜發病，上發于口，下病與二陰竅的黏膜組織。

而從瀉心湯類方劑來看，其實就是小柴胡湯去掉柴胡的加減，因為沒有寒熱進退所以去掉柴胡，而系列瀉心湯類方的變化，蘊含著寒熱、水飲等諸多變化，由此可領悟口腔潰瘍治療的加減進退。

所以瀉心湯類方劑的應用，對于口腔潰瘍病的治療有著非常重要的核心意義。

三瀉心湯方劑治療口腔潰瘍醫案

陳女士，43歲，再生障礙性貧血病史2年，長期服用環孢素、十一酸睪酮。突發咽部潰瘍2周，迅速擴大至直徑2cm，劇痛難忍，僅能進流食。

四診：干咳、煩躁、兩脅脹痛、手足涼。舌紅苔白厚膩，脈弦滑。

核心病機：寒熱錯雜，氣機逆亂。再障致“髓海空虛”，環孢素（“藥毒”）耗氣傷津；正氣虛導致虛火夾毒上炎而形成潰瘍；肝郁氣滯導致脅痛煩躁；中焦虛寒導致手足涼

處方：甘草瀉心湯合升降散加味

生甘草15g，炙甘草15g（重用甘草解毒緩急）；黃芩10g，黃連6g（苦降清熱）；干姜9g，吳茱萸5g（辛開通郁）；柴胡15g，青皮12g（疏肝解郁）；蟬蛻15g，僵蠶15g（升降散宣透郁熱）；升麻30g（引藥上行，解毒斂瘡）

療效：7劑后潰瘍縮小，疼痛減；加石膏30g、青黛3g清胃肝余熱，繼服14劑潰瘍愈。隨訪3月未復發。

按：對免疫抑制劑所致黏膜損傷，不可見炎即“消炎”，當以“補土伏火”為法，重用甘草補中解毒，佐升降散調暢氣機，使“土厚則火自斂”。

案例二：半夏瀉心湯案

張先生，28歲，山西太原人，口腔潰瘍反復半年。因工作饑飽不均，胃脘痞滿，腸鳴漉漉，大便時干時稀，溲黃，口苦咽干。曾服清熱藥加重，舌紅苔白膩，脈濡數。

辨證：因飲食不節→脾胃升降失常；寒熱錯雜：上熱（口苦咽干） + 下寒（腸鳴便稀）；濕熱困阻：苔膩、溲黃、脈濡數

處方：半夏瀉心湯原方。法半夏12g，干姜6g（辛開散結）；黃芩9g，黃連3g（苦降泄熱）；黨參9g，甘草6g，大棗4枚（甘調補中）

療效：僅服12劑潰瘍愈，脾胃諸癥消失。

按：此案印證“無濕不成潰”之理。對苔膩、腸鳴之潰瘍，單用清熱則冰伏濕邪，純投溫補則助熱生火，唯辛開苦降甘調并舉，方能復中焦升降之職。

案例三：頑固復發型潰瘍

夏女士，38歲，復發性口腔潰瘍6年。暴食后誘發，潰瘍周圍淡紅，流涎，腹脹噯氣，便溏3次/日。舌淡紅苔白膩，脈滑雙關沉。

辨證要點：久病脾虛（便溏、流涎） + 濕熱上泛（潰瘍反復） + 氣滯（腹脹噯氣）

處方：甘草瀉心湯合半夏瀉心湯化裁：生甘草15g（解毒緩急）；法夏12g，干姜10g（溫中化飲）；黃連6g，黃芩10g（清熱燥濕）；黨參15g，大棗25g（補益中氣）

療效：14劑潰瘍痛止，再服7劑潰瘍愈。一年半內僅復發1次，復用原方痊愈。

按：該案采用“去滓再煎”法——初煎40分鐘去渣，藥液再煎15分鐘。此法使藥性醇和，增強調和寒熱之力，尤宜久病寒熱錯雜之證。

三瀉心湯類方劑的方藥解析

瀉心湯類方劑是傷寒論太陽病誤下的變證方劑，主要包括半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方。

三者在組成上皆以黃連、黃芩（苦寒降泄）、干姜、半夏（辛溫開結）為核心配伍，輔以人參、大棗、甘草（甘溫補中），形成“辛開苦降甘調”的經典結構。

半夏瀉心湯主治“心下痞滿而不痛”，開創了辛開苦降法治痞之先河

生姜瀉心湯：在半夏瀉心湯基礎上加生姜并增量干姜，主治“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣”

甘草瀉心湯（同見于《金匱要略·狐惑病篇》）：重用甘草四兩，主治“下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”及“狐惑病蝕于喉為惑”之證

《金匱要略》明確將甘草瀉心湯用于治療“蝕于喉為惑”的狐惑病，這與現代醫學中的白塞病（以口腔、生殖器潰瘍為特征）高度吻合，為瀉心湯治療黏膜潰瘍提供了直接的理論依據。

1、甘草瀉心湯：復發性口腔潰瘍的黏膜修復專家。

甘草瀉心湯在三方中補中力度最強，其重用甘草（生炙并用或單用炙甘草）至12-40g，增強清熱解毒、緩急止痛、補益中氣之功。現代經方家黃煌教授譽其為“特效黏膜修復劑”，尤其適用于伴有消化道癥狀的復發性口腔潰瘍。

核心適應證：口腔潰瘍創面深大（直徑>0.5cm），基底分泌物多，疼痛劇烈；常伴腹瀉傾向（便溏、腸鳴）、焦慮不安等“粘膜-免疫-精神”共病狀態；特殊人群：長期使用免疫抑制劑（如環孢素）、放化療后黏膜損傷者。

劑量關鍵點：甘草劑量直接影響療效。輕癥用15-20g，重癥需30g以上。現代醫案統計顯示，生甘草常用11-15g，炙甘草10-14g。

胡老治療重癥潰瘍時，常加生石膏30g清上熱，阿膠9g養陰血，取“甘寒合咸寒”增強黏膜修復之效。

2、半夏瀉心湯：降逆和胃，降中焦濕熱。

半夏瀉心湯在瀉心湯類方中降逆和胃力突出，適用于中焦濕熱阻滯、胃氣上逆明顯的證型。其證以惡心嘔吐、噯氣反酸、苔膩為辨識要點。

核心適應證：口腔潰瘍反復發作，苔厚膩（黃膩或白膩）；伴明顯消化道癥狀：胃脘痞滿、腸鳴漉漉、噯氣反酸、大便黏滯；發病常與飲食不節（饑飽失常、嗜酒肥甘）相關

加減心法：苔黃膩甚者：加蒲公英30g、茵陳15g增強清化濕熱；苔白膩伴水滑：加薏苡仁30g、佩蘭10g醒脾化濕；潰瘍周圍水腫：加連翹15g、赤小豆30g利濕解毒

3、 生姜瀉心湯：化飲降逆，分解水熱互結

生姜瀉心湯由半夏瀉心湯減干姜量，加生姜四兩而成，主治“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣”之證。其特色在于重用生姜，與半夏配伍增強化飲降逆之功。

核心適應證：口腔潰瘍伴水飲內停證：口淡多涎、胃脘振水聲、小便不利；潰瘍發作與飲水不當（如過量飲冷）密切相關；頭頸部腫瘤放療后唾液腺損傷致口腔潰瘍伴口干不欲飲者。

應用要點：生姜需用至12-15g（約4-5片），取其辛散宣通之力，引藥達表，促進黏膜修復。若潰瘍紅腫甚，可加升麻15g引藥上行，助黏膜愈合。

三瀉心湯方劑鑒別與口腔潰瘍應用要點

口腔潰瘍的困擾：寒熱交替=濁陰上逆+胃火上逆

口腔潰瘍，這個看似微不足道的小毛病，卻困擾著全球近20%的人口，其中復發性口腔潰瘍（Recurrent Aphthous Ulcer, RAU）更是病程纏綿，反復發作，嚴重影響患者的生活質量。

現代醫學認為其發病與免疫紊亂、維生素缺乏、感染等因素相關，但病因尚未完全闡明，臨床治療多采用糖皮質激素、維生素補充劑、局部止痛藥物等對癥處理，雖能暫時緩解癥狀，卻難以阻斷其復發趨勢。

在中醫理論體系中，口腔潰瘍屬“口瘡”、“口糜”范疇，傳統治療多從“火熱上炎”立論，常以清熱解毒、滋陰降火為法。

然而，從臨床實踐來看，尤其是現代人長期熬夜虛勞，飲食上卻過于寒涼，反倒多表現為寒熱錯雜、虛實并見之證，單純清熱或滋陰往往療效不彰，甚至適得其反。

據相關論文研究，口腔潰瘍的醫案發現，患者雖局部見紅腫熱痛（上熱），卻常伴大便溏薄、腹部冷痛、手足不溫（下寒）等癥，舌象多呈舌紅苔黃膩或白膩，脈象多見弦滑或沉細。這種復雜病機與以下因素密切相關：

一是中焦樞紐失司。脾胃為氣機升降之樞，若因飲食不節（嗜食辛辣生冷）、勞倦過度或藥毒所傷（如免疫抑制劑），致中焦虛損，升降失常，則上焦之火不能下潛，下焦之寒不能上煦，形成“上熱下寒”之勢。

二是濕熱郁蒸化毒。濕與熱結，纏綿膠著，熏蒸上焦，腐蝕黏膜，形成潰瘍反復發作的病理基礎。研究顯示，寒熱錯雜型口腔潰瘍中黃膩苔出現率高達67.3%，印證了濕熱的重要作用，

三是肝郁氣逆助火。長期情志不暢，肝氣郁結，氣郁化火，上灼口舌。醫案中多見患者伴心煩易怒、兩脅脹痛等癥，故臨床常配伍柴胡、青皮等疏肝之品1

表：107例寒熱錯雜型口腔潰瘍患者主要癥狀分布

（以上數據來源于相關論文）

正是在這一背景下，源自《傷寒論》的瀉心湯類方劑以其獨特的“辛開苦降、寒熱并調”之法，為復雜難治性口腔潰瘍開辟了新的治療路徑。

中醫“濁陰上逆”的實體路徑：

1、消化道直接上行：胃熱挾濁氣 → 反流至食管 → 刺激口腔黏膜（尤其舌下、頰黏膜）

2、三焦膜原滲透：中焦濕熱 → 沿三焦膜原上泛 → 浸潤口腔黏膜下組織 → 微循環障礙

3、經脈上承通路：足陽明胃經挾口環唇 → 胃火循經上攻 → 口唇潰瘍

腸胃寒熱交替的解剖-生理路徑

口腔潰瘍形成的四階段病理模型

第一階段：寒熱錯雜，黏膜失養（潰瘍前期）

• 腸寒：腸道血管收縮 → 黏膜血供↓ → 上皮細胞再生減緩

• 胃熱：胃酸反流 → 口腔黏膜蛋白變性 → 屏障功能受損

• 結果：口腔黏膜處于 “缺血+化學腐蝕” 雙重打擊狀態

第二階段：濕毒上泛，肉腐為瘍（潰瘍期）

• 病機：寒熱搏結生濕毒 → 隨胃氣上逆

• 病理：

• 口腔菌群失調（如梭桿菌增殖）

• 黏膜下層TNF-α炎癥因子爆發 → 上皮細胞壞死脫落

第三階段：正虛不斂，遷延難愈（慢性期）

• 腸寒持續：黏膜修復原料（谷氨酰胺）供給不足

• 胃熱未清：潰瘍面蛋白酶活性過高 → 新生上皮被溶解

本文旨在通過三瀉心湯的差異，來解析口腔潰瘍的中醫辯證的思維邏輯，普及中醫知識，而并非是說口腔潰瘍的治療只有這一個路徑。

再三聲明：請勿照搬此方，請勿照搬此方，請無照搬此方。健康無小事，辨證須精準。