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文章來源：中華糖尿病雜志, 2025, 17(7): 786-800. 作者：《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識》編寫組 通信作者：楊金奎，北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院內分泌科，北京100730，Email：jkyang@ccmu.edu.cn  摘要 糖尿病腎臟病（DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，是糖尿病患者常見且嚴重的慢性并發(fā)癥之一，也是導致終末期腎病（ESKD）的主要原因。盡早準確地診斷DKD并評估其進展風險，對于糖尿病患者的分類管理與個性化治療具有重要的臨床意義。目前，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）是 DKD 診斷的主要依據。隨著分子生物學技術的發(fā)展，探索具有更高靈敏度和特異度的新型生物標志物對 DKD的早期篩查及預后評估具有重要的臨床應用價值。為了幫助臨床醫(yī)師和其他醫(yī)療專業(yè)人員更好地識別和管理DKD，國內多位糖尿病和腎臟病領域專家組成《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識》編寫組，參考國內外最新的研究成果和指南，結合我國的實際情況，撰寫了《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識（2025版）》。內容涵蓋DKD的定義、危險因素、診斷標準、傳統篩查與評估指標、新型生物標志物、篩查流程、篩查后管理等方面的內容，旨在為臨床提供診療指導，以期提高DKD的早期診斷率，優(yōu)化疾病管理策略，最終改善患者預后。 糖尿病是危害公眾健康的慢性代謝性疾病 ［ 1-2 ］ ，糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病患者常見且嚴重的慢性并發(fā)癥之一，晚期可能出現嚴重的腎功能衰竭危及患者生命。研究結果顯示，慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）在糖尿病患者中的發(fā)病率較高。根據國際糖尿病聯盟2021年的報告，預計到2045年，全球成人糖尿病患者人數將從 5.37 億增加至 7.83 億，20%~ 40% 的糖尿病患者會發(fā)展為 DKD ［ 3 ］ 。自 2011 年以來，我國住院患者中DKD已經超過腎小球腎炎，成為 CKD 的首要病因 ［ 4-5 ］ 。中國腎臟病網絡 2016 年度數據報告顯示，我國住院患者中 CKD 的最常見原因是DKD（26.7%） ［ 6 ］ 。中國研究數據服務平臺數據顯示，2022年我國新發(fā)血液透析患者中，DKD占比已超過了原發(fā)性腎小球腎炎，成為血液透析的第一大病因。DKD 的危害不容忽視，不僅會引起慢性腎功能不全，導致終末期腎病（end stage kidney disease，ESKD），需要進行透析治療或腎移植［ 7 ］ ，還會增加患者心腦血管疾病發(fā)生的風險，嚴重影響患者生活質量，增加死亡率。因此，目前DKD已經成為我國CKD防治的重點。 DKD 早期癥狀隱匿，一旦進展至大量蛋白尿，即尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin?to?creatinine ratio，UACR）≥300 mg/g，發(fā)展至 ESKD 的速度明顯增加，約為其他腎臟病變的 14 倍 ［ 8 ］ 。通過早期篩查，早期發(fā)現并及時干預是延緩 DKD 進展最有效的方式。目前腎穿刺病理檢查是腎病診斷的“金標準”，然而其存在出血、感染等風險，不宜在糖尿病患者中進行廣泛篩查。因此，運用無創(chuàng)手段早期發(fā)現和診斷 DKD 并及時干預，對于改善患者的預后至關重要。 為了幫助臨床醫(yī)師和其他醫(yī)療專業(yè)人員更好地識別和管理 DKD，國內多位糖尿病和腎臟病領域專家組成《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識》編寫組，參考國內外最新的研究成果和指南，結合我國的實際情況，撰寫了《糖尿病腎臟病早期篩查與管理專家共識（2025 版）》，力求具有科學性、實用性和可操作性。內容涵蓋 DKD 的定義、危險因素、診斷標準、傳統篩查與評估指標、新型生物標志物、篩查流程、篩查后管理等方面的內容，旨在通過規(guī)范 DKD 早期篩查流程和管理策略，提供一套系統的、科學的診斷標準和篩查方法，推動DKD早期篩查和管理工作的規(guī)范化發(fā)展。 本共識證據質量及推薦強度參考臨床指南制定中推薦意見分級的評估、制定及評價（grading of recommendations assessment， development and evaluation，GRADE）方法 ［ 9 ］ ，證據質量由高到低分為 A、B、C、D共4個級別（表1）。
DKD概述 要點提示： 1.糖尿病腎臟病（DKD）是指由糖尿病引起的腎臟結構損傷和功能障礙，主要表現為尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算腎小球濾過率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù) 3 個月以上，并排除其他原因的腎臟疾病（A） 2.高血糖和高血壓是DKD可干預的主要危險因素（B） 3. 控制血糖、血壓達標能夠降低患慢性腎臟病的風險或延緩病情發(fā)展（A） 一、DKD定義 DKD 是指由糖尿病引起的腎臟結構損傷和功能障礙，臨床上以持續(xù)的尿白蛋白升高和（或）腎功能逐漸下降為主要特征，包括 UACR≥30 mg/g 和（或）估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù) 3 個月以上，并排除其他原因的腎臟疾病 ［ 10 ］ 。 DKD 可發(fā)生于 1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus， T1DM）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）或其他類型的糖尿病患者中，是糖尿病常見并發(fā)癥之一，也是導致 ESKD 的主要原因 ［ 11 ］ 。值得注意的是，糖尿病患者也可能出現由其他原因引起的腎臟損傷，即糖尿病合并非糖尿病腎臟病。因此，當糖尿病患者出現腎損害時，應特別注意進行病因的區(qū)分，必要時應考慮進行腎活檢，以防止漏診或誤診 ［ 12 ］ 。 二、DKD的危險因素 DKD 的發(fā)病機制復雜，涉及糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、腎小球血流動力學異常、炎癥反應及遺傳因素等多個方面，了解危險因素對早期識別和干預至關重要。 1. 高血糖：是 DKD 最重要的致病因素。長期血糖水平控制不佳會導致腎小球基底膜增厚、系膜擴展及腎小管間質纖維化，最終導致腎功能下降 ［ 13-14 ］ 。 2. 高血壓：是糖尿病患者常見的合并癥，也是 DKD 的獨立危險因素。高血壓進一步使糖尿病患者腎小球內“高壓力”“高濾過”等血流動力紊亂惡化，加速了腎臟損傷的進程。長期的高血壓會導致腎小球硬化、腎小管間質纖維化和腎動脈硬化 ［ 15 ］ 。 3. 高脂血癥：尤其是總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL?C）水平升高是 DKD 的重要危險因素。高脂血癥可通過脂質代謝紊亂導致腎小球系膜細胞增生、基底膜增厚和硬化，影響腎臟的正常功能。 4.遺傳因素：DKD具有顯著的遺傳傾向。如果患者的直系親屬有 DKD 病史，患者發(fā)生 DKD 的風險較高。此外，一些特定的基因變異（如 APOL1基因、ACE基因等）可能與DKD的易感性相關。 5. 其他：糖尿病病程、高齡、肥胖和代謝綜合征、慢性炎癥、吸煙以及不良的生活方式等也與 DKD的發(fā)生和進展密切相關 ［ 15 ］ 。 控制相關危險因素對于預防和延緩 DKD的進展至關重要。高血糖和高血壓是DKD可干預的主要危險因素 ［ 13 ］ ，控制血糖、血壓達標能夠降低患 CKD 的風險或延緩病情進展 ［ 16-19 ］ 。臨床大型隨機對照試驗結果顯示，通過強化血糖控制達到接近正常血糖水平可以延緩T1DM ［ 20-21 ］ 和T2DM ［ 22-24 ］ 患者白蛋白尿的發(fā)生和進展，并降低腎功能的下降速度。控制血壓也能降低腎臟并發(fā)癥的發(fā)生風險，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，血壓每降低 10 mmHg，白蛋白尿的發(fā)生風險下降 17% ［ 25 ］ 。因此，糖尿病患者應通過干預上述危險因素，最大程度地預防和延緩DKD的發(fā)生與進展。 DKD的診斷 要點提示： 1. 糖尿病患者在排除干擾因素的情況下，在 3~ 6 個月內的 3 次檢測中至少 2 次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 作為糖尿病腎臟病（DKD）的主要診斷依據（A） 2.糖尿病患者出現估算腎小球濾過率（eGFR）< 60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù)3個月以上作為DKD的主要診斷依據（A） 3. 根據 eGFR 和 UACR 對 DKD 患者進行疾病分期和預后風險分層（C） 4. 腎活檢病理是 DKD 診斷的金標準，當不能依據病史、臨床特征做出診斷或難以排除其他原因引起的 CKD 時，建議行腎活檢病理檢測明確診斷（B） 一、臨床診斷 目前DKD的臨床診斷是依據病史、體格檢查和實驗室指標做出的診斷，同時排除其他原因引起的CKD。在T2DM確診時及T1DM診斷5年后，至少具備下列一項者可診斷為DKD ［ 26 ］ 。具體包括：（1）排除干擾因素的情況下，在3~6個月內的3次檢測中至少2次UACR≥ 30 mg/g；（2）eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ，且持續(xù) 3 個月以上。國內外指南均建議根據 eGFR 和 UACR 對 DKD 患者進行疾病分期和預后風險分層 ［ 26-31 ］ ，依據 2022 年改善全球腎臟病預后組織指南 ［ 28 ］ ，按照 eGFR 劃分為 G1~G5 期，按照尿白蛋白水平分為A1~A3期（表2）。
二、病理診斷 腎活檢病理是診斷 DKD的金“標準”。當不能依據病史、臨床特征作出診斷或難以排除其他原因引起的 CKD時，建議行腎活檢病理檢測明確診斷。如果存在導致 CKD 的其他全身性疾病，或不存在視網膜病變（尤其是在 T1DM 患者中）或具有糖尿病不常見的 CKD 體征（如腎小球源性血尿、eGFR 短期內快速下降等）時，應考慮糖尿病以外的 CKD原因。 2010年美國腎臟病理學會根據腎臟組織光學顯微鏡、電子顯微鏡及免疫熒光的改變制定了 DKD腎小球病理分級標準，將腎小球損傷分為4級（表 3） ［ 32 ］ 。同時，對腎小管間質和血管病變程度進行了半定量評估，腎小管和間質病變根據腎小管萎縮程度、炎癥細胞浸潤和腎間質纖維化的范圍進行評分；腎血管的損傷根據小血管透明變性和大血管動脈粥樣硬化進行評分（表 4） ［ 32 ］ 。以上分型及評分在T1DM及T2DM同樣適用。
DKD的早期篩查與評估 要點提示： 1. 病程≥5 年的 1 型糖尿病（T1DM）患者和所有 2型糖尿病（T2DM）患者在確診時就建議開始進行糖尿病腎臟病（DKD）的早期篩查（A） 2.估算腎小球濾過率（eGFR）是評估腎小球濾過功能的重要指標，推薦采用 2021 年慢性腎臟病流行病學協作（CKD?EPI）公式，根據血肌酐、年齡和性別估算腎小球濾過率（A） 3. 尿白蛋白是評估腎小球損傷的重要指標，推薦采用隨機尿液樣本測定尿白蛋白，同時檢測尿肌酐對白蛋白進行校正，即尿白蛋白/肌酐比值（UACR）（A） 4. 糖尿病視網膜病變（DR）是 DKD 診斷的重要依據，但DR并非診斷T2DM導致的DKD的必備條件（B） DKD 早期篩查是指對糖尿病患者進行多項臨床指標檢測，依據檢測結果制定個性化的監(jiān)測計劃，并盡早識別 DKD 以進行有效管理。通過在早期階段及時干預，不僅能夠延緩甚至逆轉疾病的發(fā)生與進展，還能顯著降低 ESKD 的發(fā)生率。因此，早期篩查是減少DKD發(fā)生及改善患者預后的核心手段。 一、早期篩查目標人群及時機 T1DM患者通常在診斷5年后可能出現尿白蛋白水平的升高，而T2DM患者的發(fā)病時間通常難以確定，在診斷糖尿病時即可能有尿白蛋白升高 ［ 33-34 ］ 。因此，建議病程≥5 年的 T1DM 患者和所有 T2DM患者在確診時開始進行DKD的篩查 ［ 26 ］ 。 二、目前的篩查評估指標 （一）eGFR 1.臨床價值：eGFR是評估腎功能（尤其是腎小球濾過功能）的重要指標，在CKD及DKD的診斷和監(jiān)測中具有重要作用。推薦成人患者（≥18 歲）使用酶法檢測血肌酐水平，采用 2021 年慢性腎臟病流行病學協作（CKD?EPI）公式，根據血肌酐、年齡和性別估算腎小球濾過率 ［ 35 ］ 。使用該公式當 eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 時，視為 eGFR 下降，即表明腎功能受損。近年來，基于血肌酐及胱抑素 C 的 CKD?EPI 肌酐?胱抑素 C 公式（CKD?EPIscr_cys?c）被推薦用于 CKD 患者的腎功能評估 ［ 36-37 ］ ，并已在中國糖尿病患者中顯示出較高的準確性 ［ 38 ］ 。 2. 局限性：首先，eGFR 計算依賴于血肌酐水平，而肌酐的濃度易受多種因素的影響，如患者的肌肉量、飲食、急性病狀態(tài)、藥物使用等，因此可能導致 eGFR的估算不準確。此外，DKD早期階段通常不會伴隨明顯的血肌酐升高，提示在 DKD 早期 eGFR可能無法及時反映腎臟功能的微小變化。因此，eGFR在早期篩查中可能低估腎臟損傷的程度，特別是在 DKD 初期，可能未能充分反映腎臟的早期損害。 （二）UACR 1.臨床價值：尿白蛋白是評估腎小球損傷的重要指標，被廣泛用于 DKD 的早期篩查。推薦采用隨機尿液樣本測定尿白蛋白，同時檢測尿肌酐對白蛋白進行校正（即 UACR），以便能夠快速反映尿白蛋白的排泄情況，有助于早期識別和診斷 DKD。根據 UACR 的測定結果，通常將其分為 3 個階段： UACR<30 mg/g為正常（A1期），30~299 mg/g為微量白蛋白尿（A2 期），≥300 mg/g 為大量白蛋白尿（A3期）。 2. 局限性：盡管它是常用的檢測方法，但其在靈敏度、特異度以及檢測窗口等方面仍存在不足 ［ 39-41 ］ 。例如，部分DKD患者在病程早期甚至發(fā)展過程中可能并未出現蛋白尿，導致假陰性結果，從而漏診 ［ 42-43 ］ 。同時，尿白蛋白的排泄受多種因素的影響，如運動、感染、發(fā)熱、血糖或血壓過高、月經期、酮癥酸中毒等，這些因素可能導致假陽性結果。此外，UACR 的變異性較大，超過 20% 的變異率使得單次檢測結果的可靠性受到影響，因此，通常需要在 3~6 個月內重復檢測。只有在排除干擾因素后，且3次檢測中至少2次UACR異常，才可以確認尿白蛋白排泄增加。雖然 24 h 尿白蛋白排泄率在 DKD診斷中的效能與UACR相當，但由于其操作復雜，通常在 UACR 變異較大時，尿白蛋白排泄率才作為補充檢測方法。因此，UACR在DKD篩查中的臨床應用具有一定的局限性，需要結合其他因素進行綜合評估，以提高診斷的準確性。 （三）糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR） 1.臨床價值：DR 與 DKD 同為糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，兩者在發(fā)病機制上具有高度相似性，且常伴隨發(fā)生。大量臨床研究結果證實，DR 可作為DKD篩查的重要評估指標。一項基于20個隊列研究的系統評價和Meta分析結果顯示，存在DR是 T2DM 患者發(fā)生 DKD 的獨立危險因素 ［ 44 ］ 。另一項薈萃分析結果也顯示，DR（尤其是增殖期視網膜病變）是預測 T2DM 患者發(fā)生 DKD 的高度特異性指標 ［ 45 ］ 。此外，DR 的嚴重程度與尿微量白蛋白水平和eGFR具有顯著相關性。國內一項針對T2DM患者腎活檢的研究結果顯示，DKD患者中 DR患病率高達 86.4%，且 DR 對 DKD 的診斷具有較高靈敏度（86.4%）和特異度（78.8%）；隨著 DR 嚴重程度的增加，腎小球病變的嚴重程度及 Kimmelstiel?Wilson 結節(jié)（簡稱 K?W 結節(jié)）出現率顯著升高，進一步提示DR是DKD可靠的預測因子 ［ 46 ］ 。以上結果提示， DR 與 DKD 在病理生理過程及臨床進展上具有密切的關聯，可作為 DKD的預警指標。DR的早期診斷技術如眼底照相和光學相干斷層掃描技術可以與其他生物標志物（如尿微量白蛋白和eGFR等）聯合應用，從而提升DKD篩查的準確性和可靠性。 2.局限性：并非所有的DKD患者都伴有DR，部分 T2DM 患者早期可無 DR 表現，提示 DR 可作為 T2DM患者DKD的重要診斷依據，但并非診斷的必備條件。單獨依賴 DR 進行 DKD 篩查可能會導致漏診或誤診。此外，DR 的進展可能受到多種因素的影響，如血糖控制、血壓水平和遺傳因素等，因此，需要綜合考慮多種因素進行 DKD 的篩查和診斷。 DKD早期篩查生物標志物 要點提示： 1.尿液結合珠蛋白水平能夠預測早期腎功能下降，與尿白蛋白/肌酐比值（UACR）聯合檢測可顯著提高腎功能損傷的預測能力（C） 2.尿液胱抑素C、尿液視黃醇結合蛋白等新型標志物的水平能夠反映腎小管和腎小球損傷，預測糖尿病腎臟病（DKD）發(fā)生發(fā)展，是 DKD 早期診斷的潛在生物標志物（C） 近年來，隨著分子生物學和組學技術的發(fā)展，越來越多的潛在生物標志物被發(fā)現可能用于 DKD 的早期篩查。這些標志物涉及腎小球損傷、腎小管損傷、炎癥、氧化應激、纖維化等多種病理生理過程 ［ 47-48 ］ 。，基于發(fā)病機制開發(fā)的新型標志物具有一定的臨床轉化前景。然而，目前對于這些生物標志物的臨床應用仍缺乏統一的認識和規(guī)范。本共識編寫組系統梳理了當前可規(guī)模化檢測的蛋白標志物，基于循證醫(yī)學證據等級、臨床意義、檢測可及性及成本效益分析等多維度評估，遴選出具有一定臨床應用價值的生物標志物，并建議尿液標志物使用尿肌酐進行校正后作為 DKD 早期篩查的檢測指標。由于各項標志物的參考值范圍尚未標準化，各醫(yī)療機構應依據本單位檢測方法確定正常參考值范圍。同時，針對目前尚處于科研階段、未實現臨床常規(guī)檢測的潛在標志物，本共識中也予以簡要概述，旨在為具備相應檢測條件的醫(yī)療機構提供參考。 一、可用于臨床檢測的早期篩查尿液標志物 1. 尿液結合珠蛋白（haptoglobin，Hp）：結合珠蛋白又名觸珠蛋白，是一種主要由肝臟合成的急性時相反應蛋白，其經典的生物學功能是與游離血紅蛋白結合形成結合珠蛋白?血紅蛋白復合物，防止鐵丟失并減少血紅蛋白介導的腎臟氧化損傷 ［ 49 ］ 。近年來，多項研究發(fā)現Hp在DKD的診斷和預后評估中具有重要的臨床意義，尿液Hp在DKD患者中顯著升高，且與腎功能下降密切相關，使其成為DKD早期診斷和預后評估的潛在生物標志物。有研究者通過液相色譜?質譜聯用技術篩選出多個候選標志物，其中尿液Hp在預測早期腎功能下降方面表現最佳；另外，在腎功能正常，即 eGFR≥60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 且 UACR<300 mg/g 的 T2DM 患者中，尿液 Hp/尿肌酐比值最高三分位數患者腎功能下降風險較最低三分位患者增加2.7倍，提示尿液Hp可作為預測患者早期腎功能下降的有效指標 ［ 50 ］ 。在亞洲 T2DM 患者中也發(fā)現，腎功能快速進展組［即 eGFR 年下降≥ 5 ml·min?1·（1.73 m2）?1 ］患者的基線尿液 Hp水平較非進展組增加11倍，且在CKD 3期患者中，尿液Hp 預測能力優(yōu)于傳統的尿白蛋白檢測 ［ 51 ］ 。 尿液 Hp 檢測和傳統標志物結合在 DKD 中還具有協同作用 ［ 52 ］ 。一項尿液蛋白質組學研究結果顯示，基線尿液Hp≥20 ng/min的患者發(fā)生慢性腎功能不全的風險增加3.27倍 ［ 53 ］ 。值得注意的是，尿液 Hp與微量白蛋白尿聯合檢測可進一步提高慢性腎功能不全的預測效能。研究證實，尿液 Hp/尿肌酐比值的預測能力顯著優(yōu)于尿白蛋白測定，同時尿液 Hp與 UACR 聯合檢測可進一步提高腎功能損傷的預測準確性，使其成為傳統尿白蛋白檢測的重要補充 ［ 54 ］ 。基于以上研究證據，尿液 Hp 已被視為 DKD 早期篩查的敏感指標，甚至可作為尿白蛋白的補充，提供額外診斷價值。尿液 Hp 檢測試劑盒已獲批臨床應用 ［ 55 ］ ，為DKD的早期干預提供了新工具。 然而，尿液Hp的特異性仍受限于急性腎損傷、非糖尿病性腎病及全身性炎癥等因素的干擾 ［ 56-58 ］ ，需通過多中心大樣本研究進一步驗證其臨床適用性。未來推廣尿液 Hp 標準化檢測方法，并聯合其他腎小球及腎小管損傷標志物，有望提高 DKD 診斷的準確性，為糖尿病患者的腎臟健康管理提供更精準的評估策略。 2.尿液胱抑素C（Cystatin C，Cys C）：Cys C是一種低分子量的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要通過腎小球濾過，并在近端小管內被重吸收和分解［ 59 ］ 。由于 Cys C 生成速率恒定，不受炎癥、性別、年齡等因素的顯著影響，近年來在 DKD 早期診斷中展現出具有重要價值。尿液 Cys C 水平在 DKD 患者中顯著升高 ［ 60 ］ ，并與腎小管損傷密切相關 ［ 61 ］ ，可作為評估腎小管損傷的重要指標。在 DKD 早期階段，特別是當患者尚處于正常白蛋白尿時期，尿液 Cys C 水平即可出現顯著升高 ［ 61 ］ ，提示與傳統的尿白蛋白檢測相比，尿液Cys C具有更高的靈敏度和特異度，能更早識別患者的腎損傷，是 DKD 早期診斷的敏感標志物 ［ 62 ］ 。此外，尿液 Cys C 水平升高還與 DKD 患者腎功能進展等不良預后相關 ［ 63-64 ］ ，這使其不僅具有診斷價值，還具備一定的預后評估潛力。 3. 尿液視黃醇結合蛋白（retinol?binding protein，RBP）：RBP是一種低分子蛋白，能自由通過腎小球濾過膜，其中絕大部分（99.97%）被近端腎小管上皮細胞重吸收并分解，僅有少量從尿液中排出。因此，尿液中RBP水平直接反映了近端腎小管的重吸收功能。研究表明，尿液RBP的排泄量與腎小管間質病變的嚴重程度呈正相關，且與腎間質纖維化顯著相關，是評估腎小管損傷和預測腎間質纖維化的理想指標 ［ 65 ］ 。在糖尿病患者中，與無糖尿病微血管并發(fā)癥的患高的靈敏度（0.76，95%CI 0.71~0.80）和特異度（0.81，95%CI 0.76~0.85） ［ 69 ］ 。 4.尿液N?乙酰?β?D?氨基葡萄糖苷酶（N?acetyl?β?d?glucosaminidase，NAG）：NAG 主要存在于細胞的溶酶體中，NAG 活性的測定是腎小管損傷的敏感指標。當腎小管受損時，NAG 會從腎小管上皮細胞的溶酶體中釋放出來，使得尿液中 NAG濃度升高。研究表明，在DKD早期，尿液NAG 的水平即可升高，且其升高往往早于 eGFR 的下降和尿白蛋白的升高 ［ 70-71 ］ 。因此，尿液NAG被認為是 DKD早期腎小管損傷的敏感預測因子。 5. 尿液 β2?微球蛋白（β2?microglobulin， β2?MG）：β2?MG 是一種由淋巴細胞產生的低分子量蛋白，主要通過腎臟排泄。生理狀態(tài)下，血液中 β2?MG可經腎小球自由濾過，通常幾乎全部被近曲小管重吸收，然后在體內分解，因此正常人尿液中 β2?MG含量很低。當腎小管重吸收功能受損時，尿 β2?MG 的水平顯著升高 ［ 72 ］ 。在 DKD 早期，即使尿白蛋白尚未明顯升高，尿液 β2?MG 水平已可顯著增加，因此其被認為是 DKD 腎小管損傷的敏感指標 ［ 73 ］ 。 6. 尿液 α?1 微球蛋白（α1?microglobulin， α1?MG）：α1?MG是一種經淋巴組織、肝臟分泌的小分子糖蛋白，可經由腎小球濾過并被腎小管重吸收。在糖尿病組患者中，尿 α1?MG 水平顯著高于非糖尿病組，且比白蛋白更早出現在尿液中 ［ 73-74 ］ 。此外，尿 α1?MG/尿肌酐比值升高可出現在尿白蛋白陰性的 T2DM 患者中，且與 eGFR 呈顯著負相關（r=-0.37，P<0.05）［ 75 ］ 。因此，α1?MG 被認為是腎小管損傷的特異性標志蛋白，對臨床早期診斷 DKD 具有重要意義。 7.尿液轉鐵蛋白（transferrin，TF）：TF是一種鐵結合蛋白，主要存在于血漿中，負責鐵離子的轉運。在生理狀態(tài)下，由于腎小球濾過屏障的電荷選擇性和孔徑選擇性，TF極少出現在尿液中。然而，當腎小球濾過屏障受損時，濾過膜孔徑增大和負電荷減少，導致 TF 濾出增多，且由于其分子量較大，很難被腎小管重吸收，從而使尿液 TF 排泄增加。研究表明，由于TF帶有較少的負電荷，受到的電荷排斥力較白蛋白小，更容易漏出，因此，在 T2DM 患者中，尿液TF的升高往往早于白蛋白尿的出現，成為反映早期腎小球電荷屏障損傷的敏感標志物 ［ 76-78 ］ 。此外，尿液 TF 排泄增加對于預測正常白蛋白尿的 T2DM 患者發(fā)生微量白蛋白尿具有一定的臨床價值 ［ 78-80 ］ 。與UACR相比，尿液TF升高可能是更敏感的DKD早期診斷指標 ［ 81 ］ 。 8.尿液免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）： IgG 是一種 150 kDa的大分子量免疫蛋白。在生理情況下，由于腎小球濾過膜的屏障作用，IgG幾乎不通過濾過膜。然而，當腎小球基底膜受損和通透性增加時，IgG會漏出且無法被腎小管重吸收，使其在尿液中的含量升高。研究表明，尿液 IgG 排泄隨 DKD 的進展而增加 ［ 82 ］ 。一項前瞻性隊列研究顯示，基線尿液 IgG排泄增加可以預測微量白蛋白尿的發(fā)生風險 ［ 78 ］ 。在正常白蛋白尿的糖尿病患者中，尿液 IgG 排泄也可能因腎小球血流動力學異常而升高 ［ 83 ］ 。這些研究發(fā)現提示，尿液 IgG可能是預測 T2DM患者微量白蛋白尿發(fā)生的有效標志物。 DKD 早期篩查新型生物標志物及其臨床應用價值見表5。
二、其他新型標志物 1. 腎損傷分子?1（kidney injury molecule?1， KIM?1）：是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白，在腎臟主要表達于腎臟近曲小管上皮細胞中。生理情況下其表達量較低，當腎臟受損時其表達可明顯增加。血漿和尿液 KIM?1 水平均與 DKD 發(fā)生發(fā)展相關 。ACCORD 研究和 NEPHRON?D 隊列研究結果顯示，基線血漿 KIM?1 水平升高與腎功能進行性下降（eGFRcr?cys 年降幅≥3.3%），進展至 CKD 3 期及發(fā)生 ESRD的風險顯著相關，且這種關聯獨立于腎小球損傷標志物（如尿白蛋白、IgG2）及其他臨床因素，提示其可作為DKD進展的預測指標 ［ 84 ］ 。同時，血漿 KIM?1 與 T2DM 患者早期腎功能下降風險增加獨立相關（OR 值為 1.41，95%CI 1.13~1.75） ［ 85 ］ 。此外，尿液 KIM?1 也具有預測 DKD 進展的價值。在 T2DM 患者中，尿液 KIM?1 水平升高與 eGFR 降低呈負相關，有助于早期評估T2DM患者的腎臟疾病 ［ 76,85-87 ］ 。在 DKD 早期，尿液 KIM?1 可能是與白蛋白尿相關的獨立因素 ［ 88 ］ 。 2.腫瘤壞死因子受體 1 和 2（tumor necrosis factor receptor，TNFR?1/2）：TNFR?1/2是腫瘤壞死因子?α 的循環(huán)受體，通過參與炎癥反應在 DKD 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。研究顯示，血漿 TNFR?1/2與糖尿病患者早期腎功能下降的風險密切相關 ［ 85 , 89 ］ 。對 2 553 例正常白蛋白尿的 T2DM 患者隨訪了 6.1 年（中位隨訪時間）后發(fā)現，基線血漿 TNFR?1 （HR 值為 4.2， 95%CI 1.8~9.6） 和 TNFR?2（HR 值為 2.3，95%CI 1.5~3.6）水平倍增與腎臟結局風險顯著升高獨立相關 ［ 90 ］ 。研究顯示， TNFR?2 最高四分位數的 T1DM 患者隨訪 12 年后， eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 3. 肝型脂肪酸結合蛋白（liver type fatty acid binding protein，L?FABP）：L?FABP 是一種主要在近端小管細胞質中產生的蛋白質，參與長鏈脂肪酸的代謝。當腎小管受損時，尿液中L?FABP水平升高，并在 DKD 的早期階段就可以出現異常。研究顯示，糖尿病患者尿液 L?FABP 水平的升高早于尿蛋白的升高，可提示早期DKD的發(fā)生 ［ 92-93 ］ 。一項前瞻性研究結果顯示，在正常白蛋白尿及微量白蛋白尿的 T2DM 患者中，最高三分位數尿 L?FABP 與 eGFR 下降和不良心血管事件的發(fā)生相關，校正 HR值為 1.93（95%CI 1.13~3.29） ［ 94 ］ 。 4. 組學技術：目前，以高通量組學技術為支撐的生物標志物開發(fā)范式為DKD早期診斷標志物的研究提供了新的思路。一項多中心、前瞻、觀察性研究和嵌入式隨機對照試驗（PRIORITY研究）的結果顯示，在正常白蛋白尿的 T2DM 患者中，尿蛋白組學分類器 CKD 273 的高風險評分與中位時間 2.5 年內進展為微量白蛋白尿的風險增加相關 ［ 95 ］ 。在無蛋白尿的糖尿病患者中，CKD 273能夠有效預測 DKD 的發(fā)生（HR 值為 1.9，95%CI 1.3~2.7） ［ 96 ］ 。基因組學、蛋白質組學、轉錄組學和代謝組學等多組學技術的整合應用，不僅能夠系統揭示 DKD 發(fā)生發(fā)展的分子機制，還能篩選出具有高靈敏度和特異度的新型生物標志物組合。特別值得關注的是，單細胞測序技術和空間轉錄組學等新興技術的應用，使研究者能夠在單細胞分辨率水平上解析 DKD 腎臟微環(huán)境中不同類型細胞的分子特征及其互作網絡，為發(fā)現更精確的早期診斷標志物提供了新的技術路徑。此外，人工智能輔助的多組學數據整合分析有望建立 DKD 早期診斷的預測模型，進一步提高診斷的準確性和臨床實用性。 上述標志物在 DKD的早期診斷中顯示出良好的應用前景，但目前受限于檢測需要依賴特殊設備且費用昂貴，并且需要更多的、更高級別的臨床循證醫(yī)學證據，未來需要繼續(xù)開發(fā)新的可臨床普及的檢測方法。 DKD早期篩查流程 要點提示： 1. 推薦病程≥5 年的 1 型糖尿病（T1DM）患者和所有 2 型糖尿病（T2DM）患者在確診時進行糖尿病腎臟病（DKD）篩查，包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測和估算腎小球濾過率（eGFR）評估，以后每年至少篩查1次（B） 2.推薦在DKD早期篩查的同時進行糖尿病視網膜病變（DR）篩查，并建議此后每年至少進行 1 次 DR 評估，如診斷為 DR，建議每年增加 eGFR和UACR的檢測頻率1~2次（B） 3. 對于 UACR 和 eGFR 尚未達到 DKD 診斷標準的患者，推薦檢測尿液結合珠蛋白及其他腎小管和腎小球損傷生物標志物，以早期診斷 DKD（C） 4. 對于 DKD 早期篩查指標陰性的患者，推薦此后每年至少進行1次DKD相關生物標志物的檢測（B） 5.對于≥1項 DKD 相關生物標志物陽性的患者，建議在 3~6 個月內對異常指標進行重復檢測。在排除干擾因素的條件下，3次檢測中有 2次結果異常，則考慮 DKD可能性大，需動態(tài)監(jiān)測UACR和eGFR（C） 6. 對于≥1 項生物標志物陽性的患者，建議增加 eGFR 和 UACR 的檢測頻率（每年 1~2 次），可聯合腎臟超聲評估腎損傷情況；必要時可行腎臟病理學檢查，以實現 DKD 的早期診斷（C） 病程≥5年的 T1DM 患者、所有 T2DM 患者在確診時開始 DKD 早期篩查，DKD 初次篩查應檢查 UACR、血清肌酐并計算 eGFR，對既往未診斷 DR 的患者建議進行DR篩查。推薦進行尿液結合珠蛋白、尿液胱抑素 C、尿液轉鐵蛋白等腎小管和腎小球損傷生物標志物檢測，并聯合UACR和eGFR，以早期診斷DKD。 對于上述 DKD 早期篩查指標陰性的患者，推薦以后每年至少篩查1次上述指標。 對于eGFR和UACR檢測未達到現有DKD臨床診斷標準，但出現≥1項DKD相關生物標志物陽性的患者，建議對異常指標在3~6個月內重復檢測，在排除干擾因素的條件下，3次檢測中有2次異常者，考慮 DKD可能性大，建議增加eGFR和UACR的檢測頻率，每年1~2次，可聯合腎臟超聲評估腎損傷情況，必要時進行腎臟病理學檢查，以便早期診斷DKD。 對于根據 UACR 和 eGFR 檢測確診為 DKD 的患者，推薦根據 eGFR 和 UACR 水平進行 DKD 分期，評估CKD并發(fā)癥、心血管疾病、ESKD及死亡風險，根據風險分層決定篩查頻率（表2）。 DKD早期篩查評估流程見圖1。
圖1 DKD早期篩查評估流程圖 尿液生物標志物實驗室檢測方法 患者自行收集尿液標本，并記錄收集尿液的時間。避免在感染期（尤其是泌尿系統感染）、發(fā)熱、運動、手術、高蛋白飲食后等可能影響檢測結果的時期收集標本，女性應同時注意避免在月經期留尿。推薦留取清晨空腹且運動前的晨尿，留樣容器必須確保潔凈、無滲漏、不含防腐劑且便于運輸。 標本送至實驗室后建議將尿液樣本離心（3 000 r/min，10 min）后再進行檢測。送檢樣本應盡量在 2 h內完成檢測，如無法在 2 h內完成檢測，建議置于2~8 ℃冰箱保存，但各蛋白具體保存時間需提前進行穩(wěn)定性評估。 指標檢測推薦使用自動化設備在實驗室完成，并按照檢測說明書操作，嚴格進行質量控制，以確保結果的可靠性。對于尿液中檢測蛋白濃度過高超出檢測范圍時，應對樣本進行稀釋后再檢測，必要時對可疑樣本進行重復檢測。建議尿液標志物檢測采用尿肌酐進行校準。 DKD篩查后管理 要點提示： 1. 對于已確診糖尿病腎臟病（DKD）的患者，應立即進行估算腎小球濾過率（eGFR）分期及尿白蛋白分級（C），并根據風險分層決定監(jiān)測頻率（B） 2. 當 eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時，對確診 DKD的患者應及時進行腎心不良預后風險以及死亡風險的綜合評估（A） 3.2型糖尿病（T2DM）伴DKD患者的血糖藥物管理推薦首選具有心腎獲益證據的降糖藥，如鈉?葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽?1 受體激動劑（GLP?1RA），以減少腎臟疾病進展和心血管事件（A） 4.當糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平持續(xù)升高和（或）eGFR持續(xù)下降，或考慮存在其他原因的腎病時，建議轉診至腎內科，必要時進行腎活檢明確診斷（B） 結合國內外指南和共識建議 ［ 26-31 ］ ，推薦從以下方面進行DKD篩查后管理。對于 DKD 早期篩查指標陰性的患者，關鍵在于預防和早期的綜合管理。 密切監(jiān)控危險因素，通過定期尿液、腎功能、眼底等檢查，及早發(fā)現異常，每年至少篩查 1 次。醫(yī)療團隊應重點指導患者進行糖尿病綜合管理，包括醫(yī)學營養(yǎng)治療，調整生活方式（如飲食控制、規(guī)律運動、戒煙等），控制體重，控制血糖、血壓、血脂。 對于 DKD 早期篩查指標中 eGFR 或 UACR 陰性，但出現≥1項生物標志物陽性，且異常指標在3~ 6個月內復查，3次檢測中出現 2次陽性的患者，推薦納入 DKD 患者管理，例如優(yōu)先使用具有心腎保護作用的藥物，并動態(tài)監(jiān)測eGFR、UACR、血液和尿液新型生物標志物。 對于根據現有診斷標準確診為 DKD 的患者，應采取全面綜合的治療策略。以患者的主動自我管理為核心，包括個性化生活方式干預及自我管理教育，內分泌科監(jiān)測及管理（評估疾病嚴重程度及進展風險、評估 CKD并發(fā)癥、評估腎心不良預后及死亡風險、藥物治療），必要時轉診至腎內科。通過全面、個性化的方法，改善患者的腎臟和心血管預后。 一、生活方式干預及自我管理教育 1. 飲食管理：合理控制總熱量，達到或維持理想體重，低鹽、優(yōu)質蛋白飲食。 2. 運動干預：推薦每周進行至少 150 min 與心肺功能匹配的運動。運動類型包括有氧運動、抗阻運動以及柔韌性訓練等。避免在糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖>16.7 mmol/L或<3.9 mmol/L等急性或嚴重疾病的情況下進行運動。 3. 戒煙限酒：糖尿病患者需要戒煙限酒，并保持規(guī)律作息，積極配合治療。 4.體重管理：超重或肥胖 T2DM 患者建議至少減重 5%，所有糖尿病患者應控制并維持在理想體重水平。 5.建議對 DKD 患者實施結構化的自我管理教育項目。 二、內分泌科監(jiān)測及管理 1.疾病嚴重程度及進展風險評估：對于已確診 DKD的患者，應立即進行 eGFR分期及尿白蛋白分級。根據 eGFR 及尿白蛋白水平確定對血肌酐、 UACR、血電解質等的監(jiān)測頻率，以評估疾病進展、指導治療方案調整等。根據腎臟疾病的階段，建議每年監(jiān)測尿白蛋白（如UACR）和eGFR 1~4次。 2. CKD并發(fā)癥評估：eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1 時（CKD G3~5 期），患者更容易出現 CKD 并發(fā)癥，包括血壓升高、容量負荷過重、電解質紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等，并且隨腎病進展而逐漸加重。DKD 患者在每次臨床診療中均應進行血壓和容量負荷評估；DKD G3期患者應至少每 6~ 12個月進行1次生化檢測，而CKD G4期和G5期患者應分別至少每 3~5 個月和每 1~3 個月抽血檢測 1 次；當臨床癥狀變化或治療方案調整時，也應進行并發(fā)癥評估。 3. 腎心不良預后及死亡風險評估：當 eGFR< 60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時，對確診 DKD 的患者應及時進行腎心不良預后風險以及死亡風險的綜合評估。eGFR下降幅度（2年下降30%~40%）和速度［每年下降>5 ml·min?1·（1.73 m2）?1］與 CKD 并發(fā)癥、ESKD進展和死亡風險密切相關 ［ 97-98 ］ 。UACR異常（≥30 mg/g）可早于 eGFR 下降，對于提示腎單位及血管內皮損傷、預測早期 CKD 進展及心血管風險更為敏感。此外，定期進行心電圖檢查和心臟超聲，評估心臟功能和心血管疾病風險。同時應注意其他并發(fā)癥篩查和管理，每年進行 1 次眼底檢查，早期發(fā)現和治療 DR；每年進行 1次神經功能檢查，評估周圍神經病變和自主神經病變的情況；每年進行 1 次生化檢查，包括肝功能、腎功能、電解質、尿酸等。對于有腎功能損傷的患者，應定期監(jiān)測鉀、鈉、鈣、磷等電解質水平以及酸堿平衡狀態(tài)。 4.藥物治療：以控制血糖、血壓、血脂達標及減少尿蛋白為主要目標。T1DM 患者的血糖控制以胰島素為基礎，T2DM伴DKD患者的血糖藥物管理推薦首選具有心腎獲益證據的降糖藥，如鈉?葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑 （sodium?glucose co?transporter 2 inhibitor，SGLT2i）、胰高糖素樣肽?1 受體激動劑（glucagon?like peptide?1 receptor agonist，GLP?1RA），以減少腎臟疾病進展和心血管事件。eGFR≥20 ml·min?1·（1.73 m2）?1的患者，推薦使用具有心腎獲益證據的 SGLT2（i 如達格列凈 ［ 99 ］ 、恩格列凈 ［ 100 ］ ），并在耐受的情況下繼續(xù)治療，直到開始透析或移植。eGFR≥15 ml·min?1·（1.73 m2）?1 的患者，推薦使用有心腎獲益證據的長效GLP?1RA （如司美格魯肽、利拉魯肽等 ［ 101 ］ 。 ）。FLOW研究結果顯示 ，在 UACR 為 100~500 mg/g 且 eGFR 為 25~ 75 ml·min?1·（1.73 m2）?1的患者中，使用司美格魯肽 1.0 mg顯著降低腎臟復合事件風險達24% ［ 102 ］ 。 優(yōu)化血壓控制有助于降低 CKD 的風險或延緩其進展，降低心血管風險 ［ 103 ］ 。建議 DKD 患者控制血壓水平為<130/80 mmHg，建議對于糖尿病、高血壓和白蛋白尿的患者，開始使用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，并將這些藥物的劑量調整至最大耐受劑量。 建議對于T2DM、eGFR≥25 ml·min?·1（1.73 m2）?1、血清鉀濃度正常且已經接受最大耐受劑量腎素與血管緊張素醛固酮抑制劑仍有蛋白尿（UACR≥ 30 mg/g）的患者，使用已證明對腎臟或心血管有益的非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑（如非奈利酮 ［ 104 ］ ）。 建議所有 DKD 患者使用他汀類藥物，推薦將 LDL?C 和非高密度脂蛋白膽固醇（high?density lipoprotein?cholesterol，HDL?C）作為血脂控制目標。推薦將中等強度他汀類藥物作為基礎降脂治療，若 LDL?C不達標，需聯用膽固醇吸收抑制劑或前蛋白轉化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制劑。如果 LDL?C 達標后仍有 TG 增高或非 HDL?C 不達標，考慮聯用 ω?3脂肪酸或貝特類藥物，聯合用藥時應依據腎功能調整劑量 ［ 105 ］ 。 三、腎內科轉診 如果糖尿病患者持續(xù) UACR 水平升高和（或） eGFR下降，或eGFR<30 ml·min?1·（1.73 m2）?1，需要討論 ESKD的腎臟替代療法，或出現活動性尿沉渣（含有紅細胞或白細胞或細胞管型）、尿白蛋白或總蛋白尿迅速增加、存在腎病綜合征、eGFR迅速下降或無視網膜病變等提示腎臟疾病的其他原因時，應考慮轉診至腎病專科，必要時行腎活檢。 對于 DKD 的診療需要內分泌代謝科與腎內科、心血管科、神經內科、營養(yǎng)科、病理科等多個科室協作，并開展系統的 DKD 患者自我管理及健康教育。對于病情復雜的患者，如出現難以控制的腎臟并發(fā)癥（頑固性高血壓、嚴重電解質紊亂或代謝性酸中毒等）、考慮為非糖尿病腎臟病，或已進入 CKD G4 期時，多學科協作診療模式不僅有助于有效控制病情，還能顯著減少醫(yī)療費用，延緩患者進入透析階段的時間。 總結與展望 DKD 的發(fā)病機制極其復雜，臨床積極治療干預的同時，仍然不可避免地有進展至 ESKD 的風險。目前UACR和eGFR仍是臨床應用最廣泛的篩查指標，但這些傳統手段存在不少局限性，需要結合新型生物標志物以提高早期診斷率。多標志物聯合檢測可能是未來 DKD 早期篩查的發(fā)展方向。未來研究應著重于采用高通量組學技術篩選生物標志物，并驗證新型生物標志物的臨床價值，探索最佳標志物組合，并建立標準化的檢測方法和參考值范圍，以推動DKD早期篩查的臨床應用。 執(zhí)筆者： 楊芳遠 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 王 源 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 李小亞 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 專家組組長： 楊金奎 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）： 陳 麗 山東大學齊魯醫(yī)院 陳莉明 天津醫(yī)科大學朱憲彝紀念醫(yī)院 陳香美 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 董哲毅 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 竇家慶 安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 高家林 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 紀立農 北京大學人民醫(yī)院 季學磊 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 林 波 浙江省人民醫(yī)院 劉 煜 南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 冉興無 四川大學華西醫(yī)院 邢昌贏 江蘇省人民醫(yī)院 薛耀明 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 楊金奎 北京市糖尿病研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 葉山東 安徽省立醫(yī)院 易 斌 中南大學湘雅三醫(yī)院 于 淼 中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)院 曾天舒 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院 張朝云 復旦大學附屬華山醫(yī)院 張 琳 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 朱曉蓉 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 利益沖突 所有作者聲明無利益沖突 參考文獻略 作者投稿及專家審稿請登錄中華糖尿病雜志官方網站：zhtnbzz.yiigle.com |
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