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It is better for the doctor to know what sort of patient has the disease than what kind of disease the patient has. 基孔肯雅熱簡介 基孔肯雅熱（Chikungunya fever，又譯奇孔古尼亞/奇昆古尼亞出血熱/切昆貢亞熱）是由基孔肯雅病毒(Chikungunya virus，CHIK-V)引起的一種急性傳染病，屬于自然疫源性人畜共患疾病。“基孔肯雅”這個名字來自于坦桑尼亞南部斯瓦西里名族方言基馬孔德（Kimakonde/kungunyala），意思是“彎腰變成歪扭的”，指的是患者因為嚴重疼痛而不得不彎腰，故本病可意譯為“屈曲病/屈公熱/屈公病”。傳染源主要是受病毒感染的動物宿主和患者，主要傳播途徑是蚊蟲吸血傳播。本病主要表現為嚴重或持續的關節疼痛、發熱及皮疹。本病很少引起致命性感染，但近年來本病在世界范圍內廣泛流行，造成了大量人員感染和巨大的經濟損失。 一、病原學 基孔肯雅病毒屬于被膜病毒科（Togaviridae）的甲病毒屬(Alphavirus genus)塞姆利基森林病毒復合群(Semliki forest virus complex，SFV復合群)。根據血清學試驗，甲病毒屬可分六個亞群，每個亞群含有1個或幾個抗原性相近的病毒種，群間較少血清學交叉，但群內有一定交叉反應。CHIKV抗原性與奧尼翁-尼翁（O’nyong-nyong）病毒、梅爾熱（Mayaro）病毒、塞姆利基（Semliki）病毒、Gatah病毒接近。它們有共同的抗原決定簇。 CHIKV顆粒呈球形或多角形，直徑為60～70nm，有脂質包膜，含3個結構蛋白和4個非結構蛋白。結構蛋白包括衣殼蛋白C、包膜蛋白E1和E2，非結構蛋白包括NSPl，NSP2，NSP3和NSP4。CHIKV基因組為不分階段的單股正鏈RNA，長度11-12kb、沉降系數46S，分子量4.2×10^3KD。病毒基因組編碼順序為5'-NSl—Ns2—NS3—C—E3—E2—E1—3’。對部分E1基因進行系統發生分析，CHIKV可分為三個組：西非組(west African group)、東—中—南非組(east—central—southeru African group)和亞洲組(Asian group)。 CHIKV可在Vero細胞、C6/36細胞、BHK-21細胞、Hela細胞等細胞中增生并產生致細胞病變效應，不可在血液細胞如單核細胞和T細胞、B細胞中增生。 CHIKV在37℃培養基中于僅能存活24h。在宿主體外的生存能力尚不完全清楚。不耐熱，58℃以上可滅活之；對常用消毒劑如70％乙醇、1％次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸、甲醛等敏感；對干燥敏感；對紫外線敏感。CHIKV的酚提取物對敏感動物仍有感染性。 基孔肯雅病毒以蚊蟲等吸血昆蟲為傳播媒介。該病毒在1953年首次分離獲得。在疾病流行地區，該病毒存在于綠猴、紅尾猴、獼猴、狒狒、長臂猿、黑猩猩等靈長類動物以及牛、馬、豬、兔、嚙齒類（乳鼠）、蝙蝠、鳥類等非靈長類動物。 二、流行病學 傳染源為受感染的動物宿主和患者（包括急性期和隱性感染），主要傳播途徑為蚊蟲叮咬吸血傳播，能傳播病原的蚊蟲有埃及伊蚊、白紋伊蚊、三帶喙庫蚊、致乏庫蚊、非洲曼蚊、非洲伊蚊和棕翅曼蚊等。少見的傳播途徑有：呼吸道傳播、母嬰傳播及血液傳播等。實驗室內可通過氣溶膠傳播。所有人群均易感，感染率在性別上沒有差異。 基孔肯雅熱的流行與生態環境、人群易感性、蚊子帶病毒的狀態、蚊子繁殖的條件、蚊子傳播病毒的能力等有關，全球氣候變的變暖、自然環境的變化、動物生存環境的變化、全球化進程的加快加速了基孔肯雅熱由流行區向非流行區的傳播。 1952年，基孔肯雅熱首次爆發于坦桑尼亞。實際上早在1824年，印度及其他地區已經有基孔肯雅熱類似疾病流行的記載。1952～1953年，CHIKV首次從2例患者和蚊子體內分離出來。此后在南非、莫桑比克、津巴布韋、扎伊爾、安哥拉、尼日利亞、塞內加爾、博茨瓦納和納米比亞等國都曾引發過基孔肯雅熱大流行。20世紀60年代傳入亞洲東南亞地區，曾在泰國、緬甸、20世紀50年代以后，基孔肯雅熱的流行重心東移，而且流行范圍有擴大趨勢。20世紀60年代以后，非洲、亞洲和南美洲相繼有本病報道。1987年，我國云南西雙版納傣族自治州首次發現基孔肯雅熱患者，并從其血液中分離出病毒。根據1986-1990年云南省流行病防治所的調查，臨滄和西雙版納地區居民CHIKV抗體陽性率分別為43.8％和10.6％。該病多發生在熱帶非洲及亞洲的印度尼西亞、菲律賓、泰國、越南、緬甸和印度等地。僅1965年在印度馬德拉斯（Madras）的一次流行中，200萬人口中就有30萬人感染。其后曾一度銷聲匿跡，但自2004年該病再次出現且呈大規模流行。2004年7月至2007年該病在印度洋上發生大流行，首先暴發于肯尼亞，于2005年初科摩羅和塞舌爾群島也發現此病，繼而于毛里求斯暴發流行。其中法屬留尼旺島疫情尤為嚴重，到2007年2月，臨床病例超過26萬例(該島有77萬人口)，占全島居民的1/3，其中254人死亡。據統計，肯尼亞、科摩羅和馬約特島患病率分別為75％、63％、26％。2005年12月在印度再度出現本病，并很快引起暴發流行，2006年報道140萬病例。本次流行，在印度洋和印度地區的主要傳播媒介分別是白紋伊蚊和埃及伊蚊。病毒序列分析顯示，此次大規模暴發可能是由CHIKV的非洲株的變異體引起。2013年美國最早的輸入病例出現在加勒比海的小島上。 三、發病機制和病理 本病是由埃及伊蚊、白紋伊蚊等節肢動物媒介在感染基孔肯雅病毒后再叮咬人類而引起。基孔肯雅病毒可在節肢動物體內長期存在，呈較低水平復制，呈持續性感染，不引起細胞死亡，形成病毒慢性攜帶狀態；而在脊椎動物則可引起細胞溶解，在感染初期病毒大量復制，導致急性感染，出現高水平病毒血癥，但病程常較短，屬暫時性感染，當脊椎動物體內針對病毒的特異性免疫逐步增強后，病毒即被清除。本病預后良好，但也可出現嚴重的臨床類型如腦膜腦炎或肝衰竭等，引起死亡。死亡病例類似于登革熱休克綜合征的病理變化。 四、臨床表現 潛伏期1-12天，一般2-4天。臨床表現為突發高熱，嚴重的關節痛和肌痛，可伴有寒戰、頭痛、惡心、嘔吐、皮疹、畏光及致命性出血等。 發熱常持續3-4天后緩解，有些病例具有“雙峰熱/雙相熱（biphasic fever）”或稱鞍型熱（saddle-back fever），在發熱4-6天后出現數天無熱期，其后再次發熱數天。第二相發熱熱度低，可伴相對緩脈，持續3-4d后恢復正常。 關節疼痛為本病的主要特點，可波及多關節或呈游走性疼痛。最常受累的關節為手部小關節、腕關節和踝關節，也可累及膝和肩關節等大關節。腕關節受壓引起劇烈疼痛是本病的重要特征。關節可有腫脹、疼痛、晨僵，導致活動受限并影響睡眠，但關節腔積液少見。關節X線檢查多正常，炎癥相關指標多正常或輕度升高。關節疼痛多于1～3周后緩解，但有部分病例可持續數周至數月。 起病后2-5日， 40％～50％的患者出現有皮膚損害。發病時在軀干、四肢的伸展側、手掌和足底出現紅色斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，疹間皮膚多為正常，有瘙癢感，3-4天后可消退，可伴脫屑，遺留暫時性色素沉著。 有些患者可有結膜充血和輕度畏光等結膜炎表現。也可出現腦膜腦炎(尤其是新生兒)和肝衰竭。腦病癥狀一般在發病后約2周后出現。 本病恢復期長達幾周至數月，甚至3年以上。恢復期患者有4種結局：①關節疼痛及僵硬狀態完全恢復；②遠端關節間歇性僵硬和不適，隨運動而加重，但X線檢查正常；③遺留持續性關節僵硬；④少數患者關節持續性疼痛和僵硬，或伴腫脹。絕大多數患者(90％)關節損害最終可以恢復，但劇烈疼痛和恢復緩慢的特點可嚴重影響患者的正常生活和工作。 在亞洲，CHIKV與出血熱綜合征有密切關系，類似登革出血熱或登革休克綜合征。出血主要為鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀點或瘀斑、胃腸出血等，但一般出血量不大，而且亞洲病例比非洲病例更常見。 本病具有自限性，預后較好，嚴重病例多見于老年患者、嬰幼兒或免疫缺陷者，成人感染者病死率較低。 五、診斷與鑒別診斷 臨床上符合本病的流行病學史，以及發熱、急性關節痛或關節炎和皮疹三聯征，應疑及本病可能。診斷該病的金標準是病毒培養，但方法困難而難以常規開展。快速診斷常采用RT-PCR法，其在第1次病毒血癥階段(發病后7天內)具有較高的診斷價值。也可采用間接免疫熒光或酶聯免疫吸附檢測IgM或IgG抗體，比較急性期和恢復期抗體滴度的變化。IgM型抗體在發病后平均2天(1～12天)即可檢出，IgG型抗體常可持續多年。應注意血清學檢測存在假陽性的可能。 本病應與登革熱進行鑒別。由于兩者的傳播媒介相同、臨床表現類似、疫區大多同在非洲、亞洲和印度洋，而使兩者難以鑒別。但基孔肯雅熱發熱期較短，皮疹、結膜充血和關節痛更為常見。急性期的血液學異常常有白細胞或淋巴細胞計數減少，血小板計數減少等。肝酶常升高，病毒載量常較高。 六、治療 目前尚無特效藥物，主要是對癥治療。急性期宜臥床休息，確保足夠的液體攝入，加強對癥與支持治療（臥床休息，高熱量、易消化食物，多維生素流食）。對乙酰氨基酚和非類固醇消炎藥可緩解癥狀，但應慎用。因阿司匹林對血小板有影響而應避免使用。糖皮質激素、抗生素和抗病毒藥物不能常規使用。有研究表明α-干擾素與利巴韋林有協同作用。病程中應密切觀察有無電解質紊亂、急性腎衰竭和出血等表現，及時給予處理。對出血現象較重的病例，可用止血藥，如口服維生素C、肌注維生素K、止血敏和安絡血等。 七、預防 本病目前尚無疫苗用于預防，最好的預防方法為保護易感人群。如：盡量避免蚊蟲叮咬，進人流行區時穿長衫、長褲和使用驅蚊液。房間的門窗使用紗門、紗窗等防蚊設施；同時注意控制傳播媒介：包括清除水坑、水桶等處易于滋生蚊蟲的積水。積極開展避蚊、驅蚊、滅蚊是控制該病流行的關鍵措施。 八、公共衛生機構的任務 1.政府部門應通過多部門的合作加強預防和控制疾病的力度； 2.必須制定消滅國內/周邊國家蚊子源的相關法律； 3.必須使公眾了解這種疾病，以及他們在預防和控制疾病中所能起到的協作作用。 參考文獻： 盧洪洲，張永信，張志勇主編,臨床感染疾病治療學,上海交通大學出版社,2011.08,第459-461頁 巫善明，張志勇，張占卿主編,新發傳染病與再發傳染病=Emerging Infectious Diseases and Re-emerging Infectious Diseases,上海科技教育出版社,2010.07,第237-244頁 林瑞炮，林冰影編著,人畜（獸）共患性疾病,浙江大學出版社,2007.9,第39-41頁 王德文主編,現代軍事病理學,軍事醫學科學出版社,2002年08月第1版,第959頁 李夢東主編,實用傳染病學 第2版,人民衛生出版社,1994年01月第1版,第247-249頁 柳增善主編,獸醫公共衛生學,中國輕工業出版社,2010.01,第399頁 劉春華主編,新發傳染病預防與治療,山東科學技術出版社,2009.09,第237-247頁 王甲午副主編,《ICD——10》疾病名稱析疑,第11頁 （美）曾意靈等編著；張敏等譯,旅行與熱帶醫學手冊 第4版,北京大學醫學出版社,2011.09,第457頁 |
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