祝諶予診治糖尿病經驗

(1)闡發病機，辨證結合辨病:祝氏認為糖尿病屬于中醫消渴、消癉病證的范疇。其發病除與素體陰虧、稟賦不足的體質有關外，其致病因素是綜合性的，尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神過度緊張三者居多。初起積熱傷陰，燥熱熾盛，雖有上、中、下三消之分，其病位在腎，因腎藏精、主水，為全身陰液之根本。祝氏臨床觀察，絕大多數2型糖尿患者具有神疲乏力，少氣懶言，不耐勞累，易患感冒，舌體胖大或有齒痕，舌質淡暗，脈虛無力的氣虛見證。推究其理，或因陰虛日久，無以化氣;或因脾虛不運，水谷精微直趨膀胱，隨尿液滲漏于外，既傷陰津，又耗元氣，造成氣陰兩傷、脾腎俱虧的病理變化。若治療、調攝失宜，隨病程之延續，則陰損及陽，氣虛血瘀，終致陰陽俱損，五臟受累。

目前多數醫家臨床仍按消渴對本病進行辨治。祝氏強調既要明確中醫的證，又要明確西醫的病，患者雖有三消癥狀，但血糖、尿糖檢查正常者，并不一定是糖尿病，如尿崩癥、甲狀腺功能亢進癥等疾病;亦有已確診為糖尿病而無三消表現者，如老年性糖尿病、隱性糖尿病，往往于健康體查或出現合并癥就診時才被發現，所以糖尿病屬于消渴病范疇但不等同于消渴病，二者不能混淆，必須辨證與辨病相結合。

祝氏診治糖尿病，倡中西醫結合，在運用傳統望、聞、問、切等宏觀辨證方法的同時，常結合血糖、尿糖、酮體、血液流變學測定等微觀檢查指標，綜合分析，有利于進行辨證分型，增強遣方用藥的針對性。在治療過程中對上述各項實驗室指標定期復查，能判斷病情的進退趨勢，一俟主觀癥狀消除，血糖、尿糖檢查仍然偏高，則重用經藥理研究證實有降糖作用的中藥，側重于辨病治療。

(2)自出機杼，首創活血化瘀:祝氏通過研究發現，糖尿病發展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神經病變時或者長期使用胰島素注射治療者常常伴有血瘀表現，諸如肢體疼痛、麻木，皮膚青紫，心前區疼痛，痛處固定不移，面部晦暗，半身不遂，婦女閉經或經量稀少，黑紫血塊，舌質淡暗，舌邊有瘀斑或瘀點，舌下絡脈青紫、怒張等，祝氏最先提出采用活血化瘀法，開創治療糖尿病的新途徑。

現代病理解剖發現，部分糖尿病患者胰腺血管存在著閉塞不通現象。約70%的糖尿病患者死于心、腦血管并發癥，由于動脈粥樣斑塊的形成，血管壁增厚，管腔狹窄，再加上血液流變性異常，血粘度增高，血小板和紅細胞聚集性增強，造成血流緩慢，血液瘀滯，血栓形成和微循環障礙，均說明糖尿病血瘀證是有其病理生理學基礎的。

祝氏認為，糖尿病血瘀證主要是由氣陰兩虛所致。氣為血帥，血為氣母，氣虛推動無力，血行不暢，緩慢澀滯，而成瘀血，即所謂“氣虛濁留”;陰虛火旺，煎熬津液，津虧液少則血液粘稠亦可成瘀，即所謂“陰虛血滯”。瘀血形成后又可阻滯氣機，津液失于敷布，加重糖尿病病情而出現多種并發癥;瘀阻于心脈可致胸痹心痛;瘀阻于腦絡則成中風偏枯，瘀阻于肢體則麻木、刺痛，甚至脫疽;瘀阻于目絡，可致視瞻昏渺，瘀阻于腎絡則尿閉水腫。

(3)對藥組方，重在培補脾腎:祝氏通過長期大量的臨床觀察，系統總結了糖尿病的中醫辨證分型。他提出傳統的三消辨證分型法不適于糖尿病情，主張用陰陽、臟腑、氣血辨證全參，將本病分為5型進行辨證論治:

①氣陰兩虛型:治宜益氣養陰，兼予活血，方用自擬降糖對藥方:生黃芪、大生地黃、蒼術、玄參、葛根、丹參。

②陰虛火旺型:治宜滋陰降火，方用一貫煎加味:北沙參、麥門冬、枸杞子、生地黃、當歸、川楝子、黃芩、黃連。

③燥熱入血型:治宜清熱涼血，兼予益氣養陰，方用溫清飲加味:黃芩、黃連、黃柏、山梔子、川芎、當歸、生地黃、白芍藥、生黃芪、蒼術、玄參。

④陰陽俱虛型:治宜溫陽育陰，益氣生津，方用桂附地黃湯加味:炮附子片、肉桂、生地黃、熟地黃、山茱萸、懷山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、生黃芪、蒼術、玄參。

⑤瘀血阻絡型:治宜活血化瘀，益氣養陰，方用自擬降糖活血方:廣木香、當歸、益母草、赤芍藥、川芎、丹參、葛根、蒼術、玄參、生地黃、生黃芪。

由于陰陽互根，氣血相關，陰可及陽，陽可及陰，氣病延血，血病礙氣。臨床所見糖尿病單純、簡單的類型少，交錯復合的類型多，所以辨證分為5型并不是絕對的，尤其是氣陰兩傷、脈絡瘀阻貫穿于疾病的始終，故祝氏常把降糖對藥方作為基本方加減化裁。

降糖對藥方由生黃芪30g，生地黃30g，蒼術15g，玄參30g，丹參30g，葛根10g共3組對藥構成。方中生黃芪配生地黃降尿糖，是取黃芪的補中益氣、升陽、固腠理與生地黃的滋陰涼血、補腎固精之作用，防止飲食精微漏泄，使尿糖轉為陰性。蒼術配玄參降血糖系施今墨先生之經驗。上述兩組對藥，黃芪益氣，生地黃養陰;黃芪、蒼術補氣健脾;生地黃、玄參滋陰固腎，總以脾腎為重點，從先后天兩臟入手扶正培本，降低血糖、尿糖。葛根配丹參活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖為祝氏研究所得。糖尿病患者多瘀，血液呈濃、粘、聚狀態，流動不暢，葛根伍用丹參生津止渴，通脈活血，使氣血流暢，提高降糖療效。3組對藥相伍，益氣養陰治其本，活血化瘀治其標，標本兼顧，經藥理研究證實均有降低血糖之功效。

祝氏應用本方，每根據病情不同，加減用藥，如尿糖不降加天花粉 20g，烏梅10g;血糖不降加白虎加人參湯;饑餓感明顯加玉竹15g，熟地黃30g;烘熱陣作加黃芩10g,黃連5g;上身燥熱，下肢發涼加黃連5g，桂枝10g;尿酮體陽性加黃芩10g，黃連5g，茯苓15g;皮膚瘙癢加白蒺藜10g，地膚子15g;下身瘙癢加知母10g，遠志10g;失眠加女貞子10g，雞血藤10g;大便溏薄去生地黃，加熟地黃30g，白術 15g;陽痿不舉加仙茅10g，淫羊藿10g，肉蓯蓉15g，甚或加大蜈蚣2條;腰痛加川續斷15g，桑寄生 20g，枸杞子10g;兩膝酸軟無力加千年健15g，金毛狗脊15g。患者若經湯藥治療數月，達到空腹血糖基本正常，24小時尿糖陰性時，則改配水丸長期服用。

祝氏強調，使用活血化瘀法必須辨證，氣血相關，不可分離。氣虛血瘀則益氣活血;氣滯血瘀宜行氣活血;陰虛血瘀則養陰活血。如祝氏治糖尿病并發中風偏癱常用補陽還五湯加味，并發高血壓常用血府逐瘀湯加味，合并肝硬化、肝脾腫大常用膈下逐瘀湯加味等，皆不脫離辨證論治的原則。

(4)標本兼顧,探索合并癥的防治:祝氏認為糖尿病的慢性合并癥屬于本虛標實之證:氣陰兩傷、脾腎陽虛、陰陽兩虛為本;瘀血阻絡、痰濁不化、水濕不運等為標。治療宜標本兼顧，常用降糖對藥方化裁治之:

合并心血管病變，癥見胸悶刺痛，心悸氣短者加冠心Ⅱ1號方(川芎，丹參，赤芍藥，紅花，羌活或生脈散加石菖蒲10g,郁金10g,羌活10g，菊花1g。

合并腦血管病變，癥見半身不遂，舌謇語澀者，證屬氣虛血瘀加補陽還五湯;氣滯血瘀加血府逐瘀湯，再加生蒲黃、白術、豨薟草、雞血藤等通絡之品。

合并糖尿病腎病，多為脾腎不足，陰陽兩虛，挾有瘀血。蛋白尿重者用生黃芪50g，再加懷山藥10g，益母草30g，川續斷15g，白花蛇舌草30g;鏡下血尿者加生荷葉10g，生側柏葉10g，生艾葉10g，生地榆30g;肢腫尿少者加車前草30g，旱蓮草15g，川萆薢15g，石韋15g，防己10g，茯苓 20g。

合并下肢閉塞性脈管炎，癥見患肢脹痛，皮色及趾甲青紫，末梢發涼者加紫蘇木10g，劉寄奴10g，雞血藤30g,地龍 10g，紅花10g，桂枝10g，當歸15g。

合并視網膜病變，視物模糊，視力下降者加川芎 10g，白芷10g，菊花10g，青葙子10g，谷精草10g，草決明30g;眼底出血加茺蔚子10g，大、小薊各15g，或云南白藥每服1/8瓶，每日2次。

合并周圍神經病變，癥見肢體麻木、刺痛或灼痛，四末不溫者，以自擬四藤一仙湯(雞血藤30g，鉤藤15g，海風藤15g,絡石藤15g，威靈仙10g)加豨薟草 20g,桑枝30g,木瓜10g。

合并糖尿病性腹瀉，癥見大便溏瀉，腹脹腸鳴、喜溫喜按者用熟地黃易生地黃，再加紫蘇梗10g,藿香梗10g,白芷10g，生薏苡仁30g,訶子肉10g，肉豆蔻10g，健脾行氣，燥濕止瀉。

(王耀獻 楊濱 彭世橋 藍青強)

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